粒细胞集落刺激因子宫腔灌注在反复着床失败患者中的临床应用观察

刘晓艳，游慧娴

(惠州市中心人民医院生殖中心，惠州 516001)

辅助生殖技术(ART)是解决不孕不育的重要手段，目前该技术已取得突破性进展，但对于反复着床失败的患者来说，获得成功的妊娠仍较为困难。反复着床失败(Repeated implantation failure，RIF)的定义是指40岁以下妇女在至少3个新鲜周期或冷冻周期中移植至少4 枚优质胚胎后仍未获得临床妊娠的建立[1]。获得成功的妊娠主要基于胚胎质量和子宫内膜容受性，在胚胎质量良好的情况下，子宫内膜的容受性就成为能否成功妊娠的关键。目前子宫内膜容受性的评价指标较多，子宫内膜厚度作为其中一项指标因其具有简单、无创的特点，而被广泛应用于子宫内膜容受性的评价[2]。研究表明，子宫内膜厚度<7 mm[3～4]、8 mm[5]、或者≤7 mm[6]时临床妊娠率下降，因此子宫内膜厚度是非常关键的指标。

研究表明，粒细胞集落刺激因子(Granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)在生殖方面发挥着重要作用，通过影响基因的表达调节子宫内膜血管重塑、局部免疫及细胞粘附系统，使其发生一系列改变，从而影响子宫内膜厚度、腔上皮、腺上皮、间质的发育状态及子宫内膜的血流灌注情况，最终形成能够接受胚胎着床的一种综合状态[7]。本研究的目的在于探讨宫腔灌注G-CSF对于改善子宫内膜容受性的效果，为提高RIF患者的FET助孕结局提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年5月在我院生殖中心行FET治疗RIF患者的临床资料。

纳入标准：(1)符合RIF诊断标准：移植周期≥3次或者移植4个以上优胚未成功者；(2)女方年龄≤38岁；(3)不孕原因：输卵管及盆腔因素，男方少、弱、畸形精子症；(4)至少有1枚可利用囊胚。排除标准：(1)各种原因取消周期；(2)无囊胚移植、G-SCF应用禁忌症；(3)子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜异位症患者；(4)ANA、抗心磷脂抗体等风湿相关指标异常，高凝状态患者。

共纳入符合标准的234个周期。按子宫内膜厚度不同分为两组：薄型子宫内膜组(薄型组，A组)：6 mm≤既往子宫内膜厚度<8 mm，共115周期；正常子宫内膜厚度组(正常组，B组)：既往子内膜厚度≥8 mm，共119周期。两组患者又根据黄体酮注射日宫腔灌注G-CSF注射液(特尔津，150 μg/支，厦门特宝生物工程)用量差异各分为3个亚组，其中A1组(n=38)和B1组(n=40)：黄体酮注射日宫腔灌注G-CSF注射液 300 μg；A2组(n=39)和B2组(n=39)：黄体酮注射日宫腔灌注G-CSF注射液150 μg；A3组(n=38)和B3组(n=40)：对照组，未灌注G-CSF注射液。比较各组间的一般基础资料及临床妊娠结局。

二、研究方法

1.G-CSF注射液灌注：患者排空膀胱，取截石位，用窥阴器暴露宫颈，常规消毒铺巾，使用人工授精管及2 ml 注射器组合而成的灌注器，抽吸重组人 G-CSF 注射液1 ml。灌注器进入宫颈口，经宫颈顺着子宫曲度进入宫腔，当触及宫底部时稍退后将G-CSF缓慢推入宫腔，待注射器内药物注射完毕，取出人工授精管。患者臀高仰卧位休息 15 min 后即可下床活动。

2.子宫内膜准备：所有患者均采用激素替代周期：月经第2天口服补佳乐(戊酸雌二醇片，拜耳，德国)4 mg/d，第6～10天加至6 mg/d，定期复查B超监测内膜生长情况；10 d后子宫内膜厚度仍<8 mm时，调整补佳乐用量9 mg/d，定期检测内膜；20 d后，6 mm≤子宫内膜厚度<8 mm且E2≥367 pmol/L，与患者家属沟通告知薄型子宫内膜移植的风险，取得同意后进行黄体酮注射(浙江仙琚制药)。子宫内膜厚度≥8 mm及E2>367 pmol/L时直接进行黄体酮注射。

3.胚胎评估：结合参考文献及本中心的实际情况，将优质胚胎培养至囊胚，囊胚评分依据Gardner标准[8]。优质囊胚定义为≥3BB；可利用囊胚定义为囊胚腔分期≥3，内细胞团或者胚胎滋养层细胞的评级>C，即≥3BC或者≥3CB。

4.妊娠结局及观察指标：选择D5囊胚行FET。14 d 后抽血查HCG水平(当HCG≥25 U/L，确定为HCG阳性)；移植4周后B超下见宫内孕囊者确定为临床妊娠，孕周<12周发生胚胎停育诊断为早期流产。着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

本研究共纳入234个周期。各组患者间平均年龄、不孕年限、BMI及基础生殖激素水平比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 各组间一般资料比较(-±s)

二、薄型组患者妊娠结局比较

薄型组宫腔灌注G-CSF注射液后各亚组移植日子宫内膜厚度A1组>A3组>A2组，且A1组显著厚于其他两组(P<0.05);各亚组间着床率和临床妊娠率A1组>A2>A3组，早期流产率A1组0.05)(表2)。

表2 薄型组各亚组子宫内膜厚度及妊娠结局比较[(-±s)，%]

三、正常子宫内膜组患者妊娠结局比较

正常组宫腔灌注G-CSF注射液后各亚组间胚胎移植日子宫内膜厚度、着床率、临床妊娠率、早期流产率比较均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 正常组各亚组子宫内膜厚度及妊娠结局比较[(-±s)，%]

讨 论

随着ART技术的发展，妊娠成功率有了大幅度的提高，但对于RIF患者来说，仍是需要继续讨论的问题。在临床工作中，子宫内膜厚度是判断可否行FET的重要指标。Gleicher等[9]对薄型子宫内膜患者在胚胎移植日宫腔灌注 300 μg G-CSF，结果显示，用药后患者子宫内膜明显增厚并且全部妊娠。 随后 Gleicher等[10]再次对21例年龄高达 40岁的不孕患者进行前瞻性观察，纳入的所有不孕患者HCG 日子宫内膜<7 mm，进行宫腔灌注后，所有患者子宫内膜均增厚。Li等[11]对子宫内膜<7 mm的FET患者在排卵日或黄体酮注射日宫腔灌注G-CSF 100 μg，结果显示种植率及临床妊娠率均呈升高趋势。有Meta分析表明，对于薄型子宫内膜的患者来说，宫腔内灌注G-CSF可以改善妊娠结局[12-13]。一篇系统分析表明，在RIF的薄型子宫患者中，大部分研究都显示使用G-CSF可以提高子宫内膜厚度[14]。高明霞等[15]研究发现，G-CSF 组的临床妊娠率显著高于对照组。在本研究中，薄型子宫内膜使用 G-CSF后厚度显著增加，300 μg组与150 μg组和对照组比较有统计学差异，同时着床率、临床妊娠率虽无统计学差异但有升高趋势。

关于G-CSF 能否提高子宫内膜厚度正常的不孕患者的妊娠结局，Barad等[16]的随机对照研究结果显示，灌注组和对照组的内膜变化、胚胎种植率及临床妊娠率均无统计学差异，该研究认为对于子宫内膜增殖正常的患者来说，G-CSF 宫腔灌注并没有带来益处。还有一项研究也显示，在子宫内膜厚度正常的RIF患者中，G-CSF宫内灌注并不能改善患者的子宫内膜厚度[17]。Maryam等[18]将正常子宫内膜厚度的标准IVF不孕患者随机分为2 组，治疗组行取卵日宫腔灌注 300 μg G-CSF，对照组未行宫腔灌注，结果显示两组间临床妊娠率及流产率均无统计学差异。所以对于子宫内膜正常IVF患者，宫腔灌注 G-CSF 并不能改善临床结局。本研究显示在子宫内膜厚度正常组中，不同G-CSF剂量组间移植日子宫内膜厚度无显著变化，着床率、临床妊娠率亦均无统计学差异。提示我们对于RIF患者而言，子宫内膜厚度正常时G-CSF对其厚度的增加无显著作用；但子宫内膜厚度作为评价子宫内膜容受性的一个指标，应用G-CSF后可能改善子宫内膜容受性，使着床率、临床妊娠率有升高趋势。

从本研究的结果来看，在RIF的薄型子宫内膜患者中，采用宫腔灌注G-CSF治疗，能够显著增加子宫内膜厚度，着床率、临床妊娠率均有升高趋势，早期流产率有下降趋势，部分改善FET妊娠结局。但本研究样本量较小，尚不能得出有统计学差异的结果，后续将继续扩大样本量，探究G-CSF是否真的能有效改善RIF患者的妊娠结局。