绝育术后行IVF-ET发生宫内外同时妊娠18例病例分析

李岚，丁晓燕，王芳，叶虹

(重庆市妇幼保健院遗传与生殖研究所，重庆 400013)

受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，包括宫颈妊娠、卵巢妊娠、输卵管妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见，约占90%～95%。异位妊娠囊可种植于宫颈、输卵管、剖宫产切口等部位。宫内外同时妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)为宫内外均可见妊娠囊，是宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性疾病。自然状态下HP的发生率低，约为1/30 000；随着辅助生殖技术(ART)，尤其是IVF-ET技术的成熟与发展，HP的发生率上升至1%～3%。本院既往研究发现IVF-ET后HP的发生率为1.9%[1]。HP早期诊断多依靠超声检查，HP的治疗目的是去除异位妊娠病灶并同时维持宫内妊娠。由于宫内妊娠的存在，往往导致对异位妊娠灶的忽略，尤其是既往已行双侧输卵管结扎/切除术患者。本研究将分析18例已行双侧输卵管结扎/切除术后行IVF-ET发生HP患者的一般情况来探讨HP的治疗方案及预后情况。

一、对象和方法

1.研究对象：回顾性分析2016年1月至2020年10月于我院行IVF-ET助孕的44 092个周期患者的临床资料，其中临床妊娠25 117例，HP 217例，HP发生率为0.86%，低于既往报道[1]。18例HP患者既往因各种因素均已行双侧输卵管结扎/切除术。

2.治疗过程：本中心所有患者胚胎移植前均行常规经阴道B超检查，并由固定高年资医生在腹部B超引导下将移植内管置于距宫底约1 cm位置，轻柔匀速注入移植液。移植胚胎14 d后常规检测血HCG、尿HCG，如果血HCG>100 U/L，则14 d后行常规阴道超声检查，期间如有腹痛、阴道不规则出血等症状可增加B超及血HCG的检查。如B超提示以下情况则转入住院部进一步治疗：(1)宫内外均见妊娠囊；(2)宫内见妊娠囊，宫外见不均质包块，伴或不伴临床症状；(3)宫内见妊娠囊，伴全身失血休克，且无其他脏器出血的明显证据。

3.治疗方法：收入院后根据患者异位妊娠部位及血流动力学状态选择期待观察治疗、药物治疗或者手术治疗(腹腔镜或经腹根治性手术或异位灶清除术)，若患者出血量较大，血流动力学不是很稳定，则可行急诊剖腹探查术；若血流动力学稳定，则行腹腔镜探查术。手术方式主要取决于进入腹腔后情况及术者习惯，器械及术式并无统一标准，根据术中盆腔粘连情况进行调整，如输卵管妊娠可行患侧输卵管切除术，或输卵管线性切开取胚。

二、结果

1.患者的一般资料：18例HP患者平均年龄(30.72±5.42)岁，平均不孕年限(6.72±4.20)年，体重指数(BMI)(21.73±2.80) kg/m2，移植日内膜厚度(9.17±1.92)mm，移植14 d血HCG(626.85±371.00)U/L。18例患者均无上环史，其中4例患者既往有子宫手术史(剖宫产手术1例，子宫肌瘤剥除术3例)；原发不孕8例，继发不孕10例；既往有流产史6例，有异位妊娠史13例；8例既往已行双侧输卵管切除术，5例已行双侧输卵管结扎术，5例患者已行一侧输卵管切除并对侧输卵管结扎术；18例患者均移植2枚卵裂期胚胎；新鲜周期移植助孕6例，其中1例系拮抗剂方案助孕，余均采用黄体期长方案助孕取卵；冻融周期12例，均采用人工周期(HRT)准备内膜，术后并予黄体支持。

2.治疗方案及妊娠结局：18例HP患者均采用腹腔镜下异位妊娠灶清除术。异位灶系输卵管间质部13例，其中4例宫内妊娠流产并清宫，早产2例，足月产7例；异位妊娠灶系宫角部4例，其中持续妊娠1例，足月产2例，早产1例；异位妊娠灶系卵巢1例，足月产。18例HP患者中分娩患者均行剖宫产，分娩婴儿外观均未发现畸形，活产率72.22%(表1)。

表1 18例HP患者的一般情况及妊娠结局

三、讨论

HP的流行病学尚不十分明确，但是目前大量文献报道，既往有盆腔炎性疾病病史、盆腔/输卵管手术史、输卵管积液及辅助生殖助孕都是诱发HP的高危因素[2-6]。也有学者提出，既往有异位妊娠史、流产次数多及取卵术后过度刺激也是诱发HP的高危因素[7]。由于IVF-ET是诱发HP的高危因素，有学者提出减少移植胚胎数可以降低异位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)发生率[2]，从而降低HP的发生率。然而，如果无法完全排除自然排卵，纵然患者行单胚胎移植，也难以忽略HP存在的可能性[8-9]。

HP患者临床表现缺乏特异性，与大多数普通EP患者一样可能伴或不伴有阴道不规则出血、腹痛，甚至可能无任何临床表现，而且由于宫内妊娠的存在，增大的妊娠子宫及取卵术后增大的卵巢对周围组织有一定的遮挡作用，因此早期诊断HP存在一定难度，甚至有患者孕中期才被明确诊断为HP[7，10-12]。HP的早期诊断主要依靠阴道超声，当B超提示宫内探及孕囊同时发现以下情况之一时即可诊断为HP：(1)附件区见不均质包块；(2)附件区见强回声环状空孕囊；(3)宫外探及卵黄囊伴或不伴心管搏动。有学者报道阴道超声诊断HP的敏感度和特异度分别为92.4%和100%[13]，我院胚胎移植术后28 d内HP超声检出率为85.5%[1]。

HP治疗方案与EP大致相同，均系去除异位妊娠灶，但HP同时还要尽最大可能地维持宫内妊娠。HP治疗方式的选择主要是根据患者的血流动力学状态及异位妊娠部位。治疗方式大致分为期待治疗、手术治疗或减胎治疗。部分严格筛选的患者可在严密监测下进行期待治疗，并可获得活产[14-15]。减胎治疗即在异位妊娠病灶局部注射药物或抽吸胚芽杀灭胚胎，主要用于生命体征平稳、孕周早、异位灶未破裂的患者。减胎治疗有创伤小的优势，可以在超声指导下局部注射高渗糖、氯化钾、甲氨蝶呤、无水乙醇治疗HP，但是术后需严密随访，警惕异位灶破裂等风险[10，14，16-17]。近期有文献报道采用激光消融术治疗宫颈HP并获得活产[18]。纵然HP治疗方案多样化，但是目前大多数仍采用手术治疗，尤其是腹腔镜手术治疗，研究者认为手术不仅可以清除异位妊娠灶，而且能够明确诊断异位妊娠部位，且对胎儿后续发育更为有利。大量学者认为手术治疗并不会增加早期流产率、也不会降低活产率[7，19-20]；相关性分析发现异位妊娠部位及手术方式并不影响活产率，影响活产率的重要因素系手术时机，并提出越早发现异位灶并治疗，患者越能获得活产[1]。虽然既往有学者提出异位灶在输卵管间质部位比输卵管其他部位的活产率低、早产率高，但是差异无统计学意义[1，7]。常规认为双侧输卵管切除/结扎术可以降低EP的发生风险，面对这类病人时，当B超提示宫内孕囊时往往会降低我们对异位妊娠的警惕；但近年来的文献报道及本研究均提示双侧输卵管结扎/切除术后仍有发生间质部妊娠、宫角部妊娠，甚至卵巢妊娠等风险，且异位妊娠孕囊一旦破裂可能在短时间内大量出血导致患者休克，甚至危及生命。本研究中1例患者既往因输卵管妊娠已行右侧输卵管切除并左侧输卵管结扎术，本次助孕结局系左卵巢HP。卵巢妊娠本已十分罕见，卵巢HP更是鲜有报道，既往文献均系个例报道，其具体的发生机制尚不明确，其可能的解释是：(1)医源性将胚胎移植到子宫外，如盆腔等；(2)胚胎通过输卵管间质部的显微通道游走到盆腔，类似于盆腔子宫内膜异位症；(3)取卵后患者有性交史，卵巢上剩余卵泡发生自发排卵，并与精子受精[21-26]。本研究中该例卵巢HP患者系FET助孕(HRT准备内膜，加用黄体酮转换内膜前常规行B超及激素检测排除排卵)，因此不存在自发排卵受精的情况。其次，行胚胎移植时，由固定的高年资医生在B超引导下将胚胎移植到宫腔内距离宫底1 cm处，因此亦不可能存在胚胎移植入盆腔的可能性，由此猜测胚胎可能通过一些潜在腔隙或管道游走到盆腔。虽然HP的流产率高于单纯宫内妊娠、活产率低于单纯宫内妊娠，但是如果治疗及时，HP预后良好，活产率可达80%～92.7%[1，15，27-28]。

综上所述，纵然患者既往已行双侧输卵管结扎/切除术也仍然有发生HP的风险。由于HP的早期诊断主要靠阴道超声，因此在超声检查时不能掉以轻心，甚至不能忽视上腹部超声检查。目前大量文献表明HP患者早期发现并及时治疗后患者的预后良好。