个性化发育支持联合家庭干预对极低出生体重儿体格发育、脑功能发育的影响

马金红 张迪 李梦娇 高媛媛 刘静 李晶

极低出生体重儿=是指出生体重在1 000～1 499 g的新生儿，由于体重过低以及组织器官结构和功能发育未成熟，易出现各种危重症，需要在新生儿重症监护病房(NICU)中接受救治[1,2]。虽然NICU的救治能够在一定程度上提高极低出生体重儿的存活率，但NICU不适宜的环境及干预措施会对其心理发育、生理发育、智力发育产生影响，降低患儿的生存质量，同时也给社会和家庭带来沉重的负担[3]。新生儿发育支持护理是指为减少NICU新生儿应激、促进疾病康复及生长发育而实施的干预策略[4]。同时临床研究发现，家庭护理模式的实施可有效促进极低出生体重儿的生长发育，提高其父母的照顾能力，帮助患儿顺利完成从医院到家庭的过渡[5]。本研究就根据患儿实际情况给予个性化发育支持与家庭护理联合应用在此类新生儿中的效果进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月至2020年8月秦皇岛市第一医院新生儿科的极低出生体重儿144例按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组72例。2组早产儿在性别比、胎龄、分娩方式、入院时疾病严重程度、 出生时体重、身长、头围差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患儿基本资料的比较 n=72

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《诸福棠实用儿科学(第8版)》中关于极低出生体重儿的诊断标准；②在出生12 h内就诊并于NICU中住院治疗者；③生命体征平稳超过24 h者；④家属的沟通交流能力以及读写能力正常；⑤家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并先天性疾病、遗传代谢疾病者；②存在消化道畸形者；③正在参加或者参加过相关实验研究项目的家庭。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予常规发育支持护理及出院宣教指导，内容包括：

1.3.1.1 减少环境刺激：病室及暖箱中的温湿度适宜，且在使用暖箱前先预热；严格控制室内光线，利用遮光罩模拟白昼变化；室内噪音控制在<40 dB，控制日常人为噪音。

1.3.1.2 给予充足的营养支持：根据患儿的病情及吞咽吸吮能力制定营养方案，选择合适的营养支持途径和方法，绘制生长发育曲线，对患儿营养状况、生长发育情况进行掌握，进而对营养方案进行适当的调整。

1.3.1.3 做好体位管理：在完成护理操作后，及时调整患儿的体位，以提升舒适度；采用绒棉布做成鸟巢状，将患儿置于其中并对布卷松紧度进行调整。

1.3.1.4 进行音乐抚触护理：室内播放轻音乐，每日由责任护士按照从上到下、从前向后的顺序对患儿全身进行温柔的抚触，15 min/次，2次/d。在抚触期间，被动锻炼患儿的头颈及四肢肌肉。

1.3.1.5 出院宣教指导：患儿出院前，由责任护士向家属给予口头及书面健康指导，包括居家环境、体温监测、母乳喂养知识、新生儿皮肤护理知识等，告知家属定期带新生儿复查。当患儿矫正胎龄达40周前主管医生电话随访告知家属健康体检时间。

1.3.2 观察组：在对照组基础上实施个性化发育支持护理联合家庭护理模式，具体措施如下：

1.3.2.1 个性化发育支持护理：①科室组建发育支持护理团队，明确成员分工：发育支持护理小组包括6名新生儿专科医护人员，其中副主任医师2名，副主任护师1名，临床主管护师3名。小组成员均具有8年以上的新生儿专科工作经验，丰富的专业知识、良好的组织沟通能力。并且所有人员均经过6个课时的培训，考核合格后入组。②实施个性化发育支持方案：自患儿入院后第2天，发育支持护理小组成员晨间查房时共同对患儿进行整体评估，确定患儿目前的保温环境、营养支持、体位管理及抚触的时间、频次，制定个性化的发育支持方案。护理小组成员每日根据该方案实施护理。③方案的落实与监督：在实施过程中，小组成员密切观察患儿病情变化，每日监测体重变化，结合患儿实际情况调整发育支持方案，确保患儿医疗护理安全。由小组成员中的副主任护师负责监督方案的实施。

1.3.2.2 家庭护理培训与指导：①住院期间提供健康指导与护理技能培训：住院期间责任组长于每日15∶00～16∶00探视或电话沟通时告知家属患儿目前的情况，包括每次的奶量，大小便情况及每日给予的护理，缓解家属的焦虑情绪。发育支持护理小组成员于每日14∶00在微信群发送新生儿相关护理知识的视频或课件，次日家属探视时可提出存有疑惑的问题，由发育支持护理小组成员负责解释或演示，在此过程中因家属不能现场参加时，微信视频观看或提问。②出院前考核与指导：出院前1周责任组长对家长新生儿护理操作中的问题进行考核与指导，出院当天由责任护士向家属发放《新生儿出院随访记录卡》及相关教辅资料，告知其出院后做好日常护理的同时积极对患儿进行视听觉、感知、运动等方面的训练，并在完成记录卡中相应护理内容后及时进行填写。③出院后随访：在极低出生体重儿出院后，由发育支持护理小组成员定期进行电话随访，以了解并督促家属对患儿进行护理及训练，并记录于科室自行制定的随访记录单中，同时告知家属在家庭护理中遇到疑问及时通过微信或电话向医护人员进行咨询。

1.4 观察指标

1.4.1 体格发育指标:分别在入院时、纠正胎龄40周时由专科医生使用同一测量工具(乐佳婴儿秤，产品型号：HW-30)，取3次测量的平均值。

1.4.2 神经行为测定(NBNA)评分[6]:于极低出生体重儿纠正胎龄40周时由发育支持护理小组中的专科医生进行神经系统检查评估,内容包括行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射及一般反射5部分20个项目,采用3级评分法分别计0～2分,总分0～40分,得分≥ 35分为正常。统计2组患儿NBNA评分正常人数。

1.4.3 振幅整合脑电图(aEEG)评分:极低出生体重儿入院4～6 h内及纠正胎龄40周时由发育支持护理小组中的专科护士进行脑电图的采集与收集，小组专科医生根据Burdjalov评分系统[7]评估2组患儿脑功能发育情况，评分系统包括背景连续性(0～2分)、睡眠觉醒周期(0～5分)、下边缘振幅值(0～2分)、波谱带宽度(0～4分)4个方面。将每项评分相加的总和(最小0分，最高13分)可以评价出脑发育的成熟度，分值越高，提示脑功能发育越好。

1.4.4 家属满意度:出院时采用自行设计的“家属护理满意度调查表”进行调查，于患儿纠正胎龄40周时，由患儿居家护理的主要照顾者填写。>90分为很满意，80～90分为基本满意，<80分为不满意。共发放144份问卷，均有效回收，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 2组患儿体格发育情况比较 2组患儿入院时体格发育指标数据差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患儿纠正胎龄40周时体格发育指标数据均高于对照组，但身长及体重差异有统计学意义(P<0.05)，头围差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿体格发育情况比较

2.2 2组NBNA评分比较 2组患儿入院时NBNA评分正常人数差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患儿纠正胎龄40周时NBNA评分正常人数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组NBNA评分比较 n=72,例(%)

2.3 2组aEEG评分比较 2组患儿入院时aEEG评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患儿纠正胎龄40周时aEEG评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组aEEG评分比较 n=72,分,

2.4 2组患儿家属满意度比较 观察组患儿家属满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患儿家属满意度比较 n=72,例(%)

3 讨论

3.1 个性化发育支持联合家庭护理有助于极低出生体重儿的体格发育 有研究显示，新生儿的体重是其健康结局的一项有效预测因子[8]，每日监测极低出生体重儿的体重增长情况，有助于评估生长发育情况及治疗效果。研究发现，早期干预可提高早产儿的体格发育,提高出生后的生活质量[9]。常规环境中的光照、噪音会导致极低出生体重儿产生生理上的应激反应，引起生命体征异常，对生长发育产生不利影响，而极低出生体重儿在类似于子宫的环境中生存，可加快生长发育速度[10]。住院期间医护人员结合患儿的实际情况制定个体化的发育支持护理方案，为患儿模仿母体子宫环境，调整光线以及控制噪音，提升睡眠质量，减少外部刺激对患儿生长发育的影响[11]。通过营养护理能够补充患儿机体所需营养，避免对脑发育、体格发育造成抑制，促使患儿体重增加、头围和身高增长[12]。体位管理及抚触护理提高患儿的舒适度，促进患儿神经系统发育。本研究通过个性化的发育支持联合家庭护理对极低出生体重儿进行护理，促进护理效果的提升。结果显示观察组患儿纠正胎龄40周时体格发育指标数据均高于对照组，身长及体重差异有统计学意义(P<0.05)，但头围差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究干预的疗程较短有关。

3.2 个性化发育支持联合家庭护理可促进极低出生体重儿的脑功能发育 极低出生体重儿在身体器官还未完全发育成熟前便离开母体，尤其是脑组织未发育成熟，容易出现脑损伤，进而会导致言语表达障碍、运动能力缺失等情况的发生[13,14]。因此，在临床工作中医护人员通过早期监测、及时发现和早期干预可以有效降低早产儿神经系统后遗症的发生及严重程度[15]。研究发现，开展发育支持护理模式，例如营造类似母体子宫内的舒适环境，降低病室的声光刺激，保持患儿舒适体位等，有利于患儿智能运动发育与神经行为的产生[16]。还有研究表明，家庭护理模式能够使患儿家属积极参与到极低出生体重儿的护理中，通过住院期间责任护士为家属提供的健康指导与护理技能培训，使家属掌握相关护理知识和育儿培训知识，出院后患儿家属能够在家庭中对患儿进行一系列的训练，从而促进患儿智能发育和生长发育[17]。本研究将发育支持与家庭护理联合应用于极低出生体重儿的护理中，医护人员共同对患儿进行整体评估，制定个性化的发育支持方案，在实施过程中结合患儿实际情况调整方案，并定期通过aEEG及NBNA评估患儿脑功能发育情况，结果发现2组患儿入院时NBNA评分正常人数及aEEG评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患儿纠正胎龄40周时NBNA评分正常人数高于对照组，aEEG评分亦高于对照组(P<0.05)。

3.3 个性化发育支持联合家庭护理可以提高极低出生体重儿家属满意度 研究表明，早期干预管理模式对高危新生儿进行干预,能够有效改善患儿体格及智能发育,提高患儿家属的满意度和随访依从性,对于促进患儿智力发育具有重要意义[18]。在本研究中，住院期间医护人员结合患儿的实际情况制定个体化的发育支持护理方案，同时根据患儿实际情况与家属沟通，并调整后续的护理指导与宣教，使家属在不间断的了解患儿的治疗护理情况的同时掌握更多的护理知识和技能，确保家属在患儿出院后成为有能力的照顾者。患儿出院后医护人员通过随访有针对性的对患儿家属进行家庭护理指导与督促，结果显示观察组早产儿家属的满意度人数明显高于对照组(P<0.05)。

综上所述，个性化发育支持联合家庭护理有助于极低出生体重儿的体格发育，还可促进其脑功能发育，提高家属满意度，在极低出生体重儿护理中适合推广应用。