儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗进展

叶惠如 郝丽娟

摘要 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一种常见的儿童呼吸系统疾病，未经治疗的OSA可能导致频繁上呼吸道感染、夜惊、遗尿、生长发育迟缓，甚至出现腺样体面容。目前国内外对儿童OSA研究越来越深入，兹从流行病学、临床表现、诊断和治疗几个方面对儿童OSA诊疗进展进行综述。

关键词 儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停；诊疗进展；高海拔

Progress in Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Children

YE Huiru1，2，HAO Lijuan1，2

（1 Graduate School of Qinghai University，Xining 810000，China； 2 Otolaryngology Department of Qinghai Red Cross Hospital，Xining 810000，China）

Abstract Obstructive sleep apnea（OSA） is a common respiratory disease in children.Untreated OSA may lead to frequent upper respiratory tract infection，night terrors，enuresis，growth retardation，and even adenoid visage.At present，more and more research on OSA in children at home and abroad has been carried out.This article reviews the progress of diagnosis and treatment of OSA in children from the aspects of epidemiology，clinical manifestations，diagnosis and treatment.

Keywords Children； Obstructive sleep apnea； Diagnosis and treatment progress； High altitude

中图分类号：R762  文献标识码：A  doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.11.077

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停^［1］（Obstructive Sleep Apnea，OSA）指儿童在夜间睡眠过程中由于上气道部分或全部阻塞，导致睡眠中出现频繁觉醒、睡眠片段化，从而引起患儿通气不畅及睡眠结构紊乱，并引起一系列病理生理的变化，通常与外周血氧饱和度降低和（或）高碳酸血症有关。OSA是儿童睡眠呼吸障碍（Sleep Disordered Breathing，SDB）中较为常见的呼吸障碍性疾病之一^［2］。

UCROS等^［3］发现，高海拔地区（海拔＞2 500 m）健康儿童的脉搏血氧饱和度（Pulse Oximetry，SpO2）与海拔高度成反比，在睡眠期间，这种缺氧情况更加显著，且在海拔3 200 m的西藏青少年人群中，藏族女性的SpO2高于男性，但在同等海拔地区出生的汉族人群中，男性SpO2高于女性。这也提示我们，不同海拔高度、不同民族之间，儿童OSA的病因、诊断和治疗可能有所不同，高海拔地区的医护人员应更加关注儿童OSA的患病问题。

1 儿童OSA流行病学

目前不同地区对儿童OSA患病率报道各不相同。美国儿童OSA的患病率在2%～3%之间^［4］，德国儿童OSA患病率从学龄前的1.1%上升到学龄期的4%^［5］，年龄主要集中在2～8岁，是扁桃体和腺样体与潜在气道大小比值最大的年龄^［6］。欧洲儿童OSA的患病率在1%～4%之间^［7］，香港儿童OSA的患病率为3.8%～5.8%，其中男孩高于女孩^［8］，国内华西地区的OSA患病率明显高于华南地区（47.4%对比30.4%），华西地区儿童OSA患病率最高，华南地区患病率最低^［9］。

与欧洲儿童睡眠障碍患病率（25%）相比^［10］，国内儿童睡眠障碍患病率较高，在15.3%～76.3%之间，有研究发现在青海地区（海拔3 000 m以上）^［11］随着海拔的增高，睡眠障碍的患病率也随之增高（由40.65%增高到65.83%），＜10岁儿童OSA患病率达到19.83%，这可能与受试者自身睡眠问题存在差异有关，也可能与评估儿童睡眠问题的评估工具、研究区域的经济和文化差异、海拔差异、儿童喂养方式等有关。

2 儿童OSA睡眠结构特点

与成年人相比，儿童的睡眠结构、呼吸参数、生理病理及临床表现等有所不同，部分上气道阻塞在儿童中很常见，并且由于肺储备减少，足以导致严重的后遗症^［12］。随着年龄的增长，儿童的睡眠结构逐渐发生变化^［13］，总睡眠时间、快速眼动睡眠（Rapid Eye Movement，REM）期及非快速眼动睡眠（Non-Rapid Eye Movement，NREM）3期逐渐减少，N2期逐渐增加，进入青春期后，N3期进一步减少，入睡阶段逐渐推迟，OSA患儿睡眠结构紊乱可表现为：睡眠的片段化，N1期增加，N2期、N3期与REM期睡眠减少，导致睡眠循环结构打乱，儿童的睡眠效率明显下降，唤醒指数增高，三酰甘油（TC）及胆固醇（TG）水平明显增高，且与儿童OSA严重分级成正比，导致儿童体质量增加，甚至发生心血管疾病前兆^［14］，此外，突触重塑主要发生在REM期，对中枢神经系统的成熟起到决定性作用^［15］，因此OSA患儿出现认知功能受损、智力影响等可能与此相关。与成人相比，儿童以腹式呼吸^［16］为主，随着肋间肌的发育，逐渐转为胸式呼吸，OSA患儿呼吸事件主要发生在REM期，此期咽扩张肌活动减少，肋间肌张力较浅，仅膈肌活动持续，较成人更易出现呼吸暂停、夜间睡眠憋喘等表现。

3 儿童OSA临床表现

学龄前儿童OSA主要由腺样体和（或）扁桃体肥大引起，婴儿时期腺样体开始增长，在6～10岁时达高峰，之后逐渐萎缩；腭扁桃体自婴儿期持续增长，4～5岁后保持稳定，直至11岁左右略减小^［17］。由口呼吸发展的特征包括长脸、较低的额面部高度和上颌间隙缩小^［18］。对于未经治疗的婴幼儿OSA可导致患儿生长迟缓^［19］，学龄前患儿更易出现白天嗜睡、夜惊、梦魇、入睡困难、磨牙等表现，可能与神经系统发育尚未完善、精神过度紧张、学习压力大、白天过于兴奋等多方面原因有关^［20］。此期患儿主要表现为睡眠不安、白天症状易激惹、性格改变^［23］，对监护人白天工作产生影响^［34］。

学龄期及青春期OSA患儿多表现为肥胖^［21］，主要表现为短颈、面部垂直尺寸减小，这与5岁之前关键的窗口期相关，即夜间睡眠可能对随后的学龄期、青春期肥胖状态产生较大的影响。肥胖合并OSA患儿日间症状以注意力缺陷、嗜睡、晨起疲劳为主，其中嗜睡、注意力缺陷症状更突出，夜间症状以打鼾、张口呼吸、出汗为主，且更易出现睡眠片段化^［20］，睡眠碎片化和继发于OSA的脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）释放增加可能导致遗尿症^［22］，也可能与肥胖儿童不健康饮食有关，超过功能性膀胱的容量，导致夜间遗尿，增加心理痛苦，造成遗尿、痛苦和肥胖的恶性循环。许志飞团队发现OSA患儿中枢神经系统受损后，可导致儿童性格的改变，出现易怒、注意力缺陷、多动、情绪不稳定、孤僻、智力下降等^［23］，进而影响儿童的社交、学业成绩，其中与成年人最大的不同就是此期患儿可出现多动、遗尿症。儿童早期睡眠问题不仅对儿童的发育有害，而且可能与青春期心理健康问题的因果关系，特别是焦虑、抑郁等有关，这一发现为青少年心理健康问题的早期预防和干预提供支持^［24］。

OSA同时也可损伤其他系统及产生严重并发症。代谢综合征与OSA之间存在双向的前馈关联，一项前瞻性研究表明^［25］，儿童中期（9岁）的代谢暴露（包括肥胖、瘦素、C反应蛋白和整体代谢风险）在4年后的青少年早期就诊时预测了睡眠障碍性呼吸疾病（平均年龄13.2岁），其中瘦素^［26］与体质量指数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、空腹胰岛素（FINS）、TC等呈极强正相关，可能会使OSA患儿发展为早期代谢综合征。长期的睡眠剥夺也可影响体内激素的代谢，引起甲状腺细胞凋亡和滤泡增生，一项小鼠试验中^［27］发现，在睡眠剥夺后小鼠的甲状腺质量、细胞形态、各项生化指标等方面均出现异常变化。此外，儿童OSA与心血管风险增加有关^［28］，如自主神经调节受损、右心室和左心室肥厚、体循环和肺动脉压升高等，患儿血压和血压变异性较高^［29］，尤其是夜间收缩压变异性，这种血压的变异性与左心室质量指数评分相关。

4 儿童OSA诊断

由于儿童处于生长发育的重要阶段，其诊断标准与成人不同。《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）》中认为^［2］，儿童OSA诊断标准必须满足以下条件：1）至少存在下述1项：夜间睡眠打鼾、夜间睡眠呼吸困难、日间症状（嗜睡、多动等）。2）多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）中的诊断标准为（存在1项及以上）：a.每小时睡眠中发生一次或多次阻塞性事件（阻塞性或混合性呼吸暂停或阻塞性低通气）即OAHI≥1次/h；b.阻塞性通气不足：pa（CO2）＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），占睡眠时间25%以上，并伴有打鼾，胸腹矛盾呼吸；c.鼻导管压力波形变平。欧洲呼吸学会^［30］最新版睡眠指南和美国较为一致，而相比于2007年我国儿童OSA指南以AHI＞5次/h或阻塞性呼吸暂停指数（OAI）＞1次/h，最低动脉血氧饱和度（SaO2）＜92%作为儿童OSA的诊断标准，最新的2020年中国儿童OSA诊疗指南^［1］重点推荐阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）>1/h作为儿童OSA的诊断界值，以PSG指标对OSA严重程度分级，轻度：1次/h

4.1 多导睡眠监测 美国儿童学会推荐PSG作为诊断OSA的金标准^［4］。从20世纪30年代至今，科学家们从脑电活动的发现到对睡眠的重视，直到1937年开启了人类第1次夜间脑电睡眠监测，最终发展为集合脑电图、肌电图、血氧饱和度、呼吸气流信号等为一体的全新PSG系统，可以较为全面地监测患者睡眠期間的变化。美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）^［31］将OSA评估诊断的监测仪划分为4个等级，Ⅰ级指PSG，要求必须涉及睡眠结构、心血管、血氧、体位、呼吸努力、呼吸气流6个种类，且至少记录7个指标，并且专业技师人工监测；Ⅱ级睡眠监测同样涉及7个指标，但相较于I级设备，心率监测可替代心电图，可无睡眠体位，另可无人值守状态下床旁监测^［32］，Ⅱ级睡眠监测可作为诊断成年人及年龄较大儿童OSA的工具，也可用于由于条件限制不能完成标准PSG的6岁以上儿童及青少年；Ⅲ～Ⅳ级均为便携式监测（Portable Monitoring，PM）。此外，美国睡眠医学会（AASM）、欧洲呼吸学会及国内均推荐高危人群（<2岁、肥胖、唐氏综合征、颅面异常、神经肌肉疾病、镰状细胞病等）使用标准PSG进行诊断，Ⅲ～Ⅳ级可以作为早期OSA筛查工具。

4.2 问卷调查 1999年FRANCO等^［33］首次提出问卷模式，制定了包括睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天功能和对监护人的影响程度5个维度的儿童OSA-18量表，适用于18岁以下的儿童，通过对同室监护人的询问，了解患儿的睡眠情况、对患儿及监护人的生活影响，OSA-18量表也同样适用于中国儿童，评分越高，提示OSA对患儿及监护人生命质量的影响越严重，此量表可以帮助筛查儿童OSA，也适用于评估患儿术后生命质量的改善程度^［34］。单纯量表筛查可能存在信息偏倚，可以加用夜间氧饱和度的测定作为初筛基层儿童OSA的方法^［35］。除此之外，儿童睡眠问卷、OSA评分、OSA-6等也可辅助筛查患儿睡眠情况。

4.3 其他 儿童OSA的诊断还应结合患者相关病史、家族史、症状体征，详细进行耳鼻咽喉的体格检查、BMI等，结合上气道的影像学表现来观察患儿有无解剖方面的因素，如颅面部的下颌后缩、舌后位、腺样体肥大、扁桃体肥大、气道其他区域的淋巴组织肥大增生等，可多方面综合评估患儿的睡眠状况及严重程度，对确立治疗方案有极大的帮助。除传统的鼻咽部的检查方法外^［36］，近年来药物诱导内窥镜（Drug-Induced Sleep Endoscopy，DISE）^［37-38］也逐渐应用于儿童OSA，用以评估上气道，其优点在于能够获得气道的三维视图，并在同一手术环境中提供手术干预，可用于腺样体和（或）扁桃体术后出现持续性梗阻症状的患儿，虽然可使用PSG评估患儿病情，但DISE更易确定梗阻的具体部位，对于高风险OSA患儿^［39］，术前进行DISE是有益的，术后也可用作指导治疗。

近年来，越来越多的研究倾向于早期筛查，认为所有儿童应接受打鼾筛查，详细检查应侧重于腺样体扁桃体疾病、BMI以及心脏和颅面畸形，强调了多学科早期识别、综合诊疗，以及关注OSA患儿治疗后的症状持续状态和缓解情况。目前国内外的研究大多涉及平原地区OSA患儿的数据，海拔不同对儿童睡眠及血氧饱和度造成影响的相关报道较少，国内外的指南中也尚未提及海拔对儿童OSA的影响。

5 儿童OSA治疗

根据OSA的病理生理及病因，可采取针对个体化治疗，但总的目的还是在于保持上呼吸道的通畅，稳定呼吸模式，并确保肺部的充分通气。

5.1 无创正压通气治疗（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV） NPPV最早应用于成人OSA，随着技术的发展，近年来逐渐应用于儿童OSA^［40］，其治疗有效率与安全性较为可观，国外报道治疗的年龄范围从生后1周～19岁4个月，国内有报道^［41］出生40 d的婴儿使用NPPV后，PSG数据均有显著改善。儿童OSA治疗指南^［1］也提出，对于存在手术禁忌证、扁桃体和（或）腺样体术后OSA持续存在及选择非手术治疗的OSA患儿可推荐使用NPPV，也可作为重度OSA患儿围术期补充治疗方案及特殊OSA患儿在等待颅面手术过程中采取的暂时干预措施。有研究^［42］显示经NPPV后，患儿的血氧饱和度有明显的回升并趋于稳定，呼吸暂停症状、白日症状、OSA-18评分及PSG相关数据也有所改善。对于接受NPPV或其他无创通气治疗的OSA患儿，必须在PSG下完成压力滴定，并需要定期重新评估参数设置的适宜性。关于NPPV依从性^［43］的管理，充分的依从性定义为1个月的70%的夜晚使用至少4 h，在初始使用时可能会产生面罩不适、口干咽干、面部皮肤刺激等不良反应，甚至出现鼻塞、鼻漏、鼻出血、与面罩相关的面部皮肤红斑和面中后缩等并发症，因此医生治疗后随访和指导家长良好的监督是尤为重要的。高海拔地区^［44］成人NPPV中呼吸机治疗压力普遍较低，同时其治疗压力随海拔高度的增加需适当减低，因此在针对高海拔地区儿童无创通气治疗时需考虑海拔的因素，进行相应的调整。

5.2 药物治疗 上呼吸道疾病如急性上呼吸道感染（急性扁桃体炎或急性腺样体炎、鼻-鼻窦炎）、变应性鼻炎均有可能是儿童OSA的诱因或病因，国内外^［1，30］关于儿童OSA的治疗指南中提到，对于轻度、中度OSA患儿，可通过抗炎药物治疗^［45］，包括鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物等，可有效改善OSA患儿的间歇性缺氧和睡眠片段化等表现，也可改善其注意力损害、生命质量评分，有研究认为^［46-47］，规律使用药物治疗不仅具有抗炎、抗水肿作用，而且能控制邻近腺样体的鼻黏膜变应性炎症，去除持续刺激腺样体病理性增生的诱因，缩小腺样体、扁桃体体积，缓解上气道的阻塞现象，降低轻度至中度OSA的严重程度，联合使用糠酸莫米松鼻喷雾剂及孟鲁司特使7～14岁患儿在腺样体大小改变、鼻塞、张口呼吸等方面疗效明显，可避免手术，但对肥胖患儿的反应较差。

5.3 手术治疗 腺样体、扁桃体肥大是儿童期OSA最常见的致病因素，腺样体和（或）扁桃体切除术（A&T）是最常见的治疗方法，国内指南^［1］提出A&T可作为咽部腺样体和（或）扁桃体肥大并伴有中、重度OSA患儿的首选治疗方法，此外，A&T^［48］对于轻度OSA患儿也有很好的疗效。目前国内外较常采用的术式是低温等离子辅助双侧扁桃体和（或）腺样体的切除术，较传统术式具有更好的疗效和更低的疼痛感，术后对患儿的免疫功能也没有产生较大的影响^［49-50］，可有效改善左心室舒张功能^［51］，降低心血管风险，在超BMI和肥胖的青少年中^［52］，A&T也可有效改善BMI評分，对于术后的远期疗效，有研究显示在术后2年内显著改善了患儿的生命质量^［53］。一项关于A&T治愈率的Meta分析^［54］表示，以术后AHI＜5次/h为治愈标准，术前AHI＞10～20次/h患儿手术治愈率为89.7%，而术前AHI＞20次/h手术治愈率为72.7%。另一项多中心研究称^［55］，近600例接受A&T治疗OSA的儿童，AHI从18.2次/h降至4.1次/h，但仅27.2%的儿童观察到OSA完全消退，对于术后持续性OSA、呼吸并发症患儿仍需要气道正压或高流量鼻导管的呼吸支持。美国《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和管理》^［56］指出，A&T术后仍需要密切监测儿童的睡眠质量、呼吸道并发症等，术后6～8周需重新评估患儿的睡眠情况，以便及时发现术后持续性OSA，及早行多学科综合管理，考虑其他疗法或其他辅助疗法，如持续气道正压通气（CPAP）、减轻BMI、针对特定梗阻部位的手术等^［57］。

舌下神经刺激器（Hypoglossal Nerve Stimulators，HNS）作为上气道刺激形式，较常应用于无法耐受正压治疗的成人OSA患者^［58］，可为成年患者带来可观的远期疗效，目前，国外有几例^{［40，59］}关于难治性OSA患儿植入舌下神经刺激装置的病例，此方法作为难治性OSA、CPAP依从性差的患儿或OSA合并21-三体综合征患儿新的手术治疗方式正在流行，但其在儿童中的禁忌证不太明确，治疗方式推行时间短，对儿童长期生长发育及远期疗效尚不明确。

5.4 口腔矫正器（Oral Appliance，OA） 口腔矫正器^［60］分为上颌扩弓治疗或下颌前导矫治，作用原理为将上颌或下颌复位，以增加上气道的空间并减少上气道的塌陷，可明显改善白日嗜睡，其最佳治疗年龄尚未明确，指南推荐上颌扩弓治疗适用于腭中缝骨性愈合前的患儿，虽然这种治疗方法有关于青春期前的成功案例，但临床结果存在很大差异，在青春期晚期和成年人中，这种治疗可产生无法预测的结果，因为在这些患者的生长过程中，实际年龄不能作为确定中腭縫线发育阶段的指标^［61］，上颌扩弓治疗后随访3年以上，观察到治疗前后AHI的改善率为73%［从（8.46±7.82）次/h至（3.2±2.62）次/h］^［62］。下颌前导矫治适用于青春期前采取治疗，长期治疗（6个月及以上）优于短期治疗。此治疗方法存在一定的不良反应，由于是被动地施加力导致上气道的打开，会导致疼痛、流涎、咬合障碍等，因此按时随访及评估是很有必要的^［63］。

6 小结与展望

目前，国内外对于儿童OSA治疗方案多元化，因此儿童OSA还需要更深入的研究，特别是高海拔地区OSA患儿的诊疗，应全面了解并积极采取治疗措施，必要时可采取分步治疗，此外对于OSA患儿治疗后远期疗效评价研究较少，尤其是高海拔地区，缺乏儿童OSA相关的完善资料，尚需要我们进一步研究和探索。学龄前期及学龄期儿童正处于身体、智力的快速发育阶段，此时由OSA引起缺氧可能进一步引起生长发育迟缓、认知障碍或智力发育迟缓，这不仅对儿童本身是一种伤害，对于一个家庭来说也是一种伤害，临床做到一级预防，并加大对于儿童睡眠障碍疾病的宣教、研究和诊疗等工作任重而道远。

利益冲突声明：无。

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基金項目：高海拔地区居民昼夜血氧饱和度差异的相关性研究（2019-HZ-811）作者简介：叶惠如（1995.07—），女，硕士研究生在读，住院医师，研究方向：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停治疗，E-mail：yehuiru1970@163.com通信作者：郝丽娟（1964.12—），女，本科，主任医师，研究方向：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗，E-mail：haoli599@sina.com