以分离性眼肌麻痹为表现、首次DWI呈阴性的中脑梗死1例报告

张 亮, 孙宏侠, 王明宇, 刘 松, 李宗树

分离性眼肌麻痹通常指动眼神经核群中个别亚核团选择性受损。因核群呈长柱状且分散,较小损害多呈部分损伤,所以病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累,其他眼肌不受影响。常见病因有脑干血管病、炎症和肿瘤。虽然偶有病例报道,但神经科医生对此认识仍有不足。现将我科诊治的1例以分离性眼肌麻痹为表现的中脑梗死的诊疗思路并结合国内外相关文献进行回顾性分析,以提高大家对此病的认识,减少误诊情况,报道如下。

1 临床资料

患者,男,68岁。因“头晕伴视物双影1 d”于2021年11月9日至我院科眼科就诊。患者缘于1 d前活动时突发头晕,表现为视物旋转感,伴左侧上眼睑下垂、视物双影及走路不稳,无言语不清及肢体活动不灵,当时未就诊。次日自觉头晕较前有所缓解,但其余症状未改善。眼科门诊经相关检查后诊断为“左侧动眼神经麻痹”“双眼老年性白内障”“双眼屈光不正”,但不能完全解释患者临床症状。于我院神经内科门诊行头部磁共振检查示:脑桥、右侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠区及左侧半卵圆中心可见多发点、片状长T1长T2信号,双侧脑室旁白质区于T2-Flair见片状高信号,边缘欠清;MRA可见左侧颈内动脉远端局部管腔小突起;左侧大脑后动脉P1段、P2段管腔变窄;中脑层面未见急性病灶(见图1)。门诊以“多发陈旧性梗死”“左侧动眼神经瘫”收入院。

图1 门诊头部MRI:DWI和T2Flair中脑层面均未见急性缺血灶。

既往高血压病史10余年,最高达200/100 mmHg,平素口服“硝苯地平”(具体用法不详),收缩压控制在160 mmHg。否认糖尿病及心脏病病史。吸烟50余年,每日约40支;饮酒50余年,每日约200 ml。

入院时查体:血压153/101 mmHg,左侧上眼睑下垂,左眼球上、下运动略受限,内收明显受限,无眼震。左侧对光反射存在但较对侧略弱,视野正常。左侧Babinski征(+)。余神经系统查体正常。NIHSS评分:1分。

入院后相关辅助检查:(1)血生化提示血脂异常、低蛋白血症、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症及维生素B12缺乏。(2)头部CTA(见图2)提示左侧颈内动脉远端局部局限性隆起,考虑微小动脉瘤可能。(3)新斯的明实验,阴性。(4)入院7 d后复查头部MRI(见图3)提示中脑小片状异常信号,T1WI呈等信号,T2WI呈稍高信号,DWI呈高信号,ADC值降低。

图2 头部CTA:左侧颈内动脉远端可见局限性隆起,考虑微小动脉瘤的可能。

图3 复查头部MRI:DWI左侧中脑旁正中区条索状高信号,尾端深入到导水管腹侧;T2 Flair左侧中脑旁正中区条索状高信号。

综合患者上述临床资料,按“缺血性脑血管病、高血压病3级(很高危)”给予低盐低脂饮食、抗血小板、调脂、改善循环、促进侧枝循环建立、营养神经、电针等治疗。患者临床症状逐渐改善,头晕及视物双影症状消失,左侧上眼睑下垂部分改善。

患者住院13 d后病情好转出院。出院时查体:左侧上眼睑略下垂,左眼球上、下、内收、外展运动均正常,无眼震。双侧瞳孔等大同圆,直接或间接对光反射灵敏。左侧Babinski征(±)。余神经系统查体正常。NIHSS评分:0分。

出院1个月后随访:患者遗留左侧上眼睑略下垂,但可通过自主抬起纠正,余无不适表现。嘱继续康复治疗,随诊。2讨 论

2.1 此病例的诊疗思路 患者先到眼科门诊,检查后,诊断为“左侧动眼神经麻痹”,建议神经内科会诊。后于门诊行头部MRI未见新发病灶,以“多发陈旧性梗死”“左侧动眼神经瘫”收入院。

入疗区时,患者头晕及视物双影明显,左侧完全性动眼神经麻痹,由于门诊MRI未见新发病灶,但考虑到患者卒中样起病,有明显的头晕及走路不稳,且MRI对后循环病变的敏感率可能不如前循环病变。因此我科依据经验,暂按缺血性脑血管病治疗方案,给予抗血小板、调脂、改善循环、促进侧支循环建立、改善脑代谢等治疗。

入院3 d,患者头晕及视物双影症状明显改善。考虑到颅内动脉瘤多位于颈内动脉末端和后交通动脉连接处,最常压迫动眼神经,出现动眼神经麻痹表现。为排除动脉瘤病因,提查CTA。经神经外科会诊后,指出:患者左侧上睑下垂与该患者头部CTA提示的颅内微小动脉瘤无关。

入院6 d患者头晕及视物双影症状几乎消失。查体:左侧上眼睑下垂。余神经系统查体未见异常。同时,患者自述左侧上眼睑下垂有“晨轻暮重”感,新斯的明实验为阴性,暂不考虑重症肌无力。

考虑到以下因素:

(1)患者卒中样起病,有明显的头晕及走路不稳,提示后循环病变的可能性较大且住院6 d以来按照缺血性脑血管病治疗有显著疗效。

(2)虽然门诊MRI未见新发病灶但后循环病变存在假阴性的可能。

(3)该患存在明确的脑血管病危险因素:高龄、吸烟、饮酒、高血压病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症。

(4)已排除导致上睑下垂的常见病因:颅内动脉瘤压迫动眼神经、重症肌无力。

(5)排除某些罕见病因:脑蛛网膜炎常有发热头痛;痛性眼肌麻痹常有头痛;巨细胞动脉炎、血管炎等与自身免疫相关,所以常有血常规、血沉、C反应蛋白的改变;外伤性颅神经损害可见体表存在创伤或有外伤史;糖尿病性周围神经病变,往往会有糖尿病史、血糖及糖化血红蛋白的升高。

因此,再次把诊疗重心放回缺血性脑血管病,建议复查头部磁共振(平扫+弥散)明确是否存在责任病灶。

入院第7天患者只有左侧上眼睑下垂,其余未见异常。复查头部MRI提示考虑中脑急性期腔隙性脑梗死。明确证实了诊疗思路的准确性。

2.2 临床表现 动眼神经核团位于中脑导水管腹侧中央灰质,由大脑后动脉发生的深穿支动脉供血。动眼神经亚核群具有特定的空间分布,在动眼神经亚核的模式图中,提上睑肌核团为一整体,位于中线尾端对称分布,故无左、右提上睑肌核团之分,它支配着双侧提上睑肌;上直肌核团较为特殊,它不同于同侧支配,其发出的神经纤维束走行向对侧交叉支配,而其交叉后的纤维又横跨对侧上直肌亚核(相距很近)。故一侧动眼神经核性受累可导致双侧上眼睑下垂和上视障碍。

但此个案报道的临床表现存在两点不同之处:只有病灶同侧上眼睑下垂,对侧未累及;病灶对侧上视尚可,未有明显上视障碍。

因此,受限于目前条件,未能探究出明确原因,在此提出讨论,给出自己的看法:(1)从患者MRI检查上看,确实累及左侧中脑层面部分动眼神经亚核:E-W核、上直肌核、下直核、内直肌核,表现为患者入院时左侧眼球对光反射迟钝,上下运动略受限,内收明显受限。有病例报道:患者头部MRI示右侧中脑及丘脑旁正中区急性期梗死。查体见左眼睑完全下垂,右眼睑轻度下垂[1]。但本病例患者只有左眼睑下垂,右侧却无明显异常表现,推测可能为病灶未损伤到提上睑肌核亚核,只损伤了从亚核发出的左侧神经纤维束直到与其他亚核发出的纤维束汇聚成动眼神经束之间的一段过程,需要进一步做弥散张量来判断神经纤维传导来定量分析。(2)考虑到上直肌亚核交叉支配对侧的特性。但患者对侧未有明显上视障碍。有病例报道:患者存在动眼神经核性麻痹,中脑梗死灶虽累及E-W核,但无瞳孔改变[1],本病例推测也有这类可能。此外患者右侧上视运动可能存在略受限,但查体或许存在遗漏以及上直肌核及其发出纤维损伤较轻,而我科又给予了积极的脑血管病方面的治疗,导致患者上视障碍症状消失。

2.3 病因 头部MRI证实左侧中脑旁正中梗死累及左侧动眼神经核部分亚核,红核、黑质推测未受累。CTA示后循环仅发现左侧大脑后动脉P1段、P2段狭窄,椎基底动脉未见明显异常,再结合患者的高血压病史,故推测其病因可能为穿支动脉病变,可行HR-MRI:包括3D TOF MRA、三维快速自旋回波脉冲序列(3D-FSE-Cube)、黑血血栓成像(MRBTI)及管壁成像等,对管壁斑块的位置、大小以及斑块中的主要成分与稳定性进行分析[2]。

2.4 入院时DWI假阴性,复查阳性 DWI诊断急性缺血性脑卒中的敏感度(90%～98%)及特异度(90%～97%)均较高[3];甚至在发病几分钟时DWI便可呈阳性[4]。因此,DWI序列是诊断急性缺血性脑卒中的金标准。然而,在发病24 h内,后循环卒中呈现DWI阴性的概率为20%[5]。不仅如此,对部分孤立性且位于后颅窝的小梗死灶,常规MRI也较难发现[5]。

有新的证据表明,DWI在相当一部分急性缺血性脑卒中(AIS)患者中不能识别。这些DWI阴性的卒中病例大致可分为3类。首先,多项报道和观察队列研究表明后循环缺血与DWI假阴性有关联[6～8]。其次,轻微的卒中,尤其是脑干的卒中,可能会“逃避”DWI的检测[7～9]。最后,超急性期缺血可能被DWI遗漏[10,11]。在此,对缺血性脑卒中早期DWI出现阴性的原因进行可能性分析:(1)脑组织起初良好侧枝循环的开放,或者因慢性闭塞造成较长时间低灌注的预适应。这种缺血适应能够激发人体免疫系统产生和释放内源性保护物质(如腺苷、缓激肽、一氧化氮等)减轻和抵抗长时间缺血缺氧造成的损失,从而延缓了脑细胞的死亡使DWI阴性,同时部分患者拥有完善的Willis环,那么一级循环的早期开放,便会使得一部分脑组织的供血需求得到满足,使得DWI阴性。(2)血管一过性痉挛致使血流动力学短暂性改变,对应造成的神经功能缺损症状存在可逆性。此时患者虽有症状,但脑细胞并未死亡,故DWI可呈阴性。若血管因持续性痉挛造成长时间低灌注,便可导致病灶处不可逆性损害,使得DWI表现阳性。(3)血流冲击下,病灶处栓子崩解成小块碎片,从管径较大处移向管径较小处,患处的前向血流可重新恢复,因此DWI阴性,但斑块脱落的栓子雨作用最终会导致完全梗死[12]。

这些临床诊断为AIS但DWI扫描正常的病例报道引起了关于AIS临床和放射学诊断标准之间是否存在矛盾的探讨。事实上,在前48 h内,DWI对伴有急性头晕的后循环脑卒中患者的识别中,呈阴性的可能性较高。后循环缺血患者DWI呈阴性的几率是前循环缺血的5倍[13]。

然而,我们不应该质疑DWI在临床上评估疑似AIS患者的效用。因为它能够检测大脑中细胞外和细胞内水分含量比率的快速变化,是识别急性缺血最敏感的技术。

综上,临床医生应该要认识到目前DWI在检测急性缺血性卒中诊断敏感性方面的局限性,特别是在面对神经功能缺陷提示后循环缺血的患者。临床医生要积极开阔思路,减少误诊和漏诊,以免错过用溶栓和血管内取栓治疗AIS患者的机会。

3 总 结

中脑梗死致分离性眼肌麻痹相对少见,容易被临床医师忽视,详细的神经系统检查相当重要,并应注意与相关疾病相鉴别。DWI对后循环病变容易形成假阴性,导致可能存在误诊和漏诊。因此,在早期DWI阴性时,不应立即排除后循环病变,需结合患者的临床表现、眼动检查及动态MRI结果进行综合判断,根据判断结果考虑是否需要紧急再灌注治疗。本病例虽已超出静脉溶栓治疗时间窗,但也再一次提醒临床医生:时间就是大脑,快速诊断对于改善AIS患者的预后至关重要。临床医生快速识别AIS并实施溶栓或血管内治疗的能力一直被证明可以改善长期功能恢复。所以,对于有条件的医院需尽早复查头部MRI,必要时直接行DSA检查。目的是帮助临床医生避免误诊或延误诊断,因为有必要对符合条件的患者紧急进行溶栓或血管内治疗,以改善预后。同时,应仔细询问病史,尤其是有高血压等脑血管病危险因素的患者,在诊断此类卒中样起病的时候,应该仔细、慎重,同时加强各个相关科室的交流,不断提高临床医生的诊疗水平。