帕金森病合并比萨综合征1例并文献复习

尹 雷, 周传彬, 殷康福, 李瑜霞, 罗正龙, 杨兴隆, 徐 忠

比萨综合征(Pisa Syndrome,PS)是一种以强直性躯干侧向弯曲为特征的临床综合征,表现为身体和头部向一侧弯曲,躯干轻微轴向旋转,并且这种侧向弯曲常在立位、坐位和行走时加重,可以通过被动活动或仰卧位完全逆转[1]。Ekbom等[2]于1972年首次报道了PS作为丁酰苯类抗精神病药物的运动并发症,因患者体态形似著名的意大利比萨斜塔而得名。PS作为某些药物的不良反应被报道,也合并出现在一些神经系统疾病中,近年来,在帕金森病(Parkinson disease,PD)患者中报道较多,但总体来说,PS诊断率不高,现报道1例典型的帕金森病合并比萨综合征案例,并结合文献对PS进行回顾性分析。

1 病例简介

患者,男性,75岁,因“右下肢不自主抖动伴行动迟缓4年,加重1年”入院,患者自诉4年前无明显诱因出现右下肢不自主抖动,多在安静时出现,伴行动迟缓,未行诊治。后患者逐渐出现行动迟缓加重,就诊于当地医院,诊断为“帕金森病”,予“多巴丝肼片1/4片#tid、恩他卡朋半片#bid、普拉克索1片#bid”处理,症状改善。期间患者觉行动迟缓再次加重,调整药物为“多巴丝肼片1/2片#tid、吡贝地尔50 mg#tid”,家属诉服药后上述症状可缓解4 h左右。目前患者症状再次加重,为求进一步诊治来诊。患者神清,精神可,无言语不清,无饮水呛咳及吞咽困难,睡眠多梦,饮食可,小便次数多,偶有小便失禁,大便稍难解,体重无明显变化。既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认毒物接触史。查体:一般情况可,内科系统检查未见异常;专科检查:意识清楚,记忆力、理解力正常,言语稍缓慢,面部表情减少,问答切题,颅神经(-),四肢肌力5级,右下肢肌张力齿轮样增高,右上肢及左侧肢体肌张力正常,未查及震颤,未见不自主运动。行走缓慢,上肢连带动作减少,转身困难。腱反射(),双侧病理征阴性;深浅感觉无明显异常;整个躯干略向左偏,行走时症状加重,平躺时完全消失;轮替试验双侧笨拙,指鼻及跟膝胫试验稳准,闭目难立征阴性,脑膜刺激征阴性。H-Y分级3级。辅助检查:血尿便常规、血生化、凝血功能、糖代谢、甲状腺功能、肿瘤标志物无明显异常。头部MRI平扫+弥散:(1)老年性脑改变;双侧额部薄层硬膜下积液。(2)双侧额、顶叶皮质下、半卵圆中心及侧脑室旁多发异常信号,多考虑白质脱髓鞘改变。入院后予调整药物为“多巴丝肼片3/4 片 #tid、吡贝地尔50 mg #tid”,并交代患者正确服药后,症状明显改善。针对该患者,我们进行了详细的各量表评分,如下:统一帕金森评定量表第3部分(UPDRS Ⅲ:31分;非运动症状量表(NMSS):179分;39项帕金森病调查表(PDQ39):72分;简易智能评估量表(MMSE):16分(小学);蒙特利尔认知评估量表(MoCA):8分;汉密尔顿焦虑量表(HAMA):22分;汉密尔顿抑郁量表(HAMD):20分;匹兹堡睡眠质量指数(PSQI):12分(睡眠质量一般)。我们发现该患者存在明显的姿势异常,整个躯干明显向左侧偏斜,我们采用之前文献报道的可靠的姿势测量app对其进行了测量,发现该患者符合比萨综合征的诊断标准,故分享该患者的相关资料以供参考,并复习帕金森病合并比萨综合征的相关文献。

2 讨 论

2.1 PS概述 PS首先作为抗精神病药物的不良反应被报道[2],2003年首次在帕金森病患者中报道了PS[3]。后来在一些止吐药、抗组胺药、胆碱酯酶抑制剂以及大部分多巴胺能药物中被报道,神经退行性疾病中也会合并出现比萨综合征,比如阿尔兹海默症、路易体痴呆,甚至在一些神经外科疾病中也有比萨综合征的报道[4]。

目前作为帕金森病及非典型帕金森综合征患者常见的运动并发症,PS引起了广泛关注。但由于PS的诊断标准和定义缺乏共识,导致流行病学数据的缺乏以及文献报道的流行率差异很大,大致范围从1.9%～12.2%[5,6]。此外还有一些研究结果中帕金森病患者PS的患病率过高,这些差异可能是在一些研究中纳入了脊柱侧弯和帕金森病以外的帕金森病形式以及大多数研究的样本量偏小。国内首个关于帕金森病合并PS的一项前瞻性研究显示[7],在373例参与者中,有22例帕金森病患者(5.9%)发生PS,平均PS发病时间为帕金森病诊断后(5.8±1.4) 年。女性、高龄和神经退行性疾病、抗精神病药物及抗胆碱能药物、LEDD剂量,左旋多巴和多巴胺激动剂的联合治疗被认为是PS最常见的危险因素,且会影响预后[8,9]。姿势异常不仅会降低帕金森病患者的生活质量,增加跌倒风险,也是帕金森病患者早期死亡的危险因素[8]。基于此我们有必要结合现有的病例及文献加强比萨综合征的学习,早期识别并积极干预,以帮助降低患者的残疾率及死亡率。比萨综合征可以慢性发展,具有微妙的发作和逐渐进展过程或者急性发作,在数月内姿势迅速恶化。根据临床上确定的比萨综合征的发病时间将其分为:急性(<1个月)、亚急性(1～3个月)和慢性(>3个月)。据报道,在帕金森病患者中,急性比萨综合征与药物暴露有密切的时间关系[6]。

在一项以健康志愿者为对照组研究帕金森病中PS角度及测量的试验中,论证了使用免费的NeuroPostureApp来测量躯干弯曲角度有很强的可靠性[10],以Pisa角≥10°定义PS,全躯干前屈(TCC)角≥30°定义躯干前屈,以上躯干前屈(UCC)角≥45°定义上半身前屈。我们报道的这位患者,Pisa角:11.5°(见图1),TCC角:21°(见图2),UCC角:37.2°(见图3),且在平卧时姿势可恢复正常,符合PS的诊断。

图1 患者躯干明显向左侧偏斜

图2 患者全躯干明显前屈

图3 患者上躯干明显前屈

2.2 PS的病理机制 PS明确的病理机制尚不清楚,目前关于PS有两种病理生理机制假说,可将其分为中枢性和外周性[11]:(1)中枢假说是指黑质纹状体多巴胺能神经元(基底神经节)功能失衡、运动感觉信息的异常整合、前庭功能失衡及本体感觉异常。有动物研究支持黑质纹状体多巴胺能支配的不对称性导致侧向姿势偏差,且多巴胺能去神经支配越多,姿势偏差越严重,即PD患者中右侧纹状体去神经支配越显著,可导致更严重的左侧PD症状,躯干偏向右侧[12]。神经外科行右侧基底神经节手术的患者,在手术治疗后发生躯干偏向左侧,可进一步支持基底节功能不对称导致躯干偏斜[11]。本次报道的这例患者,PD症状主要在右侧肢体,躯干偏向左侧。在所有躯干侧屈的患者中均发现外周单侧前庭功能减退,且前庭功能减退位于倾斜侧和PD症状较轻侧[13]。Huh等针对PD患者的研究表明视觉垂直感知缺陷是PS的独立危险因素,而且对重力垂直感知缺陷的病理机制可以很好地解释PS患者平躺后姿势异常能显著改善[14]。(2)外周假说主张肌肉骨骼系统的功能性改变,例如椎旁肌肌病等。许多PD患者被要求从俯卧位伸展躯干时,他们在没有体能虚弱或肌肉萎缩迹象的情况下难以募集躯干肌肉,且在弯曲侧的腰椎旁肌中可观察到连续的肌电图(EMG)活动[11,15]。此外,国内有研究提出PS和快速眼动睡眠行为障碍(RBD)有共同的神经退行性变机制,可能涉及脚桥核(PPN)[7],PPN刺激可以改善PS症状,也进一步证实脚桥核与PS有关联[16]。

鲜少有关于帕金森病患者合并PS与认知功能的研究。在一个小样本PD患者的研究中,与没有PS的患者相比,PS患者的执行功能受损,即蒙特利尔认知评分和额叶功能评分都有缺陷[15]。另一项关于帕金森病患者合并PS的神经心理学研究观察到PS组在利用分散注意力、抑制控制、语言学习、感知视觉空间功能和延迟自由回忆的任务中得分显著较低,表明PS的发生可能与额叶纹状体系统和后皮质区域的改变有关[17]。在额叶执行功能评分(BADS)中,合并有姿势畸形的帕金森病患者评分更低,推测姿势畸形和认知功能具有共同的病理生理学机制,并且可能是由于大脑皮质和基底神经节受损引起[18]。我们报道的这位患者MMSE评分及MoCA评分均较低,可达到痴呆的诊断。

2.3 PS的治疗 PS的管理是一项临床挑战,临床上可将帕金森病药物修订和调整作为一线干预措施,将药物、非药物和手术策略作为二线干预措施。PS在早期如果可以确定诱发因素,立即停止使用后姿势可以逆转,否则PS可能会变成慢性、严重且对治疗产生耐药性。我们都知道脚桥核(PPN)通过与皮质运动区的直接联系在运动和姿势的调节中有着举足轻重的作用,有研究证实PPN和周围脑桥中脑被盖区的刺激不仅会影响步态,还会影响伸肌张力,从而改善PS的姿势障碍[16],这对内科治疗无效的PS患者提供了一个有效的治疗方案。此外,在PS患者中注射A型肉毒素的试验中,有效率为80%,PS患者的躯干弯曲平均减少40%,所有患者的疼痛都有所改善,这表明肉毒素注射对PS的功能结果具有重要影响,具有独立于物理治疗的辅助作用,且腰方肌可能是产生躯干侧偏重要的扭矩产生器,可以被视为PS的治疗靶点[19]。最后,对帕金森病合并比萨综合征患者,早期行康复计划,包括一般物理治疗(伸展、平衡和姿势练习)、职业和言语治疗,对姿势异常的恢复起着重要作用[20]。功能性电刺激或使用腰部支撑的本体感觉强化等技术可能对姿势改善发挥作用[15]。PS会导致严重且不可逆的机械限制,影响呼吸、活动能力和姿势稳定性,对患者的生活质量构成极大的威胁,我们通过分享该例患者,进一步加深对PS的学习,以期能在临床工作中早期识别PS并进行恰当的干预。