急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后服药依从性预测模型的建立及评价

吕梦丽，李兵，王丹丹

郑州大学第一附属医院心脏重症监护室，郑州 450000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中的严重类型，基本病因为冠状动脉粥样硬化，引起管腔出现不同程度狭窄和心肌血供减少。若心肌严重而持久地发生急性缺血1h 以上，即可发生心肌梗死［1］。此病发病急，大多数患者发病前胸部有明显的不适感。若心绞痛频发或加重，应警惕心肌梗死的可能［2］。近年来，AMI 发病率逐年上升，且呈年轻化趋势，严重威胁人们生命健康［3］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）属于微创操作，可有效恢复AMI 患者心肌血供［4］。术后患者仍需要坚持二级预防优化药物治疗，预防血管再狭窄、猝死等心血管事件。临床研究显示［5］，患者出院后服药情况并不理想，与二级预防管理指南要求相差甚远。提高服药依从性是现阶段AMI 患者术后管理的重要内容，本研究拟分析AMI 患者PCI 术后服药依从性的影响因素，并构建预测模型评价，为临床早期个体化干预此类患者提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月～2021 年6 月某院收治的行PCI 治疗的AMI 患者104 例作为研究对象。其中，男性72 例，女性32 例；年龄48～79 岁，平均年龄（66.75±9.48）岁。本研究通过本院伦理委员会批准（伦理批件号：2019-KY-005），且患者知情并签署知情同意书。

纳入标准：①参考2016 年 ACC/AHA 指南［6］，明确诊断为AMI 者。②年龄≥18 周岁者。③初诊者。④发病12h 内入该院行PCI 术者。

排除标准：①存在听力或认知障碍者。②生命体征危象或伴有严重内科疾病者。③既往精神疾病史者。

1.2 资料收集

患者入院后收集一般人口学资料（包括年龄、性别、受教育程度、吸烟/饮酒史、家庭人均月收入、婚姻状态、居住情况、工作状态及医疗付费方式）和疾病相关资料（包括基础病史、家族史、服药情况及疾病认知情况），其中疾病认知情况采用疾病感知问卷（illness perception questionnaire revised，IPQ-R）［7］进行评估，包括疾病了解、治疗信心、自我控制信心3 个方面，各方面评分1～5 分，评分越高表明对疾病认知度越高。

1.3 服药依从性调查

术后6 个月，采用中文版Morisky 服药依从性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）评分［8］评估患者服药依从性：①依从性良好：MMAS-8 评分≥6 分。②依从性差：MMAS-8 评分<6 分。评分0～8 分，评分越高表明患者服药依从性越好。根据上述标准，将患者分为依从性良好组和依从性差组。

1.4 相关评价指标和方法

以患者PCI 术后服药依从性为因变量，一般人口学资料和疾病相关资料为自变量，纳入Logistic回归模型进行AMI 患者PCI 术后服药依从性的影响因素分析，建立预测模型，再用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价预测效能。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以±s 表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；采用Logistic 回归模型进行影响因素分析，建立预测模型，采用Hosmer-Lemeshow 法检验拟合优度，以ROC 曲线评估预测价值。P<0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 AMI 患者PCI 术后服药依从性情况

AMI 患者PCI 术后MMAS-8 评分为（5.83±1.19）分。其中，依从性良好组60 例（57.69%），MMAS-8 评分为（7.10±0.86） 分；依从性差组44 例（42.31%），MMAS-8 评分为（4.10±1.21）分。

2.2 两组患者基线资料比较

两组性别、受教育程度、吸烟史、饮酒史、家庭人均月收入、婚姻状态、工作状态、医疗付费方式及冠心病家族史资料比较，无统计学差异（P>0.05）。依从性良好组年龄≥60 岁、独居、合并基础病及服药种类≥7 种比例低于依从性差组，IPQ-R 评分中疾病了解、治疗信心、自我控制信心评分高于依从性差组（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者基线资料比较 n（%）

续表

2.3 AMI 患者PCI 术后服药依从性的影响因素分析

以患者服药依从性作为因变量，表1 中有统计学差异的因素为自变量，进行多因素Logistic 分析，因素赋值情况：服药依从性（依从性差=1，依从性良好=0）、年龄（≥60 岁=1，<60 岁=0）、居住状态（独居=1，非独居=0）、合并基础病（有=1，无=0）、服药种类（≥7 种=1，<7 种=0）、IPQ-R评分中疾病了解、治疗信心、自我控制信心评分以实际值，结果显示年龄≥60 岁（OR=1.775）、独居（OR=1.872）、合并基础病（OR=1.718）、服药种类≥7 种（OR=1.455）是患者服药依从性差的独立危险因素，而疾病了解（OR=0.710）、治疗信心（OR=0.832）、自我控制信心评分（OR=0.553）是独立保护因素（P<0.05）（表2）。

表2 AMI 患者PCI 术后服药依从性的影响因素分析

2.4 AMI 患者PCI 术后服药依从性影响因素预测模型的建立与评价

将上述多因素分析筛选出的独立影响因素，建立预测模型，Logit（P）=-0.867+0.574×年龄+0.627×居住状态+0.541×合并基础病+0.375×服药种类-0.079×疾病了解评分-0.054×治疗信心评分-0.093×自我控制信心评分。Hosmer-Lemeshow 法检验拟合优度，P=0.529，提示该预测模型拟合度良好。ROC 曲线下面积为0.844（95%CI：0.764～0.925），提示该预测模型预测效能好（图1）。

图1 预测模型的ROC 曲线

3 讨论

AMI 患者PCI 术后常需要服用多种二级预防优化药物巩固疗效［9］，但其服药依从性亟待提高。Zhu 等［10］对出院2 年的冠心病患者进行问卷调查，发现患者PCI 术后长期自我管理状态为中等或较差，尤其在戒烟、疾病知识了解及用药依从性方面，需要给予针对性指导教育，提高冠心病二级预防的自我管理水平。Cunningham 等［11］分析了PCI 患者服药影响因素与行为决定因素之间的关系，发现术后持续胸痛或胸部不适的患者可能服用依从性更好，而服用10 种或10 种以上药物的患者对服药持有负面情绪。董霞等［12］回顾性纳入539 例成功行PCI术的患者病例资料，发现服药依从性差的患者发生不良心脏事件风险更高。由此可见，积极落实二级预防药物的管理，对于改善AMI 患者预后有重要作用。

服药依从性是指患者行为与医嘱的一致程度，服药过程包含开始、实施和中止3 个阶段，不仅需要患者按时服药，还需服从医生对药物的调整或停止安排。中文版MMAS-8 是测量服药依从性的常用工具，在我国临床应用中有较好的信效度［13］。本研究结果显示，AMI 患者PCI 术后依从性良好占57.69%，服药依从性情况不佳，低于张蓝方等［14］报道的患者术后远期服药依从性良好率79.80%，分析原因可能与地域、依从性调查工具、调查时间及样本量的差异有关。

目前。关于PCI 术后服药依从性影响因素的报道较多。Pietrzykowski 等［15］研究显示，年龄、既往冠脉搭桥术、教育程度、居住地、经济状况及婚姻状况是影响AMI 患者服药依从性的独立预测因素，且出院时间越长，患者服药依从性越低。胡燕等［16］分析了200 例接受PCI 术老年患者的临床资料，发现服药依从性与家庭人均收入、医疗服务质量、费用支付方式、服药认知及药物不良反应等因素有关。王旭等［17］报道了急性冠脉综合征患者PCI 术后药物依从性存在地域差异，北方地区病变情况较南方更为复杂，服药依从性和预后也较差。本研究显示，年龄≥60 岁（OR=1.775）、独居（OR=1.872）、合并基础病（OR=1.718）、服药种类≥7 种（OR=1.455）是患者PCI 术后服药依从性差的独立危险因素，而疾病了解（OR=0.710）、治疗信心（OR=0.832）、自我控制信心评分（OR=0.553）是独立保护因素，与上述研究结果大致相符。另外，基于上述多因素分析结果，建立服药依从性影响因素预测模型，通过Hosmer-Lemeshow 法和ROC曲线评价模型效能，结果显示该模型具备良好的预测价值。AMI 患者PCI 术后服药依从性的影响因素较多，临床可通过此预测模型对患者服药依从性进行早期评估，并开展个体化干预；对于老年患者，可联合家属加强患者服药提醒与督促；联合社区建立完善的院外管理制度，解决独居患者的随访问题；强化冠心病二级预防相关知识宣教，提升患者对疾病谱系认知度，建立正确的疾病整体观念，全面提高患者服药依从性。

综上所述，AMI 患者PCI 术后服药依从性不佳，影响因素繁多，基于患者术后服药依从性差的独立影响因素建立的预测模型，可有效预测术后服药依从性差的概率。但本研究存在样本量小、观察时间短的局限性，未来将设计大样本研究，深入分析远期服药依从性情况，以便更好地服务于临床。