1606例住院患者质子泵抑制剂应用专项点评与分析

张维，冀召帅，张雅鑫 ，刘媛媛，毛乾泰，艾超

清华大学附属北京清华长庚医院,清华大学临床医学院药学部，北京 102218

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是临床最常用的抑制胃酸分泌药物，其起效快、抑酸作用强大而持久，被广泛用于胃酸相关性疾病、消化道出血的治疗及应激性溃疡出血的预防。伴随着PPI 的长期、大量应用，以及应用人群的不断扩大，PPI 合理使用的问题日益突出［1］。2020 年国家卫生健康委把住院患者PPI 注射剂静脉使用率纳入到药事管理专业医疗质量的控制指标，对医疗机构进行考核并在12 月颁布了《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（2020 版）［2］进一步规范了PPI 的临床应用。加强PPI 的合理使用已成为各医疗机构药事管理的重要工作之一［3］。某院自2021 年5 月开始开展住院PPI 医嘱抽样点评工作，本文就2021 年7～12 月期间1606 例出院患者PPI 医嘱点评结果进行整理分析及讨论相关干预措施，以期为提高PPI的临床合理应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该院2021 年7 月1 日～12 月31 日期间使用PPI 出院患者6404 例，收集临床药师PPI 医嘱点评数据，对点评结果开展复点评，存疑的结果由第3位临床药师再次复审确定，共整理1606 例医嘱点评数据。

1.2 评价标准

根据最新版PPI 药品说明书、《应激性溃疡防治专家建议》（2018 版）［4］、《2014 年中国胃食管反流病专家共识意见》［5］、《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见》（2019 版）［6］、《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》（2019 版）［7］、《质子泵抑制剂临床应用指导原则》（2020 版）［2］相关指南、共识制定该院PPI 临床使用指导原则，并通过适应症、药物选择、给药剂量、给药途径、给药频率、用药疗程等方面进行专项处方点评［4-8］。

2 结果

2.1 PPI 使用情况分析

1606 例医嘱点评结果显示，存在用药适宜1208例（75.22%），用药不适宜398 例（24.78%）。用药适宜率较低的科室主要为胸腔外科、产科、肝胆肿瘤科、普通外科、妇科等手术较多科室。用药不适宜的类型排名前3 位的为用法用量不适宜（158 例，39.70%）、遴选的药品不适宜（138 例，34.67%）、适应症不适宜（73 例，18.34%）（表1）。2021 年7～12 月住院患者PPI 用药适宜率逐渐提升（图1）。

图1 2021 年7～12 月抽样患者PPI 用药事宜率趋势

表1 2021 年7～12 月抽样患者PPI 使用情况分析表（用药适宜率由低至高排序）

2.2 PPI 围手术期使用情况分析

1606 例医嘱点评结果显示，围手术期用药860例，其中用药适宜690 例（80.23%），用药不适宜170 例（19.77%）。用药适宜率较低的科室主要为产科、胸腔外科、心脏外科、妇科、重症医学科。用药不适宜的类型排名前3 位的为：用法用量不适宜（99例，58.24%）、遴选药品不适宜（46 例，27.06%）、药品剂型或给药途径不适宜（13 例，7.65%）（表2）。2021 年7～12 月抽样患者中围手术期PPI 用药适宜率逐渐提升（图2）。

图2 2021 年7～12 月抽样患者围手术期PPI 用药适宜率趋势

表2 2021 年7～12 月抽样患者PPI 围手术期使用情况分析表（用药适宜率由低至高排序）

3 讨论

3.1 住院患者PPI 不适宜情况分析

2021 年7～12 月点评病例1606 例，其中不适宜398 例（24.78%）。围手术期用药860 例，占使用PPI 病例数的53.55%，其中用药不适宜170 例（19.77%）。

用药不适宜的类型主要为用法用量不适宜（39.70%），分析原因主要为预防性用药时使用治疗剂量的PPI，如重大手术患者预防应激性溃疡、服用抗凝或抗血小板药物预防用药给予注射用奥美拉唑钠，40mg，bid，静脉滴注。

其次为遴选药品不适宜（34.67%），分析原因主要包括：①PPI 预防用药优先选择使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，因临床治疗依据较少，现行说明书中无明确适应症，一般不推荐选择其他PPI，如预防用药给予患者注射用艾普拉唑钠。②对于可以正常饮食的患者，给予PPI 注射剂，如术后患者在恢复进食后未及时将注射剂型更换为口服剂型。

第三为适应症不适宜（18.34%），分析原因主要为治疗用药存在诊断描述不全的情况。如病程记录中存在消化道出血的相关症状体征，但出院诊断中无相关诊断。

药品剂型和给药途径不适宜在用药不适宜情况中占3.52%，分析原因主要为医生开立医嘱时未仔细核对，如某个兰索拉唑注射液开具静脉滴注的医嘱，而实际在医嘱中错写为静脉注射。

其他不适宜情况占3.77%，主要包括以下两类：①联合用药不适宜，由于PPI 与氯吡格雷合用时可能会竞争CYP2C19 的结合位点而使氯吡格雷的药动学发生改变，导致氯吡格雷抗血小板作用减弱。相关研究发现泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19抑制作用最低，故服用氯吡格雷的患者需要预防使用PPI 时，应尽量避免使用奥美拉唑及艾司奥美拉唑，可选用泮托拉唑或雷贝拉唑［9-12］。如患者进行阿司匹林联合氯吡格雷进行抗凝治疗的同时，选用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。②无适应症用药，肿瘤化疗前不建议常规预防性使用PPI，仅针对存在应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）危险因素的患者可在化疗过程中应用抑酸药预防SRMD 的发生。

3.2 PPI 的合理使用改进方案

（1）加强住院医嘱点评，制定奖惩制度。现阶段该院通过临床药师的点评、反馈，全院PPI 的用药适宜率逐步提高，但仍有一系列的问题。住院医嘱点评是提高临床医生合理使用PPI 的意识，改进不合理用药的重要手段［13］。因此建议各专科临床药师每月依照点评标准对住院患者进行PPI 专项医嘱点评，专人汇总撰写专项处方点评报告，将点评结果公示于院内网并进行临床反馈；医管部制定奖惩措施，对不合理使用PPI 的医生进行绩效罚扣，对多次不合理且拒绝修改的医生进行约谈及相应的绩效处罚，以避免医嘱点评工作流于形式，促进临床PPI 的合理用药。

（2）加强临床药师对科室人员的培训宣导。对于点评结果，临床药师每月对所负责的科室进行点评结果分析和科室指标宣导。特别是点评过程中在用药适宜率较低的科室进行重点科室重点宣讲，对该科室使用过程中常见的不合理现象进行归纳总结和宣导。对于有争议的病例，要求该专科临床药师与医生进行一对一的答疑或进行专科病例讨论，并进行点评结果的订正。通过上述措施，加强临床医生对PPI 合理应用的重视，提高用药适宜率。

（3）制定围手术期预防用PPI 的临床路径。针对围术期PPI 使用，建立药物临床路径，根据用药目的设定预选品项，制定标准化治疗模式以规范医疗行为，减少医生开具医嘱的随意性，同时也有利于围手术期PPI 使用的同质化管理［14］。在制定临床路径给药方案时，除了考虑治疗药物的安全性、有效性以及医保和基本药物等管理属性外，同时也需要最大限度提升诊疗成本效益和节约医疗资源，在同质化管理的同时为费用控制提供可靠的药学技术保障。如临床路径实施中，围术期预防用药医嘱首选奥美拉唑和艾司奥美拉唑，若患者使用的其他药物与新开立的PPI 存在相互作用，系统将在医嘱开立界面进行提示，由医生进行PPI 品种的更换。

（4）开发精准用药监护系统。精准医学需要借助现代化的科学技术，采用医工联合的方式进行精准用药监护系统的开发［15-16］。实现了个体化精准用药模式，通过实时抓取患者检验检查信息以及现用药品信息，及时给予临床药师提示。如药物的选择、剂量的调整、患者疾病的好转恢复饮食后PPI 剂型的转换，以及低镁血症［17-18］等药物不良反应的发生，均可第一时间进行提示，以保障患者用药的精准与安全。相关提示的示例如：①治疗用药有胃酸相关疾病适应症提示，如胃食管反流病、胃溃疡、十二指肠溃疡、根除幽门螺杆菌、上消化道出血等。②预防用药有对应的危险因素提示，如困难、复杂的手术（手术时间>3h）、机械通气超过48h 或接受体外生命支持、ICU 住院时间>1 周、合并服用抗凝或抗血小板药物、合并使用非甾体类抗炎药等。③基于政策及医保要求，对静脉用PPI 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者有提示。系统管控患者恢复饮食后只能开立口服制剂，不能开立静脉用PPI。

本研究也存在了一定的局限和不足，尽管目前我国已有相关的政策和指南，但实际在PPI 的使用中，如器官移植患者、肿瘤患者的使用各机构仍存在较大差异，未来还将进一步开展研究。

4 总结

通过该院2021 年下半年的住院PPI 专项点评可知，该院PPI 使用合格率呈逐步上升趋势，逐月点评反馈起到了一定的成效。规范临床使用PPI 是一项长期的工作，作为临床药师尤其要熟悉PPI 的适应症，把握PPI 预防用药指征和用法用量，掌握PPI 药物相互作用和注意事项。加强与医务人员的沟通，为临床合理、预防性用药提供个体化用药建议。同时对患者进行有效、安全的用药监测，保障临床合理用药。