DRG/DIP支付模式下临床药师在剖宫产术后合理应用镇痛药物中的作用探讨

雷伟，赵路，李亚丽，程玉敏，苗杨，马新秀，姚尧*

郑州市妇幼保健院，1 药学部，2 产科，3 麻醉科，郑州 450003

公立医院药品零加成及按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付模式，所带来的最重要的改变是必须关注成本管理和控制［1-4］。药品成本作为医疗成本的重要组成部分，如何在DRG/DIP 支付模式下通过合理用药管理降低药品成本，已成为医院药学必须面临的挑战，也是医院药学服务重心从保障药品供应向临床药学服务转型发展的推动力。

临床药师在合理用药中起关键作用［5-8］，其可以DRG/DIP 支付模式为抓手，运用药学专业知识联合药物经济学方法［9］，发掘药学服务内涵，帮助医师选择更优的治疗方案，促进临床合理用药，从而提高临床医生以及医院在DRG/DIP 支付模式考核中的效率得分，为促进医疗高质量发展做出贡献。

目前，以非甾体抗炎药为基础的多模式镇痛是术后镇痛药物的主流趋势［10-12］，但剖宫产术后镇痛方案仍存在很大差异［13-15］。从药物经济学角度来看，镇痛药物的镇痛效果、药品使用安全性和药物市场价格的客观差异，是临床治疗药物选择要面临的现实问题。如何在保证用药安全有效的同时，缓解医保压力、减轻经济负担是值得深入研究的问题。本文介绍了某院开展临床药师参与剖宫产术后镇痛药物合理应用试点工作的具体方法和结果，以评价DRG/DIP 支付模式下临床药师在医院药品合理使用和合理控费中的双重作用。以期在新医改浪潮中，为临床药师如何充分发挥自身价值提供参考。现报道如下。

1 一般资料

选取2021 年1～7 月该院产科病区中小范围试点与非试点病区（临床真实状态）行剖宫产手术的患者150 例作为研究对象。通过比较临床药师是否参与剖宫产术后镇痛药物合理应用，探讨临床药师在DRG/DIP 支付模式合理用药中的作用。根据术后镇痛方案不同分为3 组，每组50 例。其中，A 组（30例，剔除20 例），B 组（45 例，剔除5 例），C 组（41例，剔除9 例）。3 组患者年龄、体重指数、剖宫产次数等一般资料比较无统计学差异（P>0.05，表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批件号：ZZFY-LL-2020014），患者知情并签署知情同意书。

表1 3 组患者的一般资料情况 ±s

表1 3 组患者的一般资料情况 ±s

组别镇痛方案病例数（例）平均年龄（岁） 体重指数（kg/m2）剖宫产次数（次）A 组无临床药师参与建议3030.8±4.327.6±2.91.9±0.8 B 组治疗方案1，临床药师参与建议C 组治疗方案2 ，临床药师参与建议4531.8±5.726.8±3.12.1±0.6 4130.6±5.327.3±2.31.8±0.9 P 值 0.8340.7630.879

纳入标准：①在该院产科拟行剖宫产且年龄≥22岁者。②术后均接受腹横肌神经阻滞麻醉、静脉自控镇痛者。

排除标准：①排除胃肠道溃疡、肾损伤、心血管不良事件高风险不宜应用非甾体抗炎药者。②排除因过敏或其他原因不能应用阿片类药物者。

剔除标准：试验期间后期随访数据不充分，导致数据流失，无法进行统计分析者。

2 研究方法

2.1 样本量的确定

根据该院剖宫产术后疼痛现况临床真实状态下数据调查，48h 内疼痛缓解率为30%。预估采用临床药师参与建议，以非甾体抗炎药为基础的多模式镇痛，其48h 内疼痛缓解率为55%。

采用PASS 软件应用独立样本率的非劣效检验进行样本量估算，组间的比例为1∶1，以α为0.025（双侧），β为0.2，两组间有临床意义的差值设定为0.05，计算得每组至少需要40 例，试验过程严格控制研究质量，将失访率控制在20%之内，确定各组研究例数约50 例。

2.2 干预方法

将产科二病区作为临床药师参与临床的工作试点，产科其他病区作为对照研究。无临床药师参与组（A 组），根据该院临床真实状态对剖宫产术后患者实施观察随访研究。临床药师参与组（B 组和C组）中，临床药师积极实施药学服务措施，参与剖宫产术后镇痛药物合理应用管理工作，考评一定时间段内的相关评估指标。

2.3 治疗方法

A 组采用酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，规格2ml∶4mg）12mg+ 地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150，规格1ml∶10mg）30mg+盐酸右美托咪定注射液［江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2ml∶200μg（按右美托咪定计）］150μg 混合后静脉自控镇痛（ patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。B 组经临床药师参与建议，使用酒石酸布托啡诺注射液12mg+氟比洛芬酯注射液［远大生命科学（武汉）有限公司，国药准字H20183054，规格5ml∶50mg］200mg 混合后经PCIA 给药。C 组经临床药师参与建议，使用酒石酸布托啡诺注射液12mg 经PCIA 给药+静脉注射氟比洛芬酯注射液50mg，q8h 给药。TR-1-200 PCIA 电子微泵（河南驼人医疗器械集团有限公司）参数设置为背景输注速度2ml/h，锁定时间15min，追加剂量2ml/次。

2.4 评价指标

比较各组间术后镇痛效果、不良反应发生率、镇痛成本、成本/效果比（C/E）、增量成本-效果比（△C/△E）等。

（1）镇痛效果评定：镇痛效果以术后疼痛缓解率和不良反应发生率共同评价，理想的镇痛效果为术后疼痛缓解良好，同时不良反应发生较低。所有入组患者按照不同的镇痛方案用药后，术后疼痛发生情况以疼痛发生率统计，由疼痛管理护士按照疼痛评估流程，分别在术后6、8、12、18、24、30、36、42h 和48h 开展疼痛评估，必要时增加评估频次。采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）对各组患者静息状态疼痛和功能活动状态（按压子宫、翻身、坐起、下床活动）的疼痛进行评分。根据NRS 评估结果进行疼痛分级：①轻度：NRS 为0～3 分。②中度：NRS 为4～6 分。③重度：NRS 为7～10 分。分别以术后24h 内和24～48h 疼痛评估最高分统计，计算出各时间段内静息状态疼痛和功能活动状态下各组轻、中、重度疼痛发生率。术后疼痛缓解界定为术后48h 内静息状态、功能活动状态任何时间点NRS 评分均≤3 分，其发生累计频率，即为术后疼痛缓解率。术后48h 内静息状态、功能活动状态重度疼痛累计频率，即为术后累计重度疼痛发生率。

（2）不良反应发生情况：记录3 组治疗方案发生的不良反应，包括嗜睡乏力、头晕、便秘等，计算不良反应总发生率。不良反应总发生率（%）=不良反应发生病例数/总病例数×100%。

（3）经济学评定方法：研究中所涉及的成本主要包括直接成本、间接成本和隐形成本。由于回顾性分析中后两者（如误工费、陪护费、家属往返交通费、精神损失费等）有很多不确定因素，因此本研究仅纳入直接医疗成本，包括：①镇痛药物的直接药品成本（C药）。②药品注射费用（C辅）：由于C 组中氟比洛芬酯注射液需多次注射，与其余两组入泵的电子微泵注射比较无统计学差异，因此计算在成本内。③不良反应处置费（C附）：镇痛药物所导致的不良反应，统计对症处理产生的额外费用（头晕、恶心、皮疹等不良反应处理产生的相关费用）。④C耗材：电子泵成本。总成本＝C药＋C辅＋C附+C耗材。材料费、检查费、住院费用等因组间差异较小，不纳入成本计算。

成本效果分析是为寻找在镇痛效果相同时的最低成本方案，即在成本和效果之间找到最佳的平衡点。每位患者的药品费用（元）＝药品某规格剂量价格（元）×治疗疗程用药总数量。计算各组术后镇痛成本、C/E、△C/△E等。

（4）敏感度：药物经济学研究中所用的变量通常较难准确地测量出，应用的数据具有不确定性和潜在的偏倚，因此本研究进一步对敏感度进行分析，以验证不同假设条件对分析结果的影响。

2.5 统计学处理

采用Excel2016 对数据进行记录整理，SPSS 20.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以±s表示，两组之间的均数差异使用独立样本的t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为具有统计学差异。

3 结果

3.1 镇痛效果比较

分别以术后24h 内和24～48h 疼痛评估最高分统计，计算出各时间段内静息状态疼痛和功能活动状态下各组轻、中、重度疼痛发生率。术后24h 内，静息状态下，轻度疼痛占比最高的是临床药师参与的B 组；功能活动状态下，各组疼痛程度均为中-重度程度，临床药师参与组B 组重度疼痛发生率最低，具有统计学差异（P=0.0014）。术后24～48h，无论是静息状态下还是功能活动状态，B 组轻度疼痛占比最高（表2），有较好的镇痛效果。

表2 剖宫产术后不同镇痛方案疼痛发生情况 n（%）

综合术后48h 内静息状态、功能活动状态下疼痛发生情况，B 组术后疼痛缓解率最高（53.3%），重度疼痛发生率最低（5.5%），具有统计学差异（P<0.0001）（表3）。

表3 术后48h 内不同镇痛方案疼痛缓解率、累计重度疼痛发生率统计 n（%）

3.2 药物不良反应发生率

3 组不良反应发生率分别为70.0%、28.9%和26.8%，具有统计学差异（P<0.05）（表4）。不良反应类型均为一般不良反应，主要表现为嗜睡乏力、头晕、便秘等。其中A 组不良反应发生率最高，因不良反应需额外治疗的人数及额外治疗费用最多。其中头晕主诉明显不良反应的患者有15 例，A 组9 例，B 组3 例，C 组3 例，均邀请麻醉科医师和内科医师会诊，排除腰麻操作或其他内科疾病等问题所致，均在停药后12h 缓解。该研究中发现大部分不良反应发生在术后48h 内，经过停药观察或积极医学干预均转归良好。便秘多发生在术后第3～4 天，21 例便秘患者中9 例需要额外灌肠处理后方能术后首次排大便，其中A 组占5 例。A 组1 例术后第2 天产生莫名恐惧感，邀请心理科医生会诊排除心理疾病，给予积极心理安抚治疗后24h 缓解。C 组1 例术后第1 天出现持续恶心反酸，内科会诊后给予应用奥美拉唑注射液治疗24h 后好转。

表4 3 组术后不良反应发生率 n（%）

3.3 成本-效果分析

3 组方案人均术后镇痛成本分别为（1475.12±28.08）、（657.21±18.69）元和（709.75±21.36）元，具有统计学差异（P<0.0001）。以成本最高的A 组为参照组，计算B 组和C 组的增量成本/效果比△C/△E，结果显示 B 组增量成本/效果比为-40.90，具有成本-效果优势（表5）。

表5 3 组不同镇痛方案的成本-效果分析

3.4 敏感度分析

本研究3 组治疗方案的总成本为102 927.6 元，其中药品成本占79.11%，C耗材占18.59%，C附占1.64%，C辅占0.6%。C药和C耗材是对分析结果影响最大的因素，故主要对其进行敏感性分析。假设C药和C耗材价格下降15%，而有效率不变，结果显示3 种镇痛方案成本-效果分析受参数影响不大，B组仍具有绝对优势（表6）。

表6 3 组不同镇痛方案的成本-效果敏感度分析

4 讨论

4.1 术后疼痛普遍存在

本研究结果中剖宫产术后中-重度疼痛发生率普遍偏高，这与严艳等［16］的研究结果一致。不同镇痛方案不同时间点不同活动状态疼痛发生率各有不同，本研究3 组镇痛方案术后24h 内，静息状态中-重度疼痛发生率33.3%～70.7%；翻身活动和按压子宫状态中-重度疼痛发生率在93.3%～100.0%，其中重度疼痛发生率15.6%～51.2%。术后24～48h，静息状态中-重度疼痛发生率8.9%～33.4%；坐起和下床活动状态中-重度疼痛发生率45.5%～90.0%，其中重度疼痛发生率6.7%～10.0%。

剖宫产术为经腹切开子宫取出胎儿的手术，手术本身创伤较大术后中重度疼痛发生率偏高［17］，加上产后子宫收缩牵拉切口加剧了疼痛的产生。有指征的剖宫产，可以通过优化术后疼痛管理策略，降低疼痛发生率。本研究3 组不同镇痛方案48h 内疼痛缓解率具有统计学差异，提示选择合适的术后镇痛方案是有效解决剖宫产术后疼痛问题的关键。临床药师参与组获得了较好的镇痛效果，但仍有进步的空间。寻求最佳的术后镇痛药物方案，临床药师工作任重而道远。

4.2 DRG/DIP 支付模式下临床药师可发挥合理用药合理控费双重作用

DRG/DIP 支付模式的核心考核指标［18-20］为服务能力指标、服务效率指标和质量安全指标。临床药师的参与和指导可提高医师的服务效率，保障医疗质量安全，进一步提升服务能力，且参与诊疗在提升医师DRG/DIP 支付模式各项考核指标方面可起到事半功倍的效果。

A 组镇痛方案是院内常规用药方案，无临床药师参与，是临床实际情况，采取真实世界观察研究，即只收集了数据未做任何干预。而关于是否可以联合应用2 种阿片类激动拮抗剂，临床医生有不同的看法。临床药师从药理学角度客观分析认为，阿片类部分激动拮抗剂联合应用，药理作用是会叠加还是抵消，与用药剂量息息相关。对于镇痛来说更希望产生叠加作用，对于产生不良反应来说是希望其产生抵消作用，但是目前对于2 种药物剂量比例在多少可以刚好使镇痛作用加强而不良反应刚好抵消，目前还缺少相关研究。因此，在量效关系不很明确的情况下，临床应用还是要慎重。A 组疼痛管理工作中数据流失率最高，镇痛效果最差，不良反应发生率最高。而A 组镇痛药物方案中布托啡诺和地佐辛均为阿片受体激动-拮抗药，两药联合并无药理作用互补优势，且与镇静镇痛药物右美托咪定联合应用又会进一步增加患者术后嗜睡头晕等中枢系统不良反应风险。本研究数据显示，A组镇痛成本偏高，镇痛效果并不理想，而且不良反应发生率最高。同时，本研究观察到A 组30 例，21 例因不良反应的发生需要额外的医学治疗，中枢系统不良反应较多，其中9 例主诉头晕明显，还有1 例发生恐惧、烦躁等情感类神经系统不良反应。便秘发生者9 例，其中5 例需灌肠处理。作者推测其与A 组应用阿片类药物较多剂量偏大产生不良反应相关。

B 组临床药师运用药学专业知识在镇痛药物选择和镇痛方案调整方面，以及在多学科治疗团队中充分发掘药学服务技能，在试点工作中凸显成效。保障了药物治疗效果的同时，还降低了镇痛成本，减少了不良反应发生。与无临床药师参与的A组相比，B 组48h 内术后疼痛缓解率为53.3%和33.3%，药物不良反应发生率28.9%和70.0%，镇痛成本、C/E、△C/△E均提示临床药师参与组有药物经济学优势。

临床药师参与的B 和C 组间的镇痛方案差异，主要是氟比洛芬酯静脉给药方式上的不同，但临床效果却有差异。B 组为患者自控静脉微泵，C 组氟比洛芬酯静脉注射q8h。B 组在48h 内氟比洛芬酯的总用量小于C 组的情况下，却取得了较好的镇痛效果。经分析其可能是因患者自控静脉电子微泵给药较q8h 静脉注射给药可以更好地维持相对稳定的血药浓度。同时微泵自控，用药无需等待护士，兼顾了按时和按需给药原则。减少了患者的注射痛苦，同时减轻医护人员的护理工作，提升了服务效率。提示临床药师参与药物治疗方案制定时，还应该结合临床实际诊疗过程，制定更贴近临床需求、方便、可操性强的治疗方案。同时，临床药师参与组的数据流失率较低，也体现了临床药师在治疗管理中的纽带和桥梁作用，增强了团队凝聚力，无形中提升了服务质量。

综上所述，临床药师参与优化剖宫产术后镇痛方案，通过镇痛效果、镇痛药物经济学指标、镇痛药物不良反应发生率等，量化临床药师的服务价值，研究数据表明临床药师可助力医师给出最佳的用药方案，提升了疗效的同时，减少了药物不良反应发生率。临床药师给出更加经济合理的用药方案，在DRG/DIP 支付模式下，从费用效率和时间效率方面提升医师的效率得分，从质量安全方面提升医师的质量得分，进而提升医疗价值。