HIV 感染合并早期恶性梅毒1 例

向晓晴，马天明，韩宪伟，王丽

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150006；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；3.沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳 110003；4 黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨，150036）

恶性梅毒（Malignant syphilis,MS），又称溃疡结节性梅毒[1]，是一种少见并严重的二期梅毒。1859 年Pierre Bazin 最先提出用“恶性”形容这类二期梅毒，直到1896 年MS 被归类为二期梅毒的罕见溃疡类型[2]。MS 早期皮损可呈多形性，通常以红色丘疹开始迅速演变为境界清楚的坏死或溃疡、上覆黑褐色蛎壳样结痂，周围有水肿性红晕，此为本病的标志性损害[2-3]，病变常伴有发烧、头痛、肌痛等前驱症状。皮损呈对称性分布且广泛，头皮及面部是常见发病部位，掌趾部发病较少见[4]，严重者可累及神经系统。近期黑龙江省医院皮肤科收治1 例人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并恶性梅毒患者，具体报告如下。

1 临床资料

患者男性，25 岁。HIV 感染2 年余，周身炎性丘疹15 d，加重7 d，于2020 年7 月5 日就诊于黑龙江省医院。患者15 d 前突然出现发热，体温38.5 ℃，伴全身不适，关节疼痛，自以为感冒，除多饮水未予其他处理，2 d 后热退，颜面部出现炎性丘疹，皮疹迅速增多，累及头皮、躯干、四肢，无明显自觉症状，近7 d 颜面部及头皮部，多个皮损出现化脓、坏死结痂，病情加重。该患者曾在本市某三甲医院皮肤科就诊，诊断为痤疮，给予米诺环素口服。当日下午来皮肤科门诊就诊，我科建议行皮肤组织病理学检查，患者拒绝。患者2018 年3 月确诊HIV 阳性，当时未治疗。2020 年5 月4 日启动抗逆转录病毒（ART）治疗，方案为替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦，治疗前进行体格检查及实验室检查，各项指标均正常，乙肝5 项、丙肝抗体和梅毒筛查均为阴性，CD4+T细胞计数325 个/μL。既往无药物及食物过敏史，否认1 个月内除高效抗逆转录病毒治疗（HAART）之外其他用药史，无动物接触史，近期无省外旅居史。体格检查：一般状况良好，多系统检查无异常。

皮肤科检查：头面部可见大量大小不等的圆形扁平丘疹、结节，多处皮损化脓，上覆黑色坏死痂皮，坏死灶周围伴水肿性红晕，见图1。躯干、四肢皮疹以毛囊炎性丘疹为主，可见少量中央坏死性丘疹，见图2，掌跖无皮损，口腔、外阴和肛周皮肤黏膜完整，未见明显皮疹。

图1 1 例25 岁男性HIV 感染合并MS 患者头面部皮损情况

实验室检查：血常规、肝功能全项、肾功能6 项均正常。CD4+T 细胞计数418 个/μL，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA，+），快速血浆反应素环状卡片试验（RPR，+）1∶32，半乳甘露聚糖检测（GM，-），脓液真菌涂片（-）。

诊断：HIV 感染合并MS。

治疗：继续原ART 方案治疗，建议脑脊液检查（患者拒绝）。给予醋酸泼尼松每次10 mg，每日2 次口服，治疗前服2 d。苄星青霉素2 400 kU，分为双侧臀部肌内注射，1 次/周，共3 次。3 个疗程后皮疹全部消退，坏死结痂脱落，仅留有色素沉着斑，见图3。3 个月后复查RPR 降到1∶4，每3 个月复查1 次，至1 年RPR 转阴，随访至今未见复发。

图3 患者治疗3 周后照片，面部少量色素沉着

2 讨论

本例梅毒患者伴有HIV 感染，发病2 周，病程较短，出现发热，头面部、躯干、四肢炎性丘疹、出现脓疱性损害，迅速上覆坏死的黑色痂皮，周围可见水肿性红晕，皮损呈多形性，梅毒血清学强阳性，综合分析患者的临床表现以及实验室结果，本例患者属MS 早期。虽然MS 多有报告，但文献中患者多以病程较长、诊断困难、皮损以溃疡为主，早期MS 的报告比较罕见。流行病学研究表明，在HIV 流行之前，MS 极为罕见，1900—1988 年英文文献仅报告了14 例[5-6]，占所有梅毒的0.12%～0.36%[6]。主要与糖尿病、营养不良、慢性酒精中毒等引起宿主免疫功能低下有关[7]。随着HIV 的流行，MS 的发病率逐渐增加。Shulkin 等[5]于1988 年首次报告并发HIV 感染的MS，1989—2015 年国外文献报告41 例MS，其中35 例并发HIV 感染[4]。HIV 感染者中MS 的发病率高于一般人群60 倍[8-9]，这些研究结果表明MS 与HIV 有关联，是发生MS 的常见危险因素。MS 的发病机制尚不明确，可能是患者HAART 治疗诱导的细胞免疫恢复，发生的免疫重建炎性反应综合征，表现为CD4+T 淋巴细胞计数增加（93 个/μL）及非典型的炎性反应和临床表现迅速加重，也可能是导致梅毒进展迅速，皮损表现比平时更严重[10]。

MS 的皮肤组织病理特点为真皮内深浅血管及附属器周围大量的淋巴细胞、浆细胞等混合炎细胞浸润，伴明显的血管改变，甚至血管闭塞[2，11]，与其他的二期梅毒相比较炎性细胞致密且深在，甚者可达皮下脂肪组织，对于有HIV 感染的病理中可见肉芽肿性改变，只依靠皮肤病理来诊断会有较大挑战性。

MS 的4 条经典诊断标准包括临床和组织病理学的特征性表现，相关的梅毒血清学试验强阳性，治疗后严重的吉海反应，以及对抗生素治疗反应良好[12]。MS 根据上述标准进行综合分析与诊断。本例患者因个人意愿拒绝皮肤病理检查，但根据皮损特征及血清学结果可拟诊为MS，进行驱梅治疗后反应良好，治疗前常规采用泼尼松预防吉海反应，因此本例患者未出现吉海反应。若驱梅治疗后皮损不消退，需行组织病理检查，以明确与其他皮肤病的鉴别：如与本例皮损相似的淋巴瘤样丘疹病，急性痘疮样苔藓样糠疹，深部真菌病、分枝杆菌病、坏疽性脓皮病等[13]。尤其注意本例患者与雅司样梅毒疹的鉴别，二者梅毒血清学试验结果均呈强阳性，且皮疹形态相似；但雅司样梅毒疹病程较长，无发热等全身中毒症状[14]。

HIV 阳性与HIV 阴性MS 患者的治疗方案相同[2]，每周1 次肌内注射苄星青霉素治疗，连续3 周。累及神经系统损害者按神经梅毒进行治疗[15]。MS 患者经正规治疗后，皮损消退，溃疡可愈合，预后一般良好。

随着HIV 感染的流行和梅毒的复苏，MS 的发病日益增多。MS 在早期阶段不典型的临床表现给诊断增加了更为严峻的挑战，故报告较为罕见。因此，提高对此少见疾病早期症状的识别有更重要的意义，能够对本病进行早诊断、早治疗，阻止其传播。否则，MS 可能进展为潜伏梅毒或晚期梅毒，甚者导致死亡。同时，由于本病皮损好发于头面部，而掌跖部少见，且人们对其缺乏认识，极易引起临床上的误诊和漏诊，以致贻误治疗时机，因此，本病例对临床医生具有指导意义：医生接诊时应详细询问病史，注意与其他皮肤疾病的鉴别诊断，必要时进行梅毒与HIV 的筛查及皮肤组织病理检查，这样对患者本人以及对社会公众健康都有重要意义。