足跖部基底细胞癌1 例诊疗体会

刘晓洁，顾安康，于研，张峻岭

（1．天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2．天津医科大学研究生院，天津 300203）

基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）系来源于表皮及其附属器基底细胞的一种低度恶性肿瘤，是皮肤科最常见的非黑色素细胞性恶性肿瘤，好发于暴露部位，如头皮、面部等。BCC 临床分为几种类型，主要包括结节溃疡型、色素型、浅表型和硬斑病样型等[1]。

1 临床资料

患者女性，43 岁。因左足跖部蓝黑色小点6 个月于2020 年6 月就诊于本院皮肤外科。患者6 个月前无明显诱因于左足底发现蓝黑色小点，无明显瘙痒、疼痛，患者自行反复用针尖挑刺后皮疹复发。患者否认局部外伤、用药、其他治疗史。既往体健，否认高血压、糖尿病和心脏病等其他疾病史，否认药物食物过敏史，否认家族相关皮肤疾病史。

体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科检查：左足跖部正中蓝黑色小点，约0.1 mm 大小，表面可见浅表表皮剥脱。

实验室检查：血常规、梅毒确诊试验+梅毒血清试验、乙型肝炎5 项、丙型肝炎抗体测定、艾滋病抗体Ⅰ+Ⅱ未见异常。

皮肤镜检查：皮肤镜下见蓝黑色不规则类圆形结构，中间可见多发白色小点成线状排列，表面角质层剥脱，未见明显色素条纹、点球等结构，见图1。

图1 1 例43 岁女性浅表型BCC 患者足趾部皮肤镜下皮损情况

皮损组织病理检查：与表皮相连的基底样细胞呈蕾芽状向下浸润、延伸，形态大小比较一致，并可见少数核分裂象，外围基底样细胞呈栅栏状排列。真皮浅层血管周围少数淋巴细胞浸润，见图2。

图2 1 例43 岁女性浅表型BCC 患者瘤体组织病理学检查情况

诊断：浅表型BCC。

治疗：外科手术切除，随访6 个月未见复发，见图3。

图3 1 例43 岁女性浅表型BCC 患者足趾部瘤体切除术后图片

2 讨论

BCC 早期多表现为珍珠样隆起边缘的圆形斑片，其病因主要是基因突变，大部分因为紫外线（UV）照射引起的DNA 重新编码[2-3]。所以，肿瘤好发于曝光部位，如面部、头皮，尤其是眼眦、鼻部、鼻唇沟和面颊部多见，颈部、躯干、四肢近端亦可累及。外阴、黏膜、掌跖部位少见。早期的BCC 临床上有时很难与色素痣、脂溢性角化病（SK）、恶性黑色素瘤（MM）等相鉴别，往往需要皮肤组织病理检查明确诊断[4]。

皮肤镜又称皮表透光显微镜，是一种非侵入性的诊断技术，通过观察皮肤表皮至真皮浅层肉眼看不到的颜色和结构来提高对色素和非色素皮肤病变的临床诊断能力，尤其是病变的早期。皮肤镜检查提高了临床BCC 诊断的准确性，有助于将BCC与其他肿瘤区分开来[5]。经典BCC 皮肤镜诊断标准为：树枝状血管、细短毛细血管扩张、叶状结构、轮辐状结构、蓝灰色卵圆巢、灰蓝色小球、聚集性小点、同心环状结构、溃疡、多发浅表糜烂、亮红白色无结构区和白色条纹/蝶蛹样结构[6]等，所有图像特征可具备一项或多项，并且所有BCC 均无色素网结构。其中，结节型BCC 主要模式为典型的树枝状血管、大的蓝灰色卵圆巢、灰蓝色小球、溃疡[7]；色素型BCC 的皮肤镜特征以大的蓝灰色卵圆巢、灰蓝色小球、叶状结构、轮辐状结构、溃疡和树枝状血管多见。浅表型BCC：主要表现为亮白色或红色，无结构区、叶状结构、细短毛细血管扩张及浅表糜烂，树枝状血管和大的蓝灰色卵圆巢状结构少见；硬斑病样BCC 多表现为亮白色背景，其上可见树枝状血管、蓝灰色卵圆巢、灰蓝色小球和聚集性小点，部分可见溃疡，该型中树枝状血管较结节型BCC 中的血管更细小、分散，分支相对较少。

而色素痣皮肤镜下特征表现为：色素网、分支条纹、负性网络、小球、均质蓝色色素沉着、假性网络或者平行模式等，血管结构少见，以逗号、线状血管为主[8]。SK 的典型皮肤镜特征为：粟粒样囊肿、粉刺样开口、脑回样结构、虫噬样边缘、发夹样血管，血管周围常有白晕，锐性边缘等[9]。MM 在皮肤镜下多表现为不对称结构、不规则色素网、不规则条纹、蓝白幕及不规则和线状血管等[10]。BCC 在皮肤镜下有特异性图像特征，易于与其他肿瘤性疾病鉴别。

皮肤镜下图像结构对应瘤体病理改变，树枝状血管对应紧邻表皮下的真皮内血管扩张，一般为肿瘤的新生血管系统；叶状结构、轮辐射状结构、蓝黑色卵圆巢结构、灰蓝色小球结构对应肿瘤真皮内大小、形态、结构不同的含有色素的肿瘤团块；聚集性小点为位于真表皮交界的散在色素沉着和/或真皮乳头及网状层内的噬色素细胞或新生肿瘤细胞内色素沉着；亮红白色无结构区对应肿瘤真皮内弥漫性胶原纤维和肿瘤基质；白色条纹结构对应真皮内胶原纤维变性[11-15]。

本病例皮疹表现为突然发生于足跖部位的黑点，病史6 个月，临床首诊考虑色素痣不除外，皮肤镜下表现为蓝黑色类圆形结构，中间可见多发白色小点成线状排列，表面角质层剥脱，无明显色素条纹、点球结构，排除色素痣可能，根据皮肤镜下图像特征考虑BCC 不除外，皮疹中间白色小点考虑为小汗腺管口开口，表层剥脱考虑为患者反复针刺刺激所致。后术中扩大切除，术后行组织病理检查，显微镜下可见基底样细胞呈栅栏状排列呈蕾芽状乡下浸润，细胞形态大小较一致，可见少数核分裂像，明确诊断为浅表型BCC，皮肤镜下中间白色小点考虑为汗腺管开口。

BCC 极少见发生于掌跖部位，临床报告较少，国内尚无相关报告。国外学者报告数例掌趾部BCC[16-19]，并且怀疑跖部BCC 可能来源于小汗腺导管病变[13]。其中1 例患者合并着色性干皮病伴多发性MM，临床表现为多发棕色/灰色斑点和多处微溃疡，皮肤镜下表现高度怀疑BCC，后组织病理检查明确诊断[18]。掌跖部新发病变应同时考虑BCC 可能。本病例患者发病时间短，部位特殊，给临床诊断带来一定难度，皮肤镜在诊断中起到很好的辅助作用，避免患者因误诊造成术中边界过窄，从而进行二次手术的痛苦。