6～11岁不同亚型注意缺陷多动障碍儿童行为问题分析

黄 娟,孟 仙,聂 晶,李 薇

(成都医学院附属妇女儿童医院 四川省妇幼保健院儿童保健科,四川 成都 610031)

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是一种注意力缺陷和多动/冲动为特征的神经发育障碍性疾病,按照美国《精神障碍诊断与统计手册》(第五版)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-V)中ADHD诊断标准将ADHD分为三种亚型:注意缺陷为主型(ADHD predominantly inattentive,ADHD-I)、多动/冲动型为主型(ADHD predominantly hyperactive-impulsive,ADHD-HI)和混合型(ADHD combined type,ADHD-C)[1]。ADHD儿童全球的患病率为5.3%～7.1%[2],在我国ADHD儿童总发病率约6.3%[3],且ADHD症状可持续至成年,对学业、工作表现都存在巨大影响。临床上,单纯的ADHD患儿仅占约1/3,约2/3以上的ADHD儿童存在行为问题及共患病,ADHD患儿会表现出更明显、更多样的情绪问题、行为问题及功能障碍,存在更多社会适应不良表现,且行为问题(如违纪行为、攻击行为、内化/外化行为)亦会增加ADHD儿童共患病的风险[4],故早期识别ADHD行为问题具有重要意义。王惠梅等人于2009年研究发现ADHD患儿合并学习问题者占57.6%,品行问题占50.1%,焦虑占36.2%,心身问题占17.3%。连琼霞等[5]研究提示与正常儿童相比,ADHD儿童行为问题的6个因子(品行问题、学习问题、心身问题、多动-冲动、焦虑及多动指数)得分明显增高,各项社会生活能力评分明显降低,即ADHD儿童行为问题更明显,社会功能损害更严重,极大影响患儿及其家庭的生活品质;随着年龄增加行为问题亦会日趋严重,妨碍社交及学习能力的发展,严重影响儿童生活和学习。鉴于地域、经济及社会文化背景等不同,本研究将2019至2021年在我院就诊6～11岁ADHD患儿进行回顾性分析,分析不同年龄段、性别、不同亚型ADHD儿童的行为特征,为针对性干预措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019至2021年间于四川省妇幼保健院初诊并确诊为ADHD的500例6～11岁儿童为研究对象,其中6～8岁组403例、9～11岁组97例。纳入标准:①家长知情同意、接受随访并完成基础问卷调查,户籍在成都市;②韦氏智力测试≥80分;③在本评估之前均未接受任何药物或系统非药物干预;④有完整的相关检查数据。排除智力障碍、精神分裂症、情感障碍、癫痫及脑器质性疾病。本研究通过四川省妇幼保健院伦理委员会批准(审批批号:20211111-220)。

1.2 分析工具

ADHD诊断标准:美国《精神障碍诊断与统计手册》(第五版)。

Conners父母症状问卷(Conners parental symptom questionnaire,PSQ)[6]:由患儿的主要照看者如父母,根据其日常表现认真填写。共48个条目,采用0、1、2、3四个等级评分,问卷包括多动-冲动、多动指数、品行问题、学习问题、心身问题、焦虑6项因子。某项因子得分越高,表明患儿存在该方面的行为问题越多,该方面的表现越差。

儿童行为量表(children behavior check list,CBCL):由姚树桥等人于1993年根据全国儿童的适应行为为常模制定,适用于4～16岁儿童。主要用于评定儿童行为和情绪问题,分为社会能力和行为问题两部分:①社会能力包括2个因子:活动能力和社交能力;②行为问题共113个条目,采用0、1、2三个等级评分,共包括了以下评估因子:分裂样、抑郁、交往不良、强迫性、躯体主诉、社交退缩、多动、攻击性、违纪,其中内化行为问题包括焦虑/抑郁、社交退缩、躯体主诉3个因子,外化行为问题包括违纪行为及攻击性2个因子。

采用韦氏儿童智力测试国内修订第三版(Wechsler Intelligence Scale for Children-The Third Edition,WISC-Ⅲ)作为智力评估工具,包括语言智商和操作智商,适用于6～16岁儿童,由经过专业培训的心理测评师进行测评。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同性别、年龄的ADHD患儿亚型构成比

三种亚型确诊年龄分别为ADHD-I(8.19±1.66)岁、ADHD-HI(7.27±1.30)岁、ADHD-C(7.81±1.56)岁。ADHD-I中,女孩占比高于男孩,9～11岁组占比高于6～8岁组;而ADHD-HI及ADHD-C中,男孩高于女孩,6～8岁组高于9～11岁组,差异均有统计学意义(χ2值分别为12.66、9.03,P<0.05),见表1。

表1 不同性别及年龄ADHD亚型的构成比 [n(%)]

2.2 不同年龄、性别的ADHD患儿Conners父母症状问卷比较

比较Conners父母症状问卷得分显示,9～11岁组品行问题、心身问题、多动-冲动得分均高于6～8岁组,差异有统计学意义(t值分别为1.99、2.34、2.23,P<0.05),见表2;性别在各因子比较中均无统计学差异(P>0.05)。

表2 两个年龄段在Conners父母症状问卷得分的差异比较分)

2.3 不同年龄、性别的ADHD患儿CBCL比较

比较CBCL得分显示,女孩活动能力、抑郁、躯体主诉、交往不良、内化行为问题得分高于男孩,分裂强迫、违纪、强迫性得分低于男孩,差异均有统计学意义(t值介于2.03～5.49之间,P<0.05),见表3;6～8岁、9～11岁两个年龄段所有因子得分比较均无统计学差异(P>0.05)。

表3 性别在CBCL得分的差异比较分)

2.4 不同亚型Conners父母症状问卷比较

ADHD-C品行问题、多动-冲动、多动指数得分均高于ADHD-I,ADHD-HI的多动-冲动、多动指数得分均高于ADHD-I,差异有统计学意义(F值介于4.09～5.81之间,P<0.05),见表4。

表4 不同亚型在Conners父母症状问卷得分的差异分析分)

2.5 不同亚型CBCL量表比较

ADHD-C在违纪、攻击性、外化行为问题、行为问题方面得分均高于ADHD-I和ADHD-HI,ADHD-C在抑郁、强迫性、多动方面得分也高于ADHD-I,差异有统计学意义(F值介于3.48～20.06之间,P<0.05),见表5。

表5 不同亚型在CBCL得分的差异分析分)

3 讨论

3.1 本研究的流行病学特征

本资料表明,ADHD构成比男孩明显高于女孩(4.5:1),ADHD三种亚型占比与国内陈燕惠等[7]研究资料一致,ADHD男性患儿多见,以ADHD-I为主,ADHD-HI最少。ADHD为多基因遗传疾病,女童易感阈值高于男童,只有相关基因被表达时,女童才会出现ADHD相关症状[8]。李福轮等[9]指出学龄期女孩的行为特征为内化性行为,不易被察觉,故ADHD女童就诊率低。

在学校和家庭中,多动-冲动行为更易被老师和家长察觉而就诊,ADHD-HI就诊年龄最早(7.27±1.30)岁,而ADHD-I就诊年龄最晚(8.19±1.66)岁。但随着年龄增长,ADHD患儿的多动-冲动行为出现下降趋势,并趋于稳定[10],故9～11岁组ADHD-I患儿占比增加。

3.2 不同年龄、性别的ADHD患儿行为问题

9～11岁组ADHD儿童在品行问题、心身问题、多动-冲动方面均显著高于6～8岁组,随着年龄增大,未经治疗的ADHD患儿出现更多行为问题且损害程度更严重[11],一方面是由于9～11岁属于青春期早期,生理和心理方面的巨大变化导致孩子产生情绪问题,更易出现叛逆、不服从安排等行为;另一方面,ADHD儿童做事拖拉、多动等行为增加了父母的教养压力,容易出现负面情绪,进一步影响儿童的社会适应能力及情绪管理等,从而出现多种行为问题。此外,部分家长对ADHD及相关治疗的认识有限,对早期ADHD症状的忽视、消极观望、等待,亦导致ADHD儿童行为问题随年龄增加而更严重。

在活动能力、抑郁、躯体主诉、交往不良、内化行为问题得分上,女孩高于男孩,提示女孩关于个人失败及敌对方面处理不当,易导致无能感、情绪压抑,加之女孩含蓄、内向性格等使其更容易合并抑郁、焦虑等问题。以往研究表明,女性在压力处理、社会心理、社会功能方面比男性存在更严重损害[12]。在违纪、分裂强迫、强迫性方面,男孩得分高于女孩,男孩更易出现多动-冲动、品行障碍等反社会性行为问题,在朋友交往、遵守纪律、语言交流等社会能力方面表现更差。因此,男童应注重培养行为规范、社交能力,减少冲动行为,女孩应更关注情绪问题,减少焦虑、抑郁的发生。

3.3 不同亚型的ADHD患儿行为问题

在品行问题方面,ADHD-C较ADHD-I更突出;在抑郁、违纪、攻击性、外化行为问题、强迫性、多动、行为问题7个因子中,ADHD-C得分明显高于其他亚型;ADHD-C患儿同时存在注意缺陷和多动-冲动行为[13],自我管理能力、独立生活能力、社会交往能力均较差,更易出现发脾气、违拗、冲动、不服从等行为问题,故ADHD-C患儿更需要积极的药物干预和行为治疗。本研究中,三种亚型均存在学习问题、心身问题、焦虑问题,且得分上无显著差异,虽然ADHD-I患儿的社会功能损害较其他两种亚型小,但其在认知及学校学习的功能损伤较大[14],认知能力与注意力不集中呈负相关[15]、与多动症状呈正相关[16]。执行功能障碍是ADHD的核心问题,包括工作记忆、抑制、转换等认知障碍。工作记忆能力差,注意不集中的课堂行为影响学习效果,进而影响学业成就。因此,认知行为干预应积极用于各型ADHD患儿,包括实施言语理解、阅读技巧、数字推理、学习方法等方面的训练,以提高患儿学业成绩及社会适应能力;同时应采用行为管理技术,改善患儿情绪和行为问题。

综上,学龄期是儿童认知行为能力形成和发展的重要时期,ADHD儿童的认知缺陷影响其思维构建及共情能力,易出现多种行为问题。这些行为问题会导致他们在学校、同伴交往中受到更多冷落、批评甚至攻击,如此又会加重患儿的多动及注意缺陷问题,出现恶性循环。所以,学龄早期ADHD的健康宣教和早期筛查至关重要。而不同年龄、性别、亚型的ADHD患儿行为特征不同,对确诊患儿(尤其ADHD-C)应长期随访社交、情绪和品行等方面问题。根据不同功能受损制定家庭和学校共同参与的个性化方案,早期干预以提高患儿社会生活能力、改善预后。