浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因在妊娠期糖尿病产妇围术期的应用效果

马大飞,万 勇,邓琦娟

(1.阆中市人民医院麻醉科,四川 阆中 637400;2.川北医学院附属医院麻醉科,四川 南充 637000)

妊娠期糖尿病是孕妇妊娠期间的常见并发症,患病人群主要集中于高龄产妇或妊娠前确诊的糖尿病患者[1]。在妊娠前确诊的糖尿病患者中约90%会发生妊娠期糖尿病,并且近年我国妊娠期糖尿病的发病率呈逐年上升的趋势[2]。分娩过程中的疼痛及心理压力会造成产妇血糖上升,对妊娠结局和母婴健康产生不良影响[3]。因此选取合适的镇痛模式对减轻孕妇疼痛、维持围术期血糖平稳具有重要意义。浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因作为一种新型镇痛模式,正广泛应用于临床[4-5]。目前临床上的研究主要集中于对程控硬膜外间歇脉冲注入模式镇痛效果的探讨,关于其对产妇围术期血糖的影响鲜有报道。本研究通过将浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入模式与持续背景输入模式进行比较,旨在探讨浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因对妊娠期糖尿病产妇围术期血糖的影响,以期为临床控制妊娠期糖尿病产妇围术期血糖提供理论指导,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月至2022年10月阆中市人民医院收治的121例妊娠期糖尿病产妇为研究对象。纳入标准:①年龄≥20岁;②均于我院进行产检及分娩,临床资料完整的患者;③自愿接受无痛分娩的患者。排除标准:①患有严重肝肾功能障碍的患者;②因自身体质不能接受麻醉的患者;③严重精神障碍的患者。本研究患者年龄24～41岁,平均年龄(28.74±3.52)岁,平均体质量指数(body mass index,BMI)为(23.82±2.66)kg/m2。根据麻醉模式的不同将患者分为观察组(64例)和对照组(57例),其中观察组为采用浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入模式进行麻醉的患者,对照组为采用持续背景输入模式进行麻醉的患者。观察组患者年龄(28.23±3.21)岁,平均BMI为(23.45±2.41)kg/m2;对照组患者年龄(29.25±3.87)岁,平均BMI为(24.19±3.12)kg/m2。本研究经我院伦理委员会审批,患者或其家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法

观察组采用浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入模式:每小时脉冲1次,每次脉冲给药剂量为8mL,给药速度为5mL/min;自控镇痛每次给药剂量为5mL,给药速度设为1.5mL/min,锁定时间15min。对照组采用持续背景输入模式:持续给药,给药速度设为8mL/h,自控镇痛与观察组相同。两组镇痛药液配置均为0.1%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼,配置量为300mL。镇痛开始时机均为产妇宫颈口扩张≤3cm时。

1.2.2 观察指标

收集所有患者的临床资料与数据,包括患者年龄、身高、BMI、孕周、产前的收缩压、舒张压、心率及胎心率、既往孕产次数、新生儿出生体重;记录患者镇痛前、镇痛后1h、镇痛后2h、镇痛后4h、宫口全开时及分娩时的血糖浓度、视觉模拟疼痛(visual analog scale,VAS)评分;记录患者产程时间、出血量、自控镇痛追加次数、产妇分娩情况、不良反应情况、新生儿Apgar评分;分娩结束24h后对患者进行镇痛满意度问卷调查,满意度以镇痛表现优良计。

1.2.3 评价标准

患者疼痛程度评估[6]:采用VAS进行评估,分值越高表示疼痛程度越剧烈。新生儿Apgar评分标准[7]:肤色、心率、弹足底反应、肌张力、呼吸5部分,每项2分,分值越高表示新生儿状态越好。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组妊娠期糖尿病产妇临床资料比较

两组患者年龄、身高、BMI、孕周、产前的收缩压、舒张压、心率、胎心率、既往孕产次数及新生儿出生体重差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组妊娠期糖尿病产妇临床资料比较

2.2 两组妊娠期糖尿病产妇不同时刻血糖浓度比较

镇痛前两组患者血糖浓度无显著差异(P>0.05);两组患者镇痛后各时刻血糖浓度较镇痛前无显著差异(P>0.05);观察组镇痛后1h、镇痛后2h、镇痛后4h、宫口全开时及分娩时的血糖浓度均低于对照组,差异有统计学意义(t值介于12.628～26.782之间,P<0.05),见表2。

表2 两组妊娠期糖尿病产妇不同时刻血糖浓度比较

2.3 两组妊娠期糖尿病产妇不同时刻VAS评分比较

镇痛后两组VAS评分均低于镇痛前,差异有统计学意义(t值介于19.461～29.160之间,P<0.05);随着产程进展,VAS评分有上升趋势;镇痛前和镇痛后1h,两组VAS评分无显著差异(P>0.05);镇痛后2h、镇痛后4h、宫口全开时及分娩时,观察组VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(t值介于8.196～18.883之间,P<0.05),见表3。

表3 两组妊娠期糖尿病产妇不同时刻VAS评分比较分)

2.4 两组妊娠期糖尿病产妇分娩过程情况比较

观察组第一产程时间、总产程时间、出血量、自控镇痛追加次数、用药量、产钳使用率均低于对照组,镇痛满意度高于对照组,差异有统计学意义(t/χ2值介于2.301～11.537之间,P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组妊娠期糖尿病产妇分娩过程情况比较

2.5 影响妊娠期糖尿病产妇围术期血糖的多因素Logistic回归分析

将上述分析中差异具有统计学意义的指标作为自变量,患者血糖(血糖升高=1,血糖平稳=0)作为因变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,镇痛后较高的VAS评分、产程时间、自控镇痛追加次数、用药量、使用产钳率均为影响产妇围术期血糖的独立危险因素(OR值介于2.124～4.400之间,P<0.05),见表5。

表5 影响妊娠期糖尿病产妇围术期血糖的多因素分析

2.6 构建列线图模型

将表5中影响产妇围术期血糖的独立危险因素纳入列线图模型,通过每个变量对应得分,计算个体风险评分总分,并预测产妇围术期血糖上升概率,见图1。例如,某产妇镇痛后VAS评分为3.34、产程为536.59min、自控镇痛追加次数为4次、用药量为8.55mg/h、未使用产钳,对应的总分为37+0+58+52+0=147,列线图风险预测值约为64%。

图1 影响产妇围术期血糖的列线图模型

2.7 模型评价

采用Bootstrap重采样对列线图模型进行内部验证,重采样前后以列线图模型预测产妇围术期血糖上升风险作为检验变量,产妇实际围术期血糖上升发生情况作为状态变量,构建列线图预测产妇围术期血糖上升发生的ROC曲线及校准曲线,并计算曲线下面积(area under the curve ,AUC),结果显示内部验证前后AUC值分别为0.802(95%CI:0.740～0.864,P<0.001)、0.819(95%CI:0.758～0.880,P<0.001),灵敏度分别为83.72%、85.47%,特异度分别为87.36%、89.19%,提示列线图模型区分度较好,该模型的一致性指数分别为0.855、0.871,表明该模型准确度较高,见图2及图3。

注:A:ROC曲线;B:校准曲线。

注:A:ROC曲线;B:校准曲线。

3 讨论

3.1 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病的发生发展与遗传、年龄、肥胖、妊娠前糖尿病等因素密切相关,其临床表现主要为血糖浓度升高、体重增长过快等[8]。妊娠期糖尿病产妇围术期因为疼痛和生产期间耗氧较多等因素会造成机体血糖持续上升,若不及时采取相应措施进行控制,会导致多种母婴并发症的发生,对母婴健康造成严重威胁[9]。因此缓解产妇生产疼痛,缩短产程对维持妊娠期糖尿病产妇围术期血糖平稳至关重要。目前浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因已成为妊娠期糖尿病产妇围术期镇痛的首选方案[10]。本研究从产妇不同时刻血糖浓度、不同时刻VAS评分、产程时间及出血量、镇痛相关情况、镇痛满意度、分娩情况及新生儿Apgar评分等方面将浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入模式与持续背景输入模式进行比较,旨在探讨浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因对妊娠期糖尿病产妇围术期血糖的影响。

3.2 围术期血糖影响因素

本研究结果显示观察组产妇其镇痛后围术期血糖水平显著低于对照组;VAS评分、第一产程时间、总产程时间、出血量、自控镇痛追加次数、用药量、产钳使用率均显著低于对照组,镇痛满意度明显高于对照组,这与之前的报道结果一致[11-13]。分析原因主要为浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入模式注射压力更高,加快了药物扩撒速度,缩短了药物起效时间,镇痛效果得到更好发挥,因而减少了镇痛过程中自控镇痛追加次数和用药量。更少的用药量降低了镇痛药物对产妇骨盆肌肉张力的影响,进而加快了产程,减少了出血量,降低了爆发性疼痛的发生率,提高了产妇的镇痛满意度。以上因素综合作用,减少了产妇由于疼痛及心理压力造成的围术期血糖上升,使产妇生产过程更顺利,新生儿情况更好,降低因围术期血糖上升造成的母婴并发症发生率[14-16]。且本研究中采用的镇痛药物为罗哌卡因联合舒芬太尼,有研究指出该种药物麻醉效果好,毒性低,安全性高,在达到良好镇痛效果的同时,不影响机体胰岛素的分泌,有利于维持妊娠期糖尿病产妇围术期血糖水平的平稳[17-18]。本研究还针对上述因素进行了多因素分析,结果显示,较高的镇痛后VAS评分、产程时间、自控镇痛追加次数、用药量、使用产钳率均为影响产妇围术期血糖的独立危险因素,且上述危险因素对妊娠期糖尿病产妇围术期血糖具有一定的预测价值。

3.3 局限性

本研究也有一些不足之处。影响妊娠期糖尿病产妇围术期血糖水平的因素众多,本研究纳入的影响因素尚不全面,得到的结果可能因为样本量不足而产生偏差,还需扩大样本量、纳入更多的混杂因素进行全面分析。

综上所述,浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因对降低妊娠期糖尿病产妇围术期血糖水平具有积极影响。VAS评分、产程、自控镇痛追加次数、用药量、使用产钳均为影响产妇围术期血糖的独立因素,对妊娠期糖尿病产妇围术期血糖具有一定的预测价值。