多学科协作模式下案例教学法在传染病临床教学中的应用

李小溪 谭文辉 王仲霞 李波 董景辉 谢英 黄磊 张昕*

（1.解放军总医院第五医学中心检验科，北京 100039； 2.解放军总医院第五医学中心卫勤部，北京 100039； 3.解放军总医院第五医学中心肝病医学部，北京 100039； 4.解放军总医院第五医学中心放射科，北京 100039； 5.解放军总医院第五医学中心药剂科，北京 100039； 6.解放军总医院第五医学中心感染病医学部，北京 100039）

与其他临床学科相比，传染病学存在着涉及交叉学科内容多、概念抽象、需记背的内容占比大、病种相对少见等教学难点，亟待对传统的理论授课和临床见习、实习教学方法进行改革。解放军总医院第五医学中心自2021年开始，尝试在传染病临床教学中使用多学科协作（multidisciplinary team，MDT）模式下案例教学法（case-based learning，CBL），本文对这一教改方案进行阐述。

1 问题与困境

1.1 教学内容陈旧、临床病种受限[1]

我国目前使用的几套不同培养层次的传染病教材，其整体架构仍以传统的传染病为主，很多病种已经罕见，而大量新发、再发传染病没有纳入其中；在临床学习阶段，因传染病发生的地区性、季节性特点，在短则1周而长至1～2个月的临床学习中，部分病种很难见到。

1.2 学科间融合不足[2]

传染病学与免疫学、临床微生物学和寄生虫学、临床检验医学、医学影像学、临床药学等相关学科密切相关，而在教学时间和顺序安排上，往往与这些基础、桥梁学科割裂开来。如就疟疾来说，学生在大一时学习寄生虫学却对疾病没有概念，而到大四时学习传染病学时又对相关知识已经忘得一干二净；检验医学中疟原虫形态的鉴别、药理学中抗疟药作用机制与疟疾的诊断、治疗没有有机结合。在临床教学层面，带教老师主要从临床诊治角度对疾病特点进行讲解，对病原的临床检验技术、影像学表现和治疗药物使用等很难从更专业的角度进行传授。

1.3 教学手段落后、学习效果欠佳[3]

研究［4］发现，传统的讲座式授课模式，学生的注意力很难连续集中超过20 min。近年来，医学教育领域吸取国内外教育学发展前沿的理念、技术，应用到理论授课和临床实践教学当中，如CBL教学法、以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）。但相对而言，多数用在教师资源充足、教改动力较强的基础学科和优势临床学科当中，而相当多的医学院校附属医院没有传染科，教学依托当地的传染病专科医院进行，教师授课能力、教学手段和附属教学医院存在较大差距。加之学生普遍对传染科兴趣不大，临床实习阶段走马观花，教学效果普遍不满意。

2 CBL教学法和MDT

2.1 CBL教学法

CBL是通过使用真实的临床病例，将理论与实践联系起来，将知识应用于案例，并锻炼自主学习相关知识能力的学习方法［5-6］。其优势在于学生更积极主动地参与学习；有效地促进了知识的应用和整合，以及与合作伙伴的协作；允许对案例研究提供反馈，并有机会与该领域的专家讨论问题［7-8］。

2.2 MDT

1997年，美国MD安德森癌症中心（University of Texas MD Anderson Cancer Center）在肿瘤治疗领域率先开展了现代意义上的MDT，医学教育学者尝试将这一方法应用在临床教学当中，联合多个相关学科的教师共同展开教学［9］。MDT在临床教学当中一般不单独使用，而是融入CBL或PBL当中，在小组讨论和点评环节，都有多学科的教师从不同专业角度给予指导，其优势在于：同时得到多个学科的相关指导，知识的获得感大为提升，激发学习兴趣；多学科横向联系有助于融会贯通，在理解基础上记忆；从不同专业的角度加深对疾病的认知和对临床思维能力的培养［10］。

3 教学组织与实施过程

3.1 教学准备阶段

召开教学动员会，按分工完成教学方案制定、师资培训、病案库建立、标准化病人培训、考核方案制定和试题库建立。

3.2 教学实施阶段

（1）在前期集中理论授课的基础上，下发教学病案和参考书目，提出临床问题，指导学生利用文献检索工具，查阅相关基础知识和循证医学证据。

（2）课上首先采取集体复习病案，随后由学生代表现场对典型患者进行病史采集和体格检查，对于受季节性、地区性限制的病种，由标准化病人代替。

（3）每4～6名学生组成一个讨论小组，在多学科教师现场巡回指导下对上述问题展开讨论。

（4）每组推选一名代表，介绍本组讨论的结果和意见分歧。

（5）主持教师分步给出检查结果，提出新的问题：下一步检查？目前诊断？发病机制和病理生理改变？辅助检查结果与致病机制的内在联系？应采取的治疗手段？药物的作用机制和可能出现的不良反应？应如何处理？可能使用的替代方法？并组织新一轮讨论。以上流程循环进行，穿插各学科教师对涉及的本专科问题即时讲解，直至整个诊疗流程结束。

（6）各学科教师分别对本专科涉及的知识点进行定义阐述和详细解读，其中检验学科重点讲解项目原理、合理选择、标本留取送检注意事项、结果判读、可能干扰结果的因素、假阳性和假阴性出现的原因及预防方法；影像学科重点解读影像学表现特点，比较不同影像检查技术的优缺点，对“同病异影”和“异病同影”重点展开讨论；临床药学重点讲解药物的作用机制、药代、药效动力学特点、不良反应、药物种类的选择和同种类药物间的区别；中医学科重点分析病例的四诊特点、辨病辨证等；护理学科主要提出护理问题、风险评估、饮食指导、生活指导等。

（7）主持教师对病例诊治情况进行系统性总结，详细讲解相关知识重点，对各组课前文献查阅、小组讨论和代表发言情况进行点评，指出优点和不足。

教学准备与实施流程见图1。

图1 MDT模式下的CBL教学法流程图

3.3 教学效果评价

3.3.1 教师自评

通过填写教师自评表，对以下问题进行半定量评估：是否有利于构建理论体系？学生能否按预期完成课前准备？能否充分参与讨论？是否明显增加了教师工作量？对教师自身提高是否有帮助？在实践能力培养上是否优于传统方法？是否愿意推广使用新方法？同时设置一个开放性问题，征求其他意见。

3.3.2 学员评价

采用匿名问卷调查方式，主要针对下列问题：是否有助于激发学习兴趣？能否通过课前自学掌握相关知识？能否提高团队协作能力？能否跟上教学节奏？是否有助于掌握相关学科知识？是否提升了临床思维？是否提升了自主制定诊疗计划的能力？是否加深了对理论的理解和记忆？是否愿意继续使用这种方式？同时设置一个开放问题，征求学生对课程存在的其他问题和改进意见。

4 结 果

4.1 教员反馈意见

教师自评表共回收有效问卷15份，结果详见表1。通过教学实践，教员们普遍认为，通过MDT模式下应用CBL的教学方法，课堂气氛明显活跃，学员参与度普遍大幅度提高，但需要学员在课前进行更多的准备和更多地参与讨论。此外，目前在传染病教学领域CBL的开展还存在着一定的困难和不足，包括：标准病例库的建立和标准病人的培训有待进一步完善；教师教育能力培训不足；需要较长的实施周期等。

表1 教员自评情况［n=15，n（%）］

4.2 学员反馈意见

学员评价问卷共回收有效问卷28份，结果详见表2。从学员反馈来看，普遍认为新方法对提高团队协作能力（71.4%）、掌握相关学科知识（71.4%）、加深理解记忆（67.9%）和提高综合能力（64.2%）有帮助，但半数学员认为课前自学效果不理想，在步进式的模拟诊疗环节难以跟上节奏。从学员层次的区分情况来看，实习生（18名）在加深对理论知识的理解和记忆这个问题上有更好的反馈，而进修生、规培生（10名）在提炼病例特点和形成鉴别诊断思路的能力、自主制定诊疗计划的能力提升等问题上收获更多。而对MDT有助于掌握相关学科知识这个问题普遍有较好反馈，开放式问题提出的不足还有：学考目标不统一，新模式下获得的能力提升在应试中不能得到相应的体现；学情基础不一致，实习生、进修生、规培生不同的教育背景和临床经验对教学重点的需求不同等。

表2 学员反馈意见［n=28，n（%）］

5 讨 论

CBL教学法的主要优势包括充分动员学生的学习积极性，锻炼总结和表达能力，把书本知识与临床病例有机结合。其核心理念在于：以患者为中心、以学生为导向、整合临床和理论知识学习、发展团队合作［11］。目前，国内多家医学院校已经在尝试CBL教学法在传染科临床教学中的使用［12-14］。与最早开展临床MDT会诊的是肿瘤学科一样，在临床教学层面，较早开展MDT模式的也多在肿瘤专科［15-16］。但在传染病学领域，MDT模式的应用少见报道。在我们的教学实践中，发现了以下一些尚待解决的关键问题。

5.1 标准病例库的建立和标准病人的培训

CBL教学法的基础在于符合教学需要的合适案例，能够让学生对疾病特点建立标志性的认知，而部分病例合并的基础疾病过多过重，或进展过程不典型，或缺乏一些重要的症状、体征、少见但重要的严重并发症等。这些问题均需对真实病例做出适当的修订，目前国内已有部分单位在做有益的尝试［17］。与之相应，标准病人也需要经过专门的培训才能符合教学要求。

5.2 教师教育能力培训不足

新模式实施过程中，主导教师要对课前准备、小组讨论两个重点环节进行启发式指导，总结点评环节对讨论中的不足及时指出；而MDT环节中，交叉学科教师要把握临床难点、重点，临床教师要把控相关学科介入的时机和程度。相对于教学医院的骨干优势学科，传染科和传染病专科医院普遍对教学重视程度不高，投入不足，教师专业化程度不高，亟待改进。

5.3 需要较长的实施周期

与传统的讲授学习法（lecture-based learning，LBL）相比，CBL需要较长的“准备-讨论-总结-点评-回顾-强化”的认知周期，而一般院校分配给传染科理论授课的时间为40课时，在传染科临床轮转的时间也较短。

5.4 受传统的教学机制制约

缺少行政层面的协调和激励机制，很难动员其他相关科室教师参与教学，特别是在传染病专科医院，除了传染科定期有教学任务之外，其他科室往往从不承担本专业学生的教学任务（如检验、放射等专业实习生一般在综合医院相关科室实习），既没有教学经验，也没有相应的政策导向鼓励教师钻研教学业务。

5.5 学考目标不统一

对于学生来说，自身关注的重点是理论考试成绩，新模式教学虽然对教学病例涉及的病种和知识点学习效果有明显的提升，但毕竟在考核范围中占比不大，而新模式需要在课下投入大量时间查阅资料和讨论，学生认为“性价比”不高。这是不得不正视的一个现实问题。

5.6 学情基础不一致

由于组织一次MDT牵扯到多个学科教员，需投入大量精力进行前期筹备和组织协调，因此，每次教学活动我们都会组织实习生、进修生、规培生尽量参加。没有临床经验的实习生很难在短时间内建立起系统的临床思维模式，讨论时往往思路不清晰，抓不住重点，而高年资的进修生虽然临床经验丰富，能够在讨论环节紧跟教员思路，但基础知识遗忘较多。因此，在条件允许的情况下，应尽量提高教学对象针对性。

6 结 语

传染病临床教学实践初步表明，MDT模式下的CBL教学法，能够有效地激发学习兴趣，加深知识理解，增强综合分析能力和实践应用能力，同时也促进了教师知识和能力提高。未来的工作，还需要在深入分析学情、针对性制定教学方案、充实完善教学资料、细化教学实施环节等方面持续改进。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明李小溪、谭文辉：分析数据，撰写论文；王仲霞：采集、汇总、分析数据；李波、董景辉、谢英：设计多学科教学方案，实施教学过程，撰写论文部分内容；黄磊、张昕：提出研究思路，设计研究方案，总体把关，审定论文。