感控思维培养体系构建在急诊住培基地教学实践中的探讨

付黎明 李春燕 齐三利 孙新帅 毛慧云 黄煜 申亚欣

（郑州大学附属洛阳中心医院急诊科，洛阳 471000）

新冠疫情给全球公共卫生带来巨大挑战，时有发生的院感暴发暴露了医疗机构及其从业人员在传染病识别、分级防护、呼吸道卫生、清洁消毒、流行病学史调查处置等方面存在较多“短板”［1-2］，与其他专业相比，急诊患者来源复杂，近距离接触气溶胶抢救操作多［3］，对从业人员感控思维、突发公共卫生事件应对能力要求更高。住院医师规范化培训（简称住陪）作为医学生毕业后教育的重要组成部分［4］，轮转期间学员感控意识薄弱造成的院内感染、职业暴露时有发生。本文旨在探讨将感控思维和公共卫生应急处置能力融入基地实践［5］，感控思维和质量安全贯穿住培教育和健康服务全过程，培养“综合素养高、质量安全底线意识强、专业基础实、临床技能强”的高素质学员［6］。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月-2022年12月在郑州大学附属洛阳中心医院急诊轮转的住培学员158名，主要来自内科基地（42，26.6%）；急诊、麻醉基地（37，23.4%）；全科基地（24，15.2%）；外科基地（20，12.7%）；其他基地（35，22.1%）等。2020年1-12月的住培学员48名作为对照组，采用传统急诊住培教学模式，2021年1月-2022年12月轮转的住培学员110名作为试验组，将感控思维培养体系的构建融入急诊住培基地实践。

1.2 感控思维培养体系的构建和培训方法

所有学员均开展入科宣教，对照组按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（2018年版）［7］要求，对各专业基地学员按照分层级培训原则开展急诊轮转各种教学活动和学员带教。试验组将感控思维培养体系的构建融入急诊住培基地实践，具体执行如下：使用感控风险评估体系［8］，由医院感控专职人员、急诊科所有住培师资、急诊科护士长及护理组长、急诊及非急诊专业住培学员商议完成《急诊住培教育感控风险识别表》（表1）及《急诊住培教育感控风险评价表》（表2）填写，筛选出急诊住培教育需要关注的感控风险点，如分级防护、预检分诊、手卫生、呼吸道卫生、安全注射、无菌操作、清洁消毒、医疗废物管理等，制定标准操作流程和应对措施［9］，将风险点的防控制度化、规范化，融入入科宣教、小讲课、技能培训等各种教学活动，并通过培训考核、观察员单盲调查、操作演练等方式，不断强化学员的感控思维、质量安全意识和实操能力。

表1 急诊住培教育感控风险识别表

表2 急诊住培教育感控风险评价表

1.3 培训效果评价

从出科理论考核得分、出科技能考核得分、观察员单盲调查感控措施执行依从性正确率、多维度感控思维及执行力评价、Mini-CEX过程性评价［10-11］、教学满意度评价6个维度对教学效果和满意度进行评价。

1.3.1 感控理论考核

急诊感控风险点相关理论知识得分，满分100分。

1.3.2 感控技能考核

在学员出科技能考核项目如心肺复苏、经口气管插管、电除颤、简易呼吸器使用、呼吸机操作技术中考核感控项目得分，满分100分。

1.3.3 观察员对急诊感控风险点防控措施学员执行率、正确率单盲调查

急诊科各岗位感控医生及感控护士作为观察员，每个月对每个学员观察不少于10个感控风险点感控措施执行的依从性及正确率，按照百分率计算［11］。

1.3.4 Mini-CEX过程性评价

带教师资对学员轮转期间进行多次测评和及时反馈时，在病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、医患沟通、组织效能、整体表现之余增加了感控执行项目，对Mini-CEX过程性评价中涉及的感控风险点防控措施执行情况进行考核，该项分值满分9分。

1.3.5 多维度感控思维及执行力评价

涵盖指导教师对学员的评价、护士对学员的评价、学员对学员的评价、对诊疗操作中的感控措施执行依从性正确率评价得分，因存在观察者效应，观察结论偏差，即霍桑效应［12］，本项指标中的3部分各占5分，本项满分15分。

1.3.6 教学满意度评价

以教学满意度、课程的兴趣程度、综合能力及知识面的扩展为出发点，以“非常满意、满意、一般、不满意”4个级别进行评分，分别对应10、7.5、5、2.5分，采用无记名方式，由出科日学员填写后收回统计。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，运用四格表χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

两组学员性别、年级、所在专业基地构成比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明两组资料均衡，有可比性（表3）。

表3 两组一般资料比较

2.2 两组出科感控理论考核、出科感控技能考核、Mini-CEX过程性评价感控得分比较

试验组出科感控理论及技能考核、Mini-CEX过程性评价得分均高于对照组（均P＜0.01）（表4）。

表4 两组出科感控理论及技能考核、Mini-CEX过程性评价感控得分比较（）

表4 两组出科感控理论及技能考核、Mini-CEX过程性评价感控得分比较（）

组别对照组试验组t值P值例数/例48 110出科感控理论成绩/分81.46±10.94 87.10±9.68-27.799＜0.001出科技能成绩/分78.48±4.11 86.26±4.85-93.693＜0.001 Mini-CEX过程性评价感控得分/分5.56±2.45 7.33±1.57-4.598＜0.001

2.3 两组观察员对感控风险点感控措施执行依从性、正确率单盲调查、出科多维度感控思维及执行力评价、教学满意度评价比较

试验组观察员对急诊感控风险点防控措施学员执行率、正确率单盲调查，出科多维度感控思维及执行力评价，教学满意度评价优于对照组（P＜0.05）（表5、表6）。

表5 两组观察员感控措施执行依从性、正确率单盲调查比较

表6 两组出科多维度感控思维及执行力评价、教学满意度评价比较（）

表6 两组出科多维度感控思维及执行力评价、教学满意度评价比较（）

组别教学满意度评价对照组试验组t值P值例数（例）48 110出科多维度感控思维及执行力评价10.29±2.19 12.47±1.26-6.443＜0.001 7.71±2.05 9.14±1.19-4.500＜0.001

2.4 两组所在医院感染率指标对比

试验组学员所在年度急诊综合病区及急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）的医院感染率低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义（表7）。

表7 两组所在年度医院感染率对比

3 讨 论

3.1 在急诊住培基地构建感控思维培养体系是时代的需求和医疗质量安全的保障

培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作是住培医师规范化培训的目标。在医院感染暴发严峻形势下， 强化预警监测、能力储备、培训考核、信息共享，提升内涵建设、急危重症救治能力和公共卫生事件处置能力不仅是公立医院的责任，也是守住质量和安全的底线，不仅是在职医务人员应该具备的素质能力，更是提升住培学员岗位胜任能力的重要环节［13］。传统急诊住培教育更加关注学员的急诊思维、专业知识、急救技能、人文素养、科研思维和医患沟通能力的培养［14］，在传染病识别与处置、个人防护、无菌操作、手卫生、医疗废物处置等方面关注不足［15-17］。本研究将感控思维和公共卫生应急处置能力融入急诊住培教学活动并不断强化，构建急诊住培学员感控思维培养体系［18-20］，有利于提升学员岗位胜任能力［21］，并将成为降低学员轮转期间以及结业后独立工作发生院内感染甚至暴发、职业暴露、公共卫生不良事件风险的重要抓手。

3.2 在急诊住培基地构建感控思维培养体系易于操作，效果明显

本研究以问题和风险为导向，通过以下途径构建感控思维培养体系：①基地师资和学员统一思想，通过触目惊心的感控案例产生共情，采用多种方式加强师生对相关法律法规、专家共识和指南的学习和融会贯通；②借鉴感控领域使用的风险评估体系，筛选出急诊教学需要关注的感控风险点，制定标准操作流程和应对措施，将风险点的防控制度化、规范化，师资带教效果同质化；③通过培训、师资带教、实操演练等方式将感控思维贯穿教学和临床全过程；④采用Mini-CEX过程性评价、出科理论与技能考核、多维度评价、观察员单盲调查并反馈、教学满意度等维度对培养效果进行验证［22-25］；⑤根据每批学员的培训效果、薄弱环节和需求修正风险点强度，找出新的风险点并螺旋上升不断改进培训效果。感控思维培养体系的构建弥补了急诊住培学员的培养短板，强化了学员的感控思维，感控措施的执行也逐渐从“让我做”转变为“我要做”，分级防护、风险识别、无菌操作、清洁消毒已经成为条件反射融入学员的住培轮转和医疗活动中［26］。

3.3 将感控思维体系的构建融入急诊基地实践，急诊科质量安全也获得明显提升

感控思维培养体系的构建在急诊住培基地教学实践中不仅提升了教学效果和学员的岗位胜任能力，在科室的感控一级质控中，住培师资的感控措施执行也有明显提升。两组所在年度EICU和急诊综合病区的医院感染率分别从3.94%降低到2.04%、2.16%降低到0.92%，呼吸机相关性肺炎发生率从9.78‰降到5.26‰，导管相关血流感染发生率从3.24‰降低到1.62‰，导尿管相关尿路感染发生率从3.41‰降低到2.62‰，职业暴露发生率从2.08%降低到0.91%，感控专职人员在急诊科督导检查中发现的问题及质控扣分也明显减少，质量安全不断提升。

3.4 远期成效与转化

学员在急诊住培基地感控思维培养体系的构建和融入感控思维的教学活动收获显著效果，有助于培养综合素养高、质量安全底线意识强、专业基础实、临床技能强的高素质学员。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明付黎明：提出研究思路，设计研究方案，研究过程的监督和质控，撰写论文；李春燕：实施研究过程，获取、提供与分析数据，撰写论文；齐三利：制定研究方法，实施研究过程，获取、提供与分析数据，总体把关，审定论文；孙新帅：实施研究过程，获取、提供与分析数据；毛慧云：获取、提供与分析数据，撰写论文；黄煜：实施研究过程，获取、提供与分析数据；申亚欣：采集、清洗和分析数据。