五星教学原理视角下推拿学课程在住院医师规范化培训中教学模式构建

郝唯 马彦旭

（首都医科大学附属北京中医医院推拿科，北京 100010）

推拿学是一门融合骨伤科、儿科等多科室知识的交叉学科，是针灸推拿专业学生衔接基础与临床的主要学科［1］，对于学生今后从事中医专业尤为重要。推拿学本身实践性较强，临床应用需要因人而异、随症变化，学生目前的推拿临床教学存在着理论与实践脱节、课堂授课与临床见习割裂的情况［2］。有研究［3］表明，应用传统教学模式于实践应用型课程的教学效果有限。因此，如何完善教学模式，激发学生学习积极性，活跃教学气氛，成为所有教师在教学过程中不可避免的问题。自2003年盛群力教授将五星教学模式理念引入国内，各专业教师在实践应用型课程中进行了本土化改造试验，并取得了显著成效［4-6］。为了丰富推拿学的教学模式，提升教学效果，我们尝试在住院医师规范化培训（简称住培）的教学过程中，开展推拿学课程五星教学模式的构建，并取得良好的成效。

1 五星教学模式概述

五星教学模式也称“首要教学原理”或“五星教学设计”，是当代国际著名教育心理学和教学设计理论家梅瑞尔教授提出的教育理念，提出该模式的出发点是加涅的教学设计思想，即人类活动有不同的知识技能，每一种知识技能学习与掌握都需要相应的学习策略。梅瑞尔指出一个有效的教学策略必须提供所教知识技能类型相一致的演示、练习和指导，否则就不能促进学习，也就没有教学的价值；主张五星教学模式更适宜于组织概括化技能的教学（即“讲解示范”类教学的统称），通过聚焦实际问题的教学方案，并以激活旧知识、展示新知识、尝试实践应用以及融会贯通4个环节形成的有效学习模式［7-8］。五星教学原理主张所提出的教学模式应该置于循序渐进的实际问题解决情境中，即教师应该先向学生呈现所要解决的问题，然后围绕解决问题展开教学，并逐步引导学生达到融会贯通地运用新知识解决问题的目的，强调教学过程与学习过程同等重要［9］。这才是符合学生心理发展要求的优质、高效教学，才能实现“以学生为中心”的教学目标，获得高质量的教学效果［10］。

2 推拿学在住陪中的现状

2.1 对学科重视程度不足

2.1.1 学时少

目前高校中医专业推拿学课程学时安排少、课程时间紧张，存在教学内容大量压缩现象，学生没有充足的课堂时间记忆、思考、交流，以致学生掌握推拿学的基础知识不够扎实。

2.1.2 开课晚

推拿学开课时间多在高年级，此时学生多忙于毕业论文及考研任务，因学业繁重致精力有限，且课程内容以理论课为主，考核形式以笔试为主，多数学生仅为完成学科任务。

以上两点是学生在后期的住陪中，表现出对中医推拿十分生疏状态的主要原因。另外，住陪期间，中医专业学生在推拿学科轮转时间较短，一般不超过1个月，学生往往走马观花，无法深入学习和掌握专业技术。

2.2 理论与实践衔接脱节

2.2.1 临床实践机会少

住陪学生在高校已完成推拿学课程，具备一定基础知识，希望实现应用所学知识解决临床问题的价值感，但由于课堂教学以交接理论知识及观摩演示手法为主［11］，实际上临床实践机会甚少，以致学生常出现对所学知识仅停留在理论层面，或者无法将所学知识串联应用，导致学生产生学习挫败感、主动学习积极性下降。

2.2.2 无相关职业规划

中医专业学生后期无从事推拿的职业规划，知识仅在理论层面既已知足。由于规范化的学生已经选择导师，学习方向趋于专业化，一方面确有助于专业知识的精益求精，但另一方面，也带来临床综合思维能力的片面化。

2.2.3 教师未起到正确引导

学生问题根本在于教师引导，这一点无可否认。重理论轻实践，一直是应试教育思维的弊端，教师如何解决理论与实践的脱节问题，将临床思维贯穿于实践操作的整个教学过程［12］，是实践性教学的核心关键，但目前仍在探索实践中。

2.3 考核模式单一

目前推拿学出科考核多以单一手法演示和叙述的形式为主，与轮转期间实践表现以及临床应用结合少，没有正确发挥实践性教学考核的引导性作用，学生为了考试而学习，很难培养学生临床思辨及创新能力。

3 基于五星教学原理的推拿学教学模式构架与应用研究

3.1 教学模式构架

五星教学模式构架是实现推拿学实践性教学的路径，构架以聚焦实际问题为核心，分为教学前端、教学过程及教学反馈3个部分。教学前端通过分析学习者特质确定教学目标以及重点难点；教学过程以激活旧知、示证新知、应用新知、融会贯通4个环节构成；教学反馈通过临床考核和座谈会形式，与学生探讨教学过程中的感受，总结并反思教学问题，进一步完善教学过程（图1）。

3.2 五星教学模式的应用研究

3.2.1 教学前端

进入住陪的医学生前期已完成推拿学理论课程学习，已具备推拿常见疾病和常用手法的理论基础，但由于前文中所述的现状问题，导致学生手法操作较为生疏，诊疗的临床思维尚未构建，缺乏实践能力与思辨能力。基于学习者以上特性，教学目标以增强实践与思辨能力为核心，最终达到独立完成疾病诊疗过程的要求，其中理论与实践的衔接是本次教学活动的难点，培养临床思辨能力是本次教学活动的重点。

3.2.2 教学过程

（1）聚焦问题。聚焦问题是五星教学模式的重中之重，以实际临床中的待解决问题为出发点，通过引导学生积极主动地参与到聚焦任务的教学策略中来促进学习，从而活跃学生的学习思维，提高其学习效率［13］。推拿实践操作是推拿学的临床治疗核心，在临床诊疗中必不可少，也是中医专业医学生重点掌握的临床技能之一。在临床中，推拿治疗涉及对不同疾病的辨证、诊断和对不同手法的选择、操作，是从诊到疗的全体系医疗过程。因此，在聚焦问题设置中要关注两点：①帮助学生将以往所学手法理论衔接转化为动手操作能力；②将推拿常见疾病的诊断与手法治疗选择及操作相结合，建立临床思辨能力。

根据实施五星教学模式的需要，我们首先设置了推拿临床住陪完整任务的聚焦问题——在结束本次教学活动后，期望学生能够独立完成颈椎病诊疗全过程和一份完整的临床诊疗病例，包括颈椎病诊断和手法治疗需要的推拿临床知识。后面4个学习环节的问题设置及教学内容均围绕完整任务展开，帮助学生在临床实践中综合新知识来促进学习。

（2）激活旧识。激活旧识是通过帮助学生激活原有知识来促进学习的阶段。前期理论课程中的教学重点往往是疾病手法的简单刻板描述和图片展示，没有情景设定和临床动作演示，学生缺乏融入感，对于手法一知半解，理解也各有不同。在激活旧识阶段，我们期望通过观看具有临床情境的多媒体视频，并依据视频内容设置循序渐进的聚焦问题，从而激活学生以往所学推拿知识，为后续展示新知识奠定基础。

在回顾学习过程中，设置的任务问题包括两大类：常用基础性手法和推拿科优势病种（本文以颈椎病为例），由科室提供情景视频资料及每段视频需要完成的任务问题，学生于跟诊前自行完成学习并提交答案（表1）。学生在学习常用基础性手法的过程中，从初步回顾临床常用手法到思考不同基础手法间的区别与操作要领，最后升级到尝试演示，任务问题难度逐步增加。对推拿科优势病种（以颈椎病为例）的学习可以帮助学生初步建立颈椎病临床诊断思维，引导学生思考诊与疗之间的关系。

表1 激活旧识阶段的任务问题与学习形式

（3）示证新知。示证新知是帮助学生关注展示论证来促进学习的阶段，通过围绕完整任务设置具体临床案例的诊疗过程而展开施教。学习形式为临床跟诊，以教师讲解、演示、提问和学生观摩、思考、回答为主，重点是理论与临床疾病治疗做好衔接的基础过程，教师要起到引导、指导作用，使学生不仅掌握手法理论知识点，更重要的是了解临床实践中的诊疗思维。

教师在临床诊疗时，要善于结合临床实际就诊案例提出引导性问题，如颈椎病治疗过程中，教师都用了哪些手法？这些手法的作用是什么？如果不用这个手法你还能想到哪些手法？如此层层递进地提问，有问有答，增强学生参与性、互动性，帮助学生建立将所学手法理论与临床疾病相结合的临床思维模式，培养学生临床治疗的思辨能力。在学习过程中，教师针对操作过程中的关键步骤与易错手法进行重点讲解与演示，进一步加深学生对知识的理解程度（表2）。

表2 示证新知阶段的任务问题与学习形式

（4）应用新知。应用新知是帮助学生运用新知识来促进学习的阶段，通过围绕完整任务设置具体临床案例而展开模拟操练，此阶段是理论与实践转化的关键环节，将新学习的诊疗思维应用于临床模拟实践中，也是教师临床演示指导的反馈。学习形式为模拟临床诊疗，两人为一组，相互上手操作。应用新知的聚焦问题则是将着重点转移到动手操作能力的融入，进一步拉近理论与现实的距离，教师针对不同学生提出的疑问，及时了解学生对知识点的掌握情况，发现学生的错误操作动作，并给予及时纠正，以免学生后期将错就错地练习［14］。

此阶段分为两部分：模拟操作与模拟诊疗。模拟操作任务是要求学生在跟诊时，模仿老师治疗的手法进行小组练习，彼此体会手法的轻重，有助于增强学生参与性与主动性，帮助学生掌握手法实操技巧，教师对学生的动作进行及时指导；模拟诊疗任务是教师分享典型颈椎病案例，其中包含不同证型颈椎病的诊断、鉴别诊断与手法选择，学生以组为单位进行讨论和模拟诊疗，帮助学生增强动手能力，以及将初步建立的诊疗思维尝试应用于实践（表3）。

表3 应用新知阶段的任务问题与学习形式

（5）融会贯通。融会贯通是帮助学生综合运用新知识解决实际问题来促进学习的阶段，通过围绕完整任务设置具体临床案例而展开实际操练。此阶段要求学生通过临床思辨、提出具体诊疗方案，独立完成整个诊疗的过程，也是教学成果的真实反馈。在融会贯通阶段，教师提供门诊患者信息，让学生自主完成诊疗过程，并及时给予指导，最终完成一份诊疗病例。安排学生完成病历书写，也是帮助学生更好地理清诊疗思路，构建清晰的临床诊疗知识体系。临床患者的反馈更为真实，学生会面临解决特殊症状的实际问题，如上肢酸痛发麻明显者、肩部活动受限、眩晕明显者等对症治疗方案，通过思考实际临床问题，进一步激发学生临床自主思辨的能力，提升学生临床整体素质（表4）。

表4 融会贯通阶段的任务问题与学习形式

3.2.3 教学反馈

五星教学法重视教学过程，据此教研室将学习过程中的每个环节给予对应考核成绩，由三部分组成：①“视频学习+跟诊表现”成绩，通过视频资料客观题目的作答情况和跟诊互动表现给出成绩，体现学生在激活旧识与示证新知阶段的学习情况；②“模诊操作能力”成绩，通过对聚焦问题的掌握情况和临床手法操作的动手情况给出成绩，体现学生在应用新知的学习情况；③“综合疾病诊疗能力”成绩，通过学生完成整体诊疗过程的表现及病历书写给出成绩，体现学生在融会贯通阶段的综合掌握情况（表5）。

表5 五星教学临床考核方案

通过临床考核方案，发现参加住陪的医学生均能完成教学活动的完整任务要求，多数能取得满意的考核成绩，其中“视频学习+跟诊表现”成绩均表现优异，但模拟诊疗操作能力参差不齐，且与综合疾病诊疗能力呈正相关性。由此，认为应用新知阶段是构建实践应用型教学的关键环节，是决定完成教学完整任务质量的重要阶段，有必要在后期教学实践中进一步探索与改进。

通过座谈会反馈，发现学生的积极性、互动性方面较以往得到明显提升。学生反馈参与完整疾病诊疗的学习过程，对疾病的辨证思维更系统化、清晰化，在手法实操方面能够得到充分练习，并能够灵活运用所学的新旧手法来解决临床实际病症，很有参与感、成就感。本项目尝试构建推拿学课程五星教学模式的教学效果反馈较为满意，尤其在提升学生动手能力及解决临床实际问题方面成效显著，但未与传统教学效果进行客观比较，应在后期进一步明确优势环节。

4 结 语

目前，推拿学的教学模式正处于“以教师为主”转向“以学生为主”的教学改革征程中，培养理论基础知识扎实、临床实践操作能力强的创新人才，是医学教育教学改革的当务之急［15］。本文中的五星教学法构建以聚焦问题为中心，在教学过程通过设定层层递进的学习任务，引导学生自主思考学习，循序渐进地接受和应用新知识，其中应用新知阶段在解决理论与实践断层问题及提高完成完整任务质量等方面起重要作用，融会贯通阶段则能够帮助学生提高解决实际临床问题思辨能力，在完成临床诊疗过程中，有利于学生构建完整的知识体系，综合性提升学生的临床素质能力。在今后的推拿学五星教学实践中，应设置每个环节的教学反馈，以提高对教学质量的把控，着重探究应用新知阶段的构建，以期对提高实践应用型教学效果做出贡献。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明郝唯：提出研究思路，设计研究方案，撰写论文；马彦旭：总体把关，审定论文。