支付方式改革对冠心病患者就医的影响分析

闫劲草 师云柯 张佳妮 张柠

（首都医科大学公共卫生学院，北京 100069）

医疗费用不断上涨以及医疗效果不佳是世界各国共同面临的严峻挑战［1］。《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》［2］显示，我国2021年人均卫生总费用为5 348.1元，较2008年增加4.4倍。医疗费用过快增长的原因较多，除了人口老龄化、疾病谱变化、医学技术进步、物价上涨、公众健康意识增强等不可控因素外，患者趋高就医趋势也是重要因素，卫生系统内部机构之间缺乏合作、彼此竞争，机构间重复检查、重复治疗亦导致不合理医疗费用增加。我国各地区普遍开展的分级诊疗制度建设，意在实现层级机构的服务整合，促进居民健康，并控制医疗费用的过快增长。国际经验表明，支付方式改革对节约医疗费用的成效更有持久性［3］。2020年《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出持续推进医保支付方式改革，探索实行总额付费，确保医保基金安全高效、合理使用［4］。按人头总额付费是指医疗保险经办机构依据一定时期内医共体覆盖的服务人口数量，将门诊、住院、转诊等相关服务统一预先打包支付给医共体内牵头机构的一种支付方式［5］。我国中部某省B县实施紧密型县域医共体建设并在医共体内实施按人头总额预付费制度，这种支付方式既能基于总额预付制促使供方进行自主控费，又具有按人头付费方式下充分考虑患者需求的特点，在县域医共体的构建和推动区域内医疗资源整合的过程中起到了关键作用［6］。本文以B县为样本地区，研究探索B县支付方式改革后，居民对层级医疗机构服务利用的变化。

现有的关于支付政策改革的研究表明，按人头付费可以有效降低患者的医疗费用。然而，目前的研究多是以整个患者人群作为研究对象，针对某种具体疾病的研究较少，而且主要集中在糖尿病方面［6］。鉴于冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是最常见的心血管疾病之一，且随着人口老龄化进程加快、人民生活方式的变化以及空气污染物浓度的增加，冠心病的患病率和病死率不断上升［7］，患者疾病经济负担较重［8］。本文重点分析按人头总额预付费改革对冠心病患者卫生服务利用和医疗费用的影响，为深化医保支付方式改革提供决策参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

B县是一个人口大县，能够提供本研究所需要的数据支持。同时，全国范围内，在医共体内实施按人头总额付费方式的地区数量较少，B县作为相对较早实施试点的地区，改革取得了显著的成效，适宜作为本研究的样本。

B县于2015年4月首次实施按人头总额预付费支付方式改革，纳入了6个乡镇，2016年5月第二批纳入了9个乡镇的参保居民实行按人头总额付费。本研究以2015年4月-2019年12月样本地区疾病诊断为冠心病的城乡居民医保患者作为研究对象。其中2015年以实施按人头总额付费方式改革的6个乡镇作为试验组，以仍未实施按人头总额付费的24个乡镇作为对照组；2016年以实施按人头总额付费的15个乡镇作为试验组，以仍未实施按人头总额付费的15个乡镇作为对照组。通过机构数据调查，收集患者的社会人口学信息，如年龄、性别、贫困状况、是否有其他慢性病、所属乡镇以及医疗服务利用与费用相关指标数据，包括不同县、乡两级机构就诊次数和相应的就诊费用。为避免缺失数据及极端值影响研究结果的准确性，对收集的数据进行清洗，人口学特征缺失以及单次医疗费用超出均数±3倍标准差（χ±3s）的记录被剔除［9］，最终得到门诊167 221例、住院76 173例有效数据。

课题组对B县县域医共体办公室负责人及县、乡两级医疗卫生机构管理者共7人开展关键知情人访谈，了解按人头总额付费方式改革配套制度的建立与实施情况。

1.2 研究方法

对样本期内冠心病患者的社会人口学特征、卫生服务利用、医疗费用进行描述统计分析。由于B县按人头总额预付制改革于2017年初实现了乡镇全覆盖，只有2015年和2016年有尚未实施按人头总额预付制的乡镇可以作为对照组，为了确保试验组与对照组两组患者的基线特征可比，对2015年4月-2016年12月的患者数据采用倾向评分匹配法（propensity score matching， PSM），创建可比较的试验组和对照组［10］。PSM是使用非实验数据或观测数据分析干预效果的一类统计方法，可以减少混杂因素的影响，使试验组和对照组进行合理比较。本研究以是否签约按人头总额预付制为因变量，患者的年龄、性别、贫困状况、是否有慢性病作为自变量生成倾向评分，采取卡钳值匹配法对冠心病患者进行1∶1匹配，卡钳值设为0.2［11］。对匹配后两组患者的卫生服务利用情况和医疗费用进行比较分析。所有数据使用R4.0.2软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 冠心病患者的基本情况

样本地区2015年有冠心病门诊患者23 200人，住院患者7 110人；2016年有冠心病门诊患者33 340人，住院患者10 996人；2017年有冠心病门诊患者39 346人，住院患者14 719人；2018年有冠心病门诊患者36 251人，住院患者19 006人；2019有冠心病门诊患者35 084人，住院患者24 342人。

2015-2019年样本地区的冠心病患者中女性多于男性，大多数患者有其他慢性病史，患者的平均年龄在60岁以上，住院患者的平均年龄大于门诊患者（表1）。

表1 2015-2019年样本地区冠心病患者社会人口学特征［，n（%）］

表1 2015-2019年样本地区冠心病患者社会人口学特征［，n（%）］

年份年龄/岁性别男女贫困状况非贫困贫困是否有其他慢性病否是门诊2015 2016 2017 2018 2019住院2015 2016 2017 2018 2019 62.35±13.72 62.56±13.63 62.85±13.81 63.96±13.43 63.78±13.36 9 873（42.56）14 479（43.43）17 160（43.61）15 542（42.87）14 833（42.28）13 327（57.44）18 861（56.57）22 186（56.39）20 709（57.13）20 251（57.72）17 131（73.84）24 342（73.01）26 337（66.94）23 748（65.51）24 507（69.85）6 069（26.16）8 998（26.99）13 009（33.06）12 503（34.49）10 577（30.15）914（3.94）1 404（4.21）2 364（6.01）2 585（7.13）2 265（6.46）22 286（96.06）31 936（95.79）36 982（93.99）33 666（92.87）32 819（93.54）67.46±11.00 66.77±11.39 67.10±11.13 67.94±11.17 67.92±11.12 2 672（37.58）4 182（38.03）5 648（38.37）7 420（39.04）9 642（39.61）4 438（62.42）6 814（61.97）9 071（61.63）11 586（60.96）14 700（60.39）4 769（67.07）7 387（67.18）8 987（61.06）10 183（53.58）11 704（47.88）2 341（32.93）3 609（32.82）5 732（38.94）8 823（46.42）12 738（52.12）219（3.08）432（3.93）767（5.21）1 258（6.62）1 316（5.41）6 891（96.92）10 564（96.07）13 952（94.79）17 748（93.38）23 026（94.59）

2.2 冠心病患者的卫生服务利用情况

样本地区冠心病门诊患者的年人均就诊次数从2015年的2.06次上升到2016年的2.35次，2016-2018年期间逐年下降，由2.347次减少到2.13次；冠心病患者在乡级医疗机构的就诊人次占比有所增加，与2015年相比，2019年增加1.28个百分点；冠心病患者在县级医疗机构的就诊人次占比有所减少，2019年比2015年减少1.28个百分点（表2）。

表2 2015-2019年冠心病患者卫生服务利用情况

2015-2019年，样本地区冠心病住院患者的年人均住院次数逐年上升，由1.68次增加到3.30次；自2016年起，冠心病住院患者在县内医疗机构的就诊人次占比逐年增加，由93.08%增加到96.91%；冠心病患者在县外医疗机构的就诊人次占比逐年减少，由6.92%减少到3.09%（表2）。

2.3 冠心病患者的医疗费用情况

2015-2019年，样本地区冠心病门诊患者的年人均医疗总费用、基金支付费用、药费、检查费、化验费和其他费用有所增加，治疗费有所减少（表3）。

表3 2015-2019年冠心病患者人均费用（元）

2015-2019年样本地区冠心病住院患者的年人均医疗总费用、基金支付费用、材料费和其他费用有所增加，药费、治疗费、检查费、化验费、床位费和护理费有所减少（表3）。

2.4 冠心病患者倾向评分匹配情况

为了使2015-2016年试验组和对照组的混杂因素平衡，使用PSM建立可比较的试验组和对照组。经匹配后两组间所有协变量的绝对标准化均数差值（standardized mean difference，SMD）均小于0.1［12］，可以认为冠心病患者的个人特征在试验组和对照组中分布均衡（表4）。最终，纳入门诊患者39 364人（2015年9 440人，2016年29 924人），住院患者12 062人（2015年2 630人，2016年9 432人）。

表4 2015-2016年冠心病患者匹配情况［，n（%）］

注：PSM： propensity scorematching，倾向评分匹配法；SMD： stardardized mean difference，绝对标准化均数差值。

年份门诊2015性别变量PSM匹配前试验组对照组SMD PSM匹配后试验组对照组SMD 4 72018 4804 7204 720男女0.056 0.006年龄贫困状况非贫困贫困是否有其他慢性病2 113（44.8）2 607（55.2）61.70±14.65 7 760（42.0）10 720（58.0）62.51±13.470.058 2 113（44.8）2 607（55.2）61.70±14.65 2 099（44.5）2 621（55.5）61.77±14.200.006 3326（70.5）1394（29.5）13805（47.7）4675（25.3）0.0953326（70.5）1394（29.5）3310（70.1）1410（29.9）0.007否是0.008＜0.001 2016性别180（3.8）4540（96.2）16313 734（4.0）17746（96.0）17027 180（3.8）4540（96.2）14962 180（3.8）4540（96.2）14962男女0.020 0.012年龄贫困状况非贫困贫困是否有其他慢性病7169（43.9）9144（56.1）62.63±13.62 7310（42.9）9717（57.1）62.49±13.640.011 6519（43.6）8443（56.4）62.35±13.69 6607（44.2）8355（55.8）62.57±13.720.015 11140（68.3）5173（31.7）13202（77.5）3825（22.5）0.20911137（74.4）3825（25.6）11137（74.4）3825（25.6）＜0.001否是688（4.2）15625（95.8）716（4.2）16311（95.8）0.001639（4.3）14323（95.7）656（4.4）14306（95.6）0.006住院2015性别1315579513151315男女0.042 0.009年龄贫困状况非贫困贫困是否有其他慢性病516（39.2）799（60.8）68.05±10.64 2156（37.2）3639（62.8）67.33±11.070.060 516（39.2）799（60.8）68.05±10.64 510（38.8）805（61.2）68.06±10.610.008 809（61.5）506（38.5）3960（68.3）1835（31.7）0.143809（61.5）506（38.5）808（61.4）507（38.6）0.002否是0.060 0.005 2016性别30（2.3）1285（97.7）5517 189（3.3）5606（96.7）5479 30（2.3）1285（97.7）4716 31（2.4）1284（97.6）4716男女0.014 0.001年龄贫困状况非贫困贫困是否有其他慢性病2117（38.4）3400（61.6）66.68±11.23 2065（37.7）3414（62.3）66.85±11.550.017 1791（38.0）2925（62.0）66.57±11.40 1782（37.8）2934（62.2）66.71±11.550.015 3312（60.0）2205（40.0）4075（74.4）1404（25.6）0.3093312（70.2）1404（29.8）3312（70.2）1404（29.8）＜0.001否是211（3.8）5306（96.2）221（4.0）5258（96.0）0.011194（4.1）4522（95.9）184（3.9）4532（96.1）0.011

2.5 冠心病患者匹配后的卫生服务利用变化

对匹配后的2015-2016年患者数据进行分析发现，2015年试验组人均门诊次数比对照组减少0.21次；2016年试验组在乡级医疗机构的人均就诊次数比对照组增加0.09次；2015年和2016年试验组在县级医疗机构的人均就诊次数均比对照组减少0.06次（表5）。

表5 2015-2016年试验组较对照组患者的人均就诊次数变化

在冠心病住院患者中，2015年试验组在县内医疗机构的人均就诊次数比对照组减少0.06次，在县外医疗机构的人均就诊次数比对照组增加0.10次；2016年试验组的人均就诊次数比对照组减少0.20次，试验组在县内医疗机构的人均就诊次数比对照组减少0.22次，在县外医疗机构的人均就诊次数比对照组增加0.02次（表5）。

2.6 冠心病患者匹配后的医疗费用变化

倾向评分匹配后，2015年试验组的人均门诊总费用比对照组减少8.50元，人均基金支付费用比对照组减少3.56元，人均药费比对照组减少7.65元，人均检查费比对照组增加0.41元，人均化验费比对照组减少0.37元，人均其他费用比对照组减少0.21元；2016年试验组的人均门诊基金支付费用比对照组增加1.20元，人均检查费比对照组减少0.21元，人均化验费比对照组减少0.42元，人均其他费用比对照组增加0.77元（表6）。

表6 2015-2016年试验组较对照组患者的人均医疗费用变化（元）

匹配后的住院患者中，2015年试验组的人均化验费比对照组增加55.63元，人均材料费比对照组增加264.14元；2016年试验组的人均药费比对照组减少62.56元，人均治疗费比对照组增加3.32元，人均化验费比对照组减少28.47元，人均其他费用比对照组增加5.24元，人均床位费比对照组减少4.32元，人均护理费比对照组减少0.76元，人均材料费减少51.63元（表6）。

3 讨 论

3.1 按人头总额预付制促进预防关口前移

高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、超重等均为冠心病的危险因素，冠心病的一级与二级预防可有效降低冠心病的患病率与病死率。研究结果显示，按人头总额预付制的实施显著减少了冠心病患者的人均就诊次数。通过关键知情人访谈了解到一方面是由于改革实施以来，医共体内各层级医疗卫生机构医务人员普遍更加注重预防工作，县医院牵头组建由县、乡、村三级医疗卫生机构医务人员组成的慢性病全程健康管理团队，将辖区内65周岁以上的老年人及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者作为重点管理人群，指导村卫生室进行健康宣教、健康体检、慢病防控，全方面开展健康管理服务，将降低辖区居民发病率作为绩效考核的重点指标。另一方面，通过开展个性化签约服务，实施“百名医师进村室”的师带徒工程，组织慢性病防控培训，指导村医严格落实公共卫生工作，构建坚实的“防未病”体系，预防工作的积极开展减少了冠心病患者在医疗机构的服务利用。

3.2 改革实施对冠心病住院患者就医流向的影响有限

改革实施后医共体内层级医疗卫生机构紧密协作，县级医院向上组建医联体，不断提高自身服务能力的同时，积极帮扶乡镇卫生院，大力推进合作共建科室，积极推广适宜技术，着力推进临床路径实施，推进乡镇诊疗次中心建设［13］，提高了基层医疗机构的服务能力。在按人头总额预付制下，医共体实行差异化报销比例，引导患者到基层医疗机构就诊。本研究结果显示，2015年和2016年在样本地区实施按人头总额预付制的乡镇中，冠心病门诊患者在县级医疗机构的人均就诊次数均显著减少，患者逐渐流向基层［14］，有效缓解了县级医疗机构的接诊压力，促进县级医疗机构服务提供回归功能定位。同时，医保经办机构根据医共体覆盖的服务人口数预拨医保基金，促使医共体内医疗机构加大力度控制患者外流，将更多的患者留在县内接受治疗。然而由于政策时滞效应，在改革实施初期，对引导冠心病住院患者向县内回流起到的作用有限，需持续跟进改革措施的长期效果。

3.3 按人头总额预付制有效控制冠心病患者的医疗费用

医共体实行“总额控制、季度预拨、年终决算、超支原则不补、结余留用”的结算方式，结余基金按照6：3：1（县级医院：乡镇卫生院：村卫生室）的比例进行分配，推动医共体内层级机构提高成本控制意识［15］，激励医院加强精细化管理，控制药品的不当得利行为，如制定药占比指标以及对抗生素使用的管理，降低医疗费用的同时，防止医疗事故的发生［16］。相比传统的后付制，在预付制下，医保机构预先支付给医院的医保基金是已知的，患者实际产生的医疗费用和预付金额之间的差值最大时，医方获得的利益最大，而医生作为医疗行为的直接决策人，预付制对医生产生一定的激励作用，医生试图约束自身过度医疗的行为，减少不必要的诊疗项目，引导患者合理使用医疗资源，降低患者的医疗费用。研究结果显示，改革实施后签约患者的人均医疗费用相比非签约患者显著减少，冠心病患者的疾病经济负担得到一定缓解，这与以往的研究［17-18］结果一致。然而，按人头总额预付制在控制医疗费用的同时，也可能存在医疗机构通过“推诿患者”“小病不治”等逆向选择行为，从而获得更多基金结余的问题，因此，卫生行政部门和医保管理部门要加强对医疗机构的监管，保证医疗服务质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明闫劲草：提出、设计研究命题，分析数据，撰写论文；师云柯：获取与整理数据；张佳妮：提出、设计研究命题，分析数据；张柠：总体把关，审定论文。