会话叙事标记在医患互动中的语用缓和呈现*

朱冬怡

（陕西师范大学外国语学院，陕西西安 710062）

0.引言

会话叙事标记是出现在会话叙事话语中的标记构式，它的出现不仅基于日常生活形成的自发性会话故事讲述，同时也受到基于不同社会文化因素形成的具有个人经验特征的语境依附性影响（Ochs & Capps 2001; Zhu 2020）。随着理论的丰富及语料的多类化发展，会话叙事标记研究逐渐从日常话语序列（Schiffrin 1982; Norrick 2001; Gonzalez 2005; Xiao 2010; 朱冬怡2017）探及机构语境序列（Coelho et al.1990; Topal et al.2018; Jakupcevic 2019），旨在探究其在语篇（Labov 1972; Schiffrin 1982; Norrick 2001）、语用（Gonzalez 2005; Xiao 2010; 张琮，赵俊海2022）及认知（朱冬怡2017; Norrick 2019; Zhu 2020）等结构层面所具有的特殊语境化话语功能。本文从医患机构语境出发，试图探寻会话叙事标记作为一种实现医患间人际和谐取向的语言策略手段（冉永平2012：4），在维护和保障医患人际交流过程中如何呈现语用缓和，以此促进医患会话叙事的顺利讲述与诊疗目的的完整达成。

1.研究方法、分析框架与语料收集

本文以Czerwionka（2012）针对话语互动中以“驱使性”（imposition）和“确信度”（certitude）为影响的缓和语呈现视角为理论切入，致力于探析医患语境下会话叙事标记的话语功能与语用缓和呈现方式。朱冬怡（2017：51-52）将汉语会话中出现的叙事标记界定为“出现在自然会话的故事开场、故事讲述、故事退场的可推进叙述过程和叙事理解的互动标记现象”。语料观察显示，医患互动中故事的开启亦或结束是由某些固定的会话叙事标记所引介，叙事标记作为一种传递缓和用意的语言范式，从语用均衡的维度影响医护方或患方的话语驱使性表达与言语确信度表现，从而达成了故事用以指事、行事以及成事的话语功效（Caffi 2007）。

就缓和语的功能而言，Czerwionka（2012）吸收了Fraser（1980）及Caffi（1999，2007）缓和语用修饰功能观，指出缓和话语是涉及交际者元语用意识的策略性言语表征，其最终目的是为了缓和交际语境，实现互动的有效性，在调控交际者情感距离的基础上形成身份建构（Caffi 2007）。简言之，缓和话语现象应关注其出现的条件或环境、所传递缓和用意的语言范式及其对言谈互动和言谈双方等的影响（冉永平2012）。基于此，本研究以促进人际互动达成的人际驱使性标记和故事成功讲述，并被接纳理解的确信度保障标记为分类基准，构建了会话叙事标记的语用缓和呈现框架（如图1 所示），旨在探寻会话叙事标记如何传递缓和用意，以此探析其对医患言语互动中故事讲述活动产生的引介和影响。

图1：会话叙事标记的语用缓和呈现框架

本研究数据采集于中国西部某城市一家三甲医院，其中语音数据分别来自神经内科查房语料（病患主要以急慢性脑血管及血管性认知障碍、神经系统疾病为主，40 例），新生儿重症监护室查房语料（该科室属无陪护病房，所有沟通均由医护者和患者家属完成，22 例）。参与者包括6 位医护者与67 位患者及家属。笔者与该医院沟通协商，获得患者及家属知情同意，于2019 年10 月至2021 年1 月间断性收集共计有效的医患诊疗音频数据62 例，并通过陕西师范大学医学社会史研究中心学术道德伦理审查。

2.语料分析

机构语境促成了医患言语互动中人际驱使型叙事标记的使用，而其互动过程中医患的动态身份建构目的则促进了确信度保障型叙事标记的形成。

2.1 人际驱使型叙事标记的分类及其语用缓和呈现

作为语用缓和理据之一，话语的驱使性受交际者在互动过程中基于历史及社会文化语境所形成的社会交际需求、所言期待、礼貌言语策略等因素影响（Watts 2003; Caffi 2007）。医患互动受诊疗经验或疾病经历的讲述目的驱使，会话叙事在话语驱使性下增强了彼此对于疾病及其治疗抉择的阐释和理解。本研究将人际驱使型叙事标记划分为以下三类（见图2，图中具体叙事标记的下标数字分别对应1.礼貌驱使；2.权势距离驱使；3.叙事意图驱使）：

图2：人际驱使型叙事标记的分类

（1）礼貌驱使标记

礼貌言语策略是话语驱使性的表征理据之一（Watts 2003）。医患沟通过程中医生对疾病的诊疗以及患者（方）对病痛的解释能够见于双方受身份建构目的而形成的礼貌驱使标记，如在各自展开的小故事话轮之前，或故事话轮之后的礼貌回应标记。需要说明的是，文中所列语例的话轮编号为原始语料编号，个别转写符号未在语料中具体呈现。

[1] 心房先颤_DPI_T17（D 为医护方，P 为患方；下同）

05D：你这个的确属于心房先颤的表现-

06P：是不是呀？那上次邢医生开的那个：：↑

07D：你是说那个酒石酸美托洛尔，对，老大娘，我给你讲啊，你看卫校西街，

08 有一个老大爷，他（故事开启）

首先是称呼类礼貌驱使标记。例[1]患者是一位年过八旬的老人，医生嘱咐其继续服药的过程中，使用称呼语“老大娘”，在增加医患交际亲和力的同时，很大程度上降低并缓和了请求性言语行为的驱使性。又如例[2]07 医生使用“小朋友”称呼对方并将自己的医生身份改为“阿姨”，是医护者受情感距离驱使使用礼貌称呼语，从而降低所在言语行为的驱使性，提高了其言语效果的可接受性。对于医护者而言，适时由医患交际距离（如命令性话语行为的实施）切换至情感距离（如医生切入于患者的共情话语行为）的言语策略，称呼类礼貌驱使标记是不容忽视的一个方面。

[2] 交换棒棒糖_DPI_T14（C 为2 岁7 个月幼儿）

01D：来坐吧（.）哪里不舒服？

02P：这娃娃从凌晨4 点多开始吐了五六次了。

03C：不让你吃我的棒棒糖，

…………

07D：→哦哦，小朋友，阿姨家的小哥哥也很

喜欢吃棒棒糖，他昨天（故事开启）

除去礼貌表达型称呼语开启故事讲述，“请”类礼貌驱使标记的使用在医患开启故事的过程中扮演了更多话语耐受力的角色，意在赢取受述者的合作及聆听等。如下两例：

[3] 偏头痛的处理_DPI_T40

18D：没事先不着急，你先请坐啊大叔，你这种情况我见得比较多了（故事开启）

[4] 鸡内金并非对症药物_DPI_T19

40D：请你来看看这儿，我建议你暂时先吃些消化药，

41 为啥呢↑你看（故事开启）

44P：那我知道了，你请说啊你继续说吧。

例[3]18 和例[4]40“请”出现在实施请求言语行为话轮中，一定程度上减弱了医生的话语指使力度，帮助医生实现以言行事之目的；而就患者使用的“请”而言（如例[4]44），多是赞同性打断医护者讲述后使用的回应标记。

句末语气词从语用功能而言也属于礼貌驱使标记的一种。以“吧”为例，如例[2]01 医生“吧”的使用避免了其祈使语气的绝对化，对于患者来说起到了话语内容的缓和度和接受性。而例[4]44 患者在打断医生话语之后请求医生继续说明，“吧”和前述“请”缓和了患者呈命令式的语气状态，是其表现出对医护者专业知识的所言期待，同时也是回应医生的协商语气体现。又如：

[5] 糖尿病和心绞痛并发症_DPI_I25

12P：上一次住院，那都可能两年前了吧，我（那个）起床在柜子里找个东西，

13 然后1 不行了：：头晕得厉害我就躺床上了，呵↑咋觉得不对劲，

14 然后2 咋眼都花了……

15 结果说，不行了，得去医院，然后3 就是那一次。

16D：嗯，两年前了……光是小便解不出来的话应该是，

17 那你再看看尿常规，

18P：尿糖应该没有事吧↑唉，其实是我那酒喝得太多了。

19D：尿糖指数不能直接看结果，好吧（0.2）……查完了看血糖那几个结果再说，

20 好吧↑

该例中患者以叙事方式讲述了疾病经历（例[5]12-15），“吧”和“应该”构成了所在话语的可商榷性（冉永平2004），为病患陈述和医生下一步判断留出余地。由语料析出的“好吧、行吧/吗、能成吧/吗”等，均突显了语气词作为商榷或协商类标记的礼貌驱使功能。有趣的是，例[5]19 第一个“好吧”实质上是医生对上一话轮处患者仅从尿糖指数来判断病症的一种否定，是展示其对上述回应与自身期待不一致的标记形式（吴亚欣，杨永芳2020）；而句末“好吧”是医生委婉建议的协商语气体现（Wu&Yang 2022），意在消除患者顾虑。因此，语气词在叙事进行及叙事退场过程中承担了为受述者开辟商讨通道，缓和所言接纳的语用功能角色。

（2）权势距离驱使标记

医生因专业知识和技能而享有针对病患采取检查、诊治、开具处方等职责权力，患者相较于医生的身份权威则处于相对弱势的言语协商地位。“你V”类是最为常见的权势距离入场标记，为引起患者关注，使患者对医生所言命题内容的立场和态度予以接受。如例[1]07 医生在引入故事时，“你看”一方面显示了医护者有效调取诊疗经验所形成的权威性言语，从而使得受述者信服其所言；一方面又减缓了后续话语对受述者的可接受性冲击，因此具有极强的医患交互主观性。又如下例：

[6] 心房先颤_DPI_T17

29P：这几种药都吃完，太烧心。

30D：那还是跟每个人的胃部消化，

31P：我咋一想这老了真是不中用了，吃完药就想吐呀。

32D：→那不是啊大娘，你听我讲，

33 胃部明显反应，是服药副作用的一种，你可别说，不需要有太大心理负担，

34 我一个病人三十岁刚出头，年轻轻小伙子，然后打着球打完了，

35 躺下了，结果服药后比你这严重，吐了几次（0.2）然后一调整，慢慢没那么大反应了……

36 调整一下药就可以了啊：：就这样吧。

此例中“你听我讲”和“你可别说”均含带了医生作为专业知识拥有者使用明确语言表达对默认低权势者，即对患方自我的关注。其中，前者意在表明医生在医患会话中的话语权位置，也是对言语必然接受性的一种驱使标记；“你可别说”则表明了言者此时期待以更多信息量引介故事信息的一种叙事默认心理（朱冬怡2021），是增强故事阐释力以及话语可接受性的引介表达。值得说明的是，表明权势距离的如“你V”类驱使标记在医患互动过程中，更多以缓和医患之间针对话语可接受性进行解释说明、寻求认可以及征询意见的缓和语用标记形式出现。

（3）叙事意图驱使标记

叙事意图是以叙述行为主体“我”的视角（顾曰国2017），对故事事件的讲述行为提供叙事信息要素，从而保障会话中故事讲述的顺利进行，其间故事的话题结构充当了会话叙事语篇中叙事意图的表现形式（Zhu 2020）。如例[1]07“我给你讲”类以“我V”为典型标记形式促成的小故事事件讲述，体现了讲述者从自身诊疗经验出发形成的主观性言语内容,是在专业知识权力和叙事意图共同驱使下形成的讲述标记形式。

除此之外，无论医生还是患者，受叙事意图驱使在故事讲述中常出现叙事推进标记如“然后”，叙事论果标记如“结果”等。例[5]12-15 患者叙述第一次住院的起因，“然后1”与“然后2”在引介病人自身的指称缺省“我”的同时，协调了叙述者在故事讲述中故事信息和叙事意图的铺展模式（ibid.），“然后3”则对叙事意图进行了简要总结，缺省了“我上次住院”这个叙事主题的陈述。“结果”同样是受叙事意图驱使，是当下叙述者对故事讲述话题的主观性评判。例[6]35 医生的一段诊疗经验讲述中，“结果”指向的是在医生叙事意图驱使下“年轻人”的服药经历，意在通过此小故事讲述对患者实施劝说的言语行为，使其信服药剂的调整即可减缓服药所产生的不适，从而有效传递叙事意图，达到以言行事的目的。

2.2 确信度保障型叙事标记的分类及其语用缓和呈现

确信度是指信息互动过程中言者的确信程度，是言者对于所言命题的真假、预设信息的可揭示度以及所言百科知识的确信与否的主观言语产出（Czerwinonka 2012：1164-1166）。作为叙述过程中叙述者为了所言行事目的而进行的主观言语调整，确信度是叙述者认识立场的外显展现，及其对所言确信度的一种认知保障（Heritage 2012）。本研究将具有此类特征的标记划分为专业知识确信标记、反思类确信标记和叙事观点确信标记，下文将逐一探讨（如图3 所示，图中具体叙事标记的下标数字分别对应1.专业知识确信；2.反思类确信；3.叙事观点确信）。

图3：确信度保障型叙事标记的分类

（1）专业知识确信标记

医患由于专业知识的不对称性，使得医生在话语序列、话题进展、诊断性信息及治疗建议的协商等方面具有高确信度的话轮掌控权（Zhao 1999），如下例：

[7] 肝胆碎石处理及转院_DPI_T51

05D：这就不是在这看了这个（0.2）这个属于阻塞性黄疸嘛，我看看这结果了我跟你说一下，

06 就是胆管，胆道有结石。啊，胆管它有结石，结石的话，它一堵，

07 胆汁就没办法顺着它往下流了，就像是堵车了，啊，那然后肝功能也损伤了，

08 其他会越来越重，这个情况要做手术，情况就比较复杂了，

09 你们需要转院了。

10P：那你说做手术也都不能在你这里做了？

11D：对，得转院，我刚才说的一系列的问题都要考虑，我说了那个李主任他，

12 他前几年见过类似这种情况（故事开启）他总结的还是到位。

13P：那医生你说我，

14D：[你可能还是得去找李主任，一方面他主要就是搞肝胆这方面的研究的，

15 一方面你得考虑他还有糖尿病，术后还……

16P：那我知道了，好。

医护者使用其所掌握的生物医学知识对病患身体或检验结果等作出言语判断，其后所引介的诊断性确信话语是断言类言语行为中提醒、通知或评价类叙述细节，是医护者在实施诊断的话轮中（如“看一下结果或听一下病患体音”等，例[7]05）所形成的即刻判断和表达，是其确信认识立场的一种方式，用以强调医护者对于叙述命题内容是当下诊断时刻的认识（Heritage 2012）。在展现其话语确信度的叙事铺设过程中，类似“一方面，（另）一方面”（例[7]14-15）的过程推进标记，是医护者对专业知识进行归纳，进而形成的总结性叙事断言。然而，医患互动中专业确信度类叙事标记的存在和医护者的诊疗经验及患者的疾痛经历不可分割，这便形成了此类标记与其之后常见的反思类确信标记的共现及话语调适。

（2）反思类确信标记

言语交际中的反思是指交际者在某话轮转接或结束后对所言进行的间接性认识和思考。上述例[7]14-15“一方面，（另）一方面”，在表达医生从专业角度进行的医学知识确信归纳之外，也传达了其在规劝患者转院进行治疗这一劝说言语行为中，对当下实际的反思表述。

此外，“那”的使用从不同层面反映出医患双方对于叙述事件的间接问询、建议或劝告等言语行为。医生言语层面，话轮起始或推进中“那”更多标明了医护者所言命题与前文话题承接及命题推理关系，如例[5]17 是医生在诊疗过程中通过患者“发烧”及“小便状况”进而逐步推断并指向“尿常规”的指数结果，“那”是医生修正所指进行断言的言语行为。例[6]30 则兼具了话题承接及命题推理的双重语用功能，“那”修饰了医生对于“个体胃部消化”各不一样的诊疗经验和推理阐述，此处缓和了患者对于服药体验的质疑，是一种维持话题所使用的补偿策略（Li & Ran 2020）；而例[6]32“那”和否定词“不是”及称谓语的连用，既前指患者在上一话轮处的命题内容，同时又在话轮转接处对患者的前述内容进行否定，但这层否定关系被“那”及称谓语“大娘”进行了面子维护与话语缓和，避免患者因医生的否定而产生不解情绪，其后的医生叙事作为反思及补充说明进一步阐明医生观点，有助于维护医患双方协商互洽的机构话语身份。

患者言语层面，“那”较多出现在话轮转换处，也见于同一话轮内部，既可承接话题，又是转换到一个新的话题的信号（许家金2008）。例[7]10 患者的“那”则作为对于医生所言的反思标记，承接医生对于患者疾病的叙述及转院告知，“那”推进了患者对话语关联的寻找。在话题承接与命题推理过程中逐步引入叙事话题则是反思类叙事标记的主要语用功能体现。

（3）叙事观点确信标记

会话叙事标记兼具调控叙事结构和展现言者所指的作用（Zhu 2020），从而为叙事观点的动态性与言者确信度的交互性提供语境指引。如例[7]07 医生为患者解释病理表现时，使用“就像是堵车了”类隐喻性叙事标记，是医生结合生活化语境反思，将疾病的生物表征形成观点确信所引介的标记形式。医生层面的叙事观点确信过程常从患方角度出发，将疾病发生形式进行再语境化（De Fina & Georgakopoulou 2012），从而形成可被患者理解的元叙事语言，即以故事性语言的隐喻方式阐释疾病的表征与形态。因此，医生层面的叙事观点确信标记涵盖了此种语境化的隐喻叙事标记，同时也包括以“就是的/就这样吧”为例的叙事退场确信标记，如例[6]36，医生以此结束叙事场景话语，中止叙事立场，同时也是对其所述叙事观点的肯定性重述。

患者层面，类似于叙事意图驱使标记，患者主诉其疾痛经历的过程中，叙事确信观点标记的转承启合在患者的故事经历确信和所指确信下完成故事话题讲述，叙事观点确信是患者或患方陪同以非主观概念型叙事标记（如“其实”“反正”等）与交互主观概念型叙事标记（如“你说得对”“那我知道了”等）各为语义补充形成的标记形式。

3.发现与讨论

叙事标记作为一种多功能语言符号，在医患互动语境下呈现出其揭示叙述者叙事话语态度、调整叙述话语力度以及延伸叙事言语行为广度的语用缓和特点。结合Czerwionka（2012）将交际互动行为的驱使性和交际者对所言信息的不确定性作为影响缓和语使用的重要理据，本文将上文讨论的人际驱使型和确信度保障型叙事标记进行划分和统计，从语用缓和范畴和具体实例入手（参看毛延生2011），将揭示叙述者叙事话语态度的叙事标记归纳为指事型缓和标记（locutionary mitigator），通过使用该类标记，叙述者以主观性态度承担了其对于叙事命题所承担的意图责任，从而降低故事话题中附带的面子威胁因素，具体包括：附加疑问语、主观表述语、叙事推进语、主观确信语、认知情态语、附加确信语。进而将调整叙述话语力度的叙事标记归纳为行事型缓和标记（illocutionary mitigator），该类标记的使用传达了叙述者通过施为叙事用意来调整话语协商力度的言语目标，具体包括：称谓称呼语、提请指示语、提请叙述语、确信声称语、反思声称语、叙事衔接语。继而将延伸叙事言语行为广度的叙事标记归纳为成事型缓和标记（perlocutionary mitigator），叙述者通过使用该类标记传递出其在实施故事讲述行为之后的成事效果，从而在叙事退场过程中达成双方对疾病或疾痛经历的认知缓和，具体包括：直接陈述语、直言叙述语、安抚前瞻语、关心呈现语、认知肯定语、赞成致谢语。

表1：语用缓和呈现的类型、类别及频次分布表

值得说明的是，医患互动实际言语过程中某些叙事标记的缓和呈现类型与其在该类型下呈现的缓和范畴或呈重合状态，如作为成事型礼貌驱使标记的直接陈述语“那你说、你看”，也可呈现为成事型权势距离驱使格局下的直言叙述语形式，这更说明了叙事标记在延伸医患互动中故事讲述的意图性作用下，医患双方在小故事的铺设讲述中得以从当下的会话叙事场景入场或退场，是以故事缓和了叙事意图的成事型语用格局体现。表2 以更直观的数据呈现成事型缓和叙事标记在医患话语互动中的独特表现。横向看来，不同于指事型与行事型标记直接作用于施为力度的弱化而间接导致负面效果的减缓（李海辉2008），使用数量最多的成事型叙事标记是医患叙述者于会话过程中直接作用于可能产生负面认知或理解的叙事标记语，从而间接表达施为力度的弱化，在交际层面上强化言语行为的言外之力（Thaler 2012），体现出言者对于成事效果的话轮控制，有效展现了医患双方合作性与协商性的隐性话语特点。

表2：缓和标记呈现类型与语用缓和范畴数据表

纵向看来，人际驱使型叙事标记的使用频次略大于确信度保障型叙事标记，这从言语使用的微观层面说明了话语的驱使性受到言者确信度的认知影响（Czerwionka 2012）。人际驱使型叙事标记在调控话轮、引导故事讲述，特别是医护方对于优化故事话题的动态过程，更多呈现叙述者在当时当下期待利用某个小故事话题“引人入胜”的话语期待，使得当下受述者与小故事话题中的人或物共情于其诊疗经验或病痛经历。而社会规约下医护方承担了更多传递专业医学知识的责任，由此便要求叙述者在面临受述者有不解、迟疑或负面情感表达时以特定的故事话题来弱化自己的医护身份或患者身份，引用本研究田野调查中某位医护者的话来讲，无论是医生还是患者，引入这些小故事，是为了使对方能够以己度人，是对于和谐医患关系中某种社会规约即将被违背时的预防措施，并期许叙述者与受述者能够在医患语境中产生共情，从而在人际维度和话语确信维度达到语用均衡，形成良性的医患互动局面。

4.结语

正如Caffi(1999)所言，缓和话语涉及交际者元语用意识的策略性，要从其形式手段和语用-语义特征来共同考量。叙事标记正是如此。本文所讨论的医患互动的会话叙事标记作为一种多功能的言语符号，从人际驱使和确信度保障两个层面实现了医患叙事的有效话语引介。从医患间各有不同的故事讲述探索叙事标记在交际者言语过程中的切换与缓和表现，有助于我们从机构语境文化和交际层面指导医患话术的应用实践。诚然，要获取对会话叙事标记的语用缓和呈现的全面认识还需要从更大语料样本中探究其句法、语用及社会认知的综合影响，限于篇幅，本文未能深入探及。但针对不同于指事型及行事型叙事标记的成事型叙事标记，其在医患互动中的施为力度影响，以及在实现互动有效性和调控医患情感距离的可操作性问题，将是后续研究的重点关注所在。