同种异体富血小板血浆治疗肠造口周围皮肤损伤的探讨
——附2 例报道

姚红林 齐清 王淑君 沈硕 栾建凤 叶向红

(东部战区总医院1.全军普通外科研究所；2.输血医学科，江苏 南京 210002)

肠造口周围皮肤损伤是最常见的造口并发症，是指肠造口周围皮肤表皮层或真皮层的继发性损伤引起的皮肤缺损[1]。 患者会出现疼痛、烧灼等不适，加之造口底盘无法牢固地粘贴于造口周围皮肤导致排泄物渗漏，从而进一步加重皮肤破溃等问题。 富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)能够通过释放多种生长因子、细胞因子及趋化因子等促进难治性创面愈合[2-3]，其愈合时间较常规治疗短，且PRP 组的不良事件发生率、疼痛评分和疤痕评分均较常规治疗组好[4-5]。 结合我们前期应用PRP 治疗难治性创面取得的良好疗效，本课题组将其应用于2 例肠造口周围皮肤损伤患者的治疗，取得满意效果，现将其报告如下。

1 临床资料

1.1 病例

病例1 患者，男性，43 岁，诊断:急性坏死性胰腺炎、重症危重型、胰腺坏死组织感染、腹腔出血，腹腔感染，结肠瘘，胃瘘，消化道出血，胃十二指肠动脉假性动脉瘤，回肠造口状态，腹壁软组织感染，压疮，糖尿病。 血常规:WBC 6.06×109/L，Hb 82 g/L，PLT 187×109/L。 患者术后21 d 出现回肠造口周围10.5 cm×7.5 cm 皮肤颜色改变，皮温升高，伴疼痛、硬结感，造口周围皮肤损伤形状不规则、侵蚀累及真皮层，基底部腐肉约75%，造口周围皮肤评估工具(DET 评估表)评分10 分(图1a)。 患者每日行造口护理时疼痛明显，表现焦虑，予以22 d 常规护理效果不佳。 病例2 患者，男性，55 岁，诊断为:急性坏死性胰腺炎、重症，急性呼吸窘迫综合征，急性肾功能不全，脓毒症，腹腔内出血，结肠瘘，肾性贫血，低蛋白血症。 血常规:WBC 4.11×109/L，Hb 67g/L，PLT 60×109/L。 患者术后14 d 出现造口凹陷、周围缝线脱落、造口皮肤黏膜分离、炎症水肿明显，局部皮温正常，伴疼痛，造口周围皮肤损伤、侵蚀累及真皮层，基底部腐肉约20%，组织脆性大、易出血，DET 评分10 分(图2a)。 予以18 d 常规护理效果不佳。

1.2 方法

1.2.1 难点分析

上述2 例造口周围皮肤损伤患者DET 评分均提示为重度，皮肤全层缺损、深达肌层，创面基底部存在腐肉、清创后易出血，由于回肠造口排泄物量多、稀薄、pH 高，对皮肤腐蚀性强，进一步加重皮肤损伤。 两者皮肤损伤处炎症明显，病例2 伴有造口塌陷、皮肤黏膜分离，肠液更容易腐蚀造口周围已损伤的皮肤。 且两位患者病情复杂，血常规均提示贫血，且病例2 患者血小板计数低于正常值，不适合进行自体血液采集制备PRP。

1.2.2 PRP 制备及质量评估

患者治疗所需同种异体PRP 由本院输血医学科对与患者相同血型健康献血者进行成分单采获得，并进行血型、传染病四项、转氨酶、血小板计数、生长因子及细菌培养检测。根据创面情况评估每次治疗用量，通过无菌接驳机分装至一次性血袋中，冻存于-80℃，使用前37℃水浴至完全融化。

1.2.3 共性治疗方案

根据难点分析和文献复习[5-12]，征得患者及家属同意，决定采用PRP 治疗造口周围皮肤损伤，期望能加速患者创面愈合、减轻疼痛。 该治疗通过东部战区总医院医学伦理委员会批准。 具体操作方法:1)先用无菌温热生理盐水清洁肠造口；2)伤口床准备，包括碘伏消毒创面和清理腐肉等；3)将PRP 与10%葡萄糖酸钙按照4 ∶1比例在10 mL 中注射器充分混匀，连接套管针软管将上述混合物缓慢滴注在创面上并形成凝胶状物质，即血小板胶(platelet gel，PG)；4)在PG 上覆盖银离子敷料，再喷洒适量造口粉，根据创面情况涂防漏膏使创面趋于平整；5)根据伤口外口形状，按照比外口略大的尺寸剪裁水胶体敷料覆盖造口周围创面；6)佩戴造口袋收集粪便。 每日换药1 次，每日使用PRP 治疗5 d后调整为隔日1 次，直至新鲜肉芽组织生长、创面上皮化。

本研究中两位患者的营养评估量表MUST 评分均为2分，为高营养风险，需要接受营养干预治疗计划。 予以肠内营养百普力2.1L/d，其产生的排泄物为水样、量多，为减少排泄物对造口周围皮肤的损伤作用[13]，予以洛哌丁胺4mg＋果胶3 次/d 促进大便成形。

1.2.4 效果评价

隔日采用DET 评分分别从造口周围皮肤变色、侵蚀和组织增生的面积及严重程度进行打分[14]，评估后分数相加为DET 总分，得分范围为0 ～15 分。 评分下降说明治疗有效，维持当前治疗；如果评分维持不变或上升，表示治疗无效，需要查找原因，制定对策；评分为0，表示治愈。

2 结果

2.1 PRP 质量检测

2 份用于制备PRP 的单采血小板的相关检测结果见表1，提示符合血小板输注传染病、细菌检测要求，血小板计数、生长因子浓度与文献报道[15]相似。

血型 传染病四项细菌培养ALT(U/L) PLT(109/L)生长因子(pg/mL)PDGF-AAPDGF-BBVEGFEGFTGF-β1病例1A＋阴性阴性16.21 12030 125.4738 683.48660.721 017.08534.96病例2A＋阴性阴性20.11 05228 687.6732 730.97779.25987.59228.83

2.2 患者造口周围皮肤损伤

病例1 接受PRP 治疗3 d 后DET 评分为9 分(图1B)、疼痛减轻，5 d 后DET 评分为6 分(图1C)、无疼痛。 共治疗8 次，于PRP 首次治疗后15 d DET 评分0 分，达到痊愈，定期随访4 月(图1D)，造口周围皮肤未再次出现红肿、破溃等损伤。

病例2 接受PRP 治疗3 d 后DET 评分为9 分(图2B)、无出血，5 d 后DET 评分为9 分(图2C)。 共治疗8 次，于PRP 首次治疗后18 d DET 评分0 分，达到痊愈，随访2 个月(图2D)，未再次出现造口周围皮肤损伤的情况。

3 讨论

造口相关并发症较为普遍，尤其是造口周围皮肤损伤最为常见[16-17]。 造口周围皮肤是粘贴造口袋的基础，前者损伤导致造口袋无法正常粘贴，粪便进一步渗漏在造口周围皮肤从而形成恶性循环，最终导致患者疼痛及生活质量下降。 造口周围皮肤损伤除了增加护理难度、延缓康复时间外，还在心理及经济方面对患者带来负担[18-19]。 国内学者针对造口周围皮肤损伤危险因素及对策的研究较多[6-7，13，16-17]，可通过加强健康宣教及随访，训练结肠造口患者规律排便，提高患者自护能力等方法，减少患者造口周围皮肤损伤的发生。 然而，针对已发生的皮肤损伤的治疗报道相对较少。

PRP 是全血经密度梯度离心、分离得到的血小板浓缩物，其含有大量的生长因子、细胞因子、趋化因子及纤维蛋白，能够促进间充质细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞和成骨细胞有丝分裂；促进巨噬细胞和中性粒细胞趋化；刺激血管生成、增加血管通透性；调节胶原酶分泌和胶原合成；刺激内皮细胞有丝分裂，促进角质形成细胞和成纤维细胞增殖等，起到止血、抗炎、促进组织增殖和伤口愈合作用[2]。 对创面[4，20]、压疮[21]、慢性静脉性溃疡[22-23]及糖尿病足[24]的治疗效果显著，且能减轻创面疼痛[4，22-23]。 在促进创面愈合方面，相比较其他治疗方法，PRP 是1 种较易获得且经济成本较低的方法[20]。 此外，PRP 具有一定的抗菌作用[25]，对常见的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和白色念珠菌在一定的时间范围内有抑菌或抗菌的作用。

本课题组前期应用PRP 治疗腹部外伤后难治性创面[14]，发现PRP 缩短创面愈合时间、减轻疼痛和抑制炎症反应的作用。 结合本文中2 例患者造口周围皮肤全层缺损、深达肌层，且红肿、疼痛明显，DET 评分均提示重度。 2例患者损伤处均出现不同程度的感染表现，予以充分消毒、生理盐水清洗损伤皮肤和造口分离黏膜；选择杀菌迅速的银离子抗菌敷料填塞创面，控制慢性感染；造口粉涂抹保护造口周围皮肤；最后应用防漏膏涂于底盘与造口的间隙防止排泄物渗漏加重皮肤损伤。 文中患者分别经上述常规治疗22 d 和18 d 后皮肤损伤及造口黏膜分离无明显改善，且换药时疼痛明显。 参考马金龙等[26]对125 例原切口肠造口患者并发症的护理经验，造口周围皮肤损伤或造口黏膜分离需要2～8 周愈合时间。 征得其与家属同意后，签署知情同意书，予以同型PRP 治疗。 对所使用的PRP 进行了质量指标的检测，输血相关传染病检测阴性、血小板计数在1 000×109/L 以上以及生长因子含量在文献范围内[14，27-28]。 治疗过程中，将葡萄糖酸钙激活后的PRP 涂覆于清洁后的创面上形成PG，再使用银离子敷料、造口粉、防漏膏和水胶体敷料等进一步有效的将创面与造口排泄物隔离。 患者病情需要肠内营养支持治疗，造口排泄物为水样、且量多，予以洛哌丁胺联合果胶促进排泄物成形。 患者经PRP 治疗2 次后疼痛明显减轻，局部炎症和水肿程度亦减轻，分别于15 d和18 d 创面达到痊愈，分别随访4 个月和2 个月，造口周围皮肤未再次发生损伤的情况。

PRP 可从输血医学科获取，亦可取自患者自身，该过程简单、经济，已用于疼痛科、骨科、口腔科和皮肤科等多学科[2]。 在无法采集自体血液制备PRP 的时候，本文通过对2 例同种异体PRP 促进造口周围皮肤损伤的修复、减轻患者疼痛的治疗经验报道，期待为造口周围皮肤损伤的治疗提供1 个新的、安全、有效、可供参考的治疗思路，并期待能进一步通过多中心、大样本的临床随机对照研究，对该方法进行有效性和安全性的验证。