国外医疗保险的规制治理及对我国的启示

楼依玲,徐鸿彬,卢祖洵,曹世义

华中科技大学同济医学院公共卫生学院,湖北 武汉 430030

医疗保险(医保)通过风险转移和分担,在促进和保障人民健康中发挥重要作用。然则由于市场失灵、道德风险等弊端的存在[1],加之当下医保制度和机制设计欠妥,双重性质的行为价值取向下,过度医疗、欺诈骗保等违规行为频发,医疗费用快速上涨,医保基金征缴力度弱、统筹层次低、经办管理效率差等治理失序问题凸显,医保基金运行风险进一步加大,极大阻碍了医保体系可持续发展[2]。

在当前医保制度存量改革资源已相对充分挖掘的情况下,对医保进行规制治理是医保体系内存量的进一步倒逼转型,以及新一轮医保增量改革的安全“控制柄”[3]。为此,聚焦医保规制治理,协调各类主体间相互冲突的利益并利用各项规制工具,修正市场机制失灵、民众权益受到侵害等情况,确保医疗保障体系内部协调一致地采取联合行动至关重要。国外医保规制与治理行动经过多年发展已日趋成熟,有较多值得借鉴的经验。本研究旨在基于我国医保规制治理的现实困境,通过总结国外医保规制治理经验,提出针对性意见以提升医保运行效率。

1 医保规制治理的概念界定

目前学界关于医保规制治理的概念尚无明确定义。斯科特等人在论著中指出规制治理为规制与治理的有机结合,内容大体包括规制治理的依据、过程、主体及对象[4]。规制早期称为政府规制,即由政府这一主体依据法定权力,限制或约束社会个体的经济活动和行为过程,解决市场失灵造成的失序问题,实现保障公共利益。“二战”时期,各国政府规制弊端凸显,尤其是健康、环境等公共事业,财政赤字压力进一步加大,政府失灵逐渐引起关注,社会性规制与放松规制思潮兴起。

上世纪90年代以来,治理理论受到推崇,Levy等人针对改革实践与规制原则偏离的问题提出“规制治理”概念,其强调规制治理结构应与国家内部的制度禀赋相适应[5]。David等学者丰富发展了“规制治理”内涵,主张建立公平、高效的治理体系,利用多元化治理主体和工具实现规制目标。自此,规制内涵经历了从政府直接规制到社会性规制,再到多主体参与规制治理的变迁过程[6]。本研究基于规制主体、对象、手段和依据,结合对规制及其变迁的认识与理解以及医保场域的实践特点和治理目标,将医保规制治理界定为医疗保障部门、医保经办机构、医疗服务机构、社会公众等多元化主体,依据医保有关的法规法制,针对医保体系中涉及筹资征缴、待遇支付、结余和运营管理等环节的行为或活动,利用经济性规制、社会性规制和信息化规制等多种规制手段进行规范和制约,从而减少医保欺诈、过度医疗等失序现象,提高医保经办管理效率,防控医保基金运行风险,实现医保体系可持续发展的目的。

2 我国医保规制治理的现实困境

经过10余年发展,我国医疗保障体系逐渐完善,医保覆盖面与待遇水平不断提升。然而,我国医保规制治理涉及多主体、长链条,在组织自利性及有限理性影响下,医保行业内各主体仍易偏离治理目标,出现组织化无序和自我规制衰落,风险规制难度大,治理形势严峻。以2022年度为例,我国共查处违规定点医药机构39.8万家,追回医保基金高达188.4亿元[7]。社会经济不断发展和医改持续深化背景下,我国医保规制治理场域发生巨大改变。面对医保治理失序问题,相应的规制设计和安排却仍处于“不应”阶段。

2.1 医保法治建设滞后,规制依据不足

现阶段,我国医疗保险立法层级不高,统领性法律缺位,全国性法律仅有《中华人民共和国社会保险法》。直至2021年5月,《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施标志着我国医保事业迈向法治化[8]。但是,针对医保基金运行过程中的事前规制和过程规制,则分散在医保支付、药品价格管理等有限制度文件中,缺乏专项性医疗保险法案,规制依据不足。鉴于医保治理牵涉甚广,仅从基金监管层面难以协调利益,更谈不上真正实现医保基金的安全可持续运行。地域差异和复杂情境影响下,我国医保规制治理相关法律规范碎片化严重,国家和地方层级不同位阶法案之间的衔接性不足,医保体系各利益相关主体法律关系不明确[9]。另外,信息化快速发展背景下,与互联网时代相适应的医保规制治理法律体系尚未见健全。尤其是针对互联网医疗处方真实性、异地医保报销等方面,法律规制力度不够,经办管理服务低效,存在法律法规滞后性问题。

2.2 规制主体职责不清,联动协作欠佳

利益诉求不统一、信息不对称等问题影响下,明确医保规制治理主体及其职能边界,探寻有效规制治理结构十分必要[10]。国家医保局成立以来,通过整合相关职能事项,我国形成由国家医保局牵头统筹,地方医保中心细化落实区域事务,各相关部门配合管理,医药服务机构、社会组织等非政府力量协同治理的模式。鉴于我国大多省份未实现省级统筹,横向并列与纵向垂直式的行政体制下,职能交叉与缺位并存、行政法规重复立法等情况普遍,极易导致医保规制治理主体职责不清及联动协作性差等问题。考虑到各部门经费与人员成本、数据共享管理安全以及激励性规制不足,跨部门协同规制治理较难实现。此外,医保体系筹资与供给行政化影响下,作为一线机构的医保经办机构只能通过协议管理形式执行责令退回或暂停支付医保基金等常规惩治措施,医保违规行为打击力度差,规制治理能力受限。

2.3 医保规制工具单一,治理效率不高

规制经济理论常将规制工具分为经济性规制和社会性规制来弥补市场失灵带来的服务质量过低及成本失控的双重无效率。然而,行政命令式的治理框架下,我国医保规制治理重点仍停留在市场准入与价格管理的制度管控,经济性规制落后,社会性规制亟待完善,规制工具综合性和规制主体多元性不足,治理效率不高。随着国民健康需求增加,互联网医疗兴起[11],定点医药机构大量进入医保市场,医保基金运行环节复杂性及区域间发展差异性加剧治理难度,适应性“聪明规制”和动态综合规制手段成为尚佳选择。另外,我国医保基金监管大多为惩治性手段,医疗服务市场供需双方只能被动接受规制内容,内部规制动力和社会公众参与不足问题突显。例如,我国医保经办机构多为事业单位,由于缺乏激励性规制,加之医保与医药机构谈判机制尚未健全,部分医保经办人员遵守规制的自律性与参与监管的积极性不高,服务能力有限,难以实现有效规制治理[12]。

3 国外医疗保险规制治理的成功经验

鉴于各国医保发展完善过程中形成了不同治理范式[13],本研究围绕法律、体系、制度和技术手段等维度分析国外典型国家医保规制治理的行动实践,归纳可供我国参考的有益经验。

3.1 国外医疗保险规制治理的法律保障

国外医保规制治理行动起步较早,各国法律体系均重视程序法、可操作性强、立法严谨且各具特色[14]。英美法系中,美国侧重于单行法规制医保行业内各个机构和个体的行为和活动,涉及刑法、民法、专门法等形式,尤其是刑法与民法衔接良好。其中,《健康保险流通和问责性法案》及《反回扣法》重视规制医疗服务供给侧,强调使用10年/5年以下的监禁刑罚,25万/2.5万美元以下的罚款,或者两者并罚。随着医保欺诈现象加剧及医疗费用高涨,英国致力于不断完善并推进医保法制化建设,出台《2012健康和社会保健法》与《社会管理(欺诈)法案》来进行医保规制治理。另外,诸如《警察及刑事证据法》等程序性法例,则保障了联合性反欺诈行动的开展。大陆法系中,德国依据《疾病社会保险法》开展法律规制,层级间立法职权明确,规制治理标准化和规范化较强。2009年,德国出台《法定医疗保险强化竞争法案》要求全体国民购买医保并建立相应层级的医保基金池。针对法律法令未覆盖领域,德国赋予地方规制权限,如《疾病保险所联合会新条例》等规章,为规制治理提供充分依据[15]。荷兰侧重于事后监管审查及竞争机制设计,涉及《健康保险法》《高额医疗费用保障法》和《荷兰竞争法案》等法律法规,保障医保规制治理行动。

3.2 国外医疗保险规制治理的体系保障

从各国的治理范式可以看出,政府仍居于主导地位,医疗服务机构、社会组织等多方力量均参与医保规制治理行动。联邦制体制下,美国医保规制治理呈现分级管理、双重监管特点,政府发挥制定法律法规作用,激发市场主体活力,非政府机构、保险公司和医疗提供者组织等非政府力量则通过制定行医规范和监督质量标准等方式参与治理。以医保反欺诈联合行动为例,2016财年,医疗欺诈预防联盟达到70个合作伙伴组织的规模,代表美国境内65%以上的受保人群。自1997年以来,医疗保健欺诈和滥用控制计划已向医疗保险信托基金返还超过310亿美元[16]。英国实行政府主导、准公共组织与协会共治模式,强调绩效提升,简化政府职能,引入委托定制委员会、照护品质委员会等行业组织和专业化机构来辅助政府执行规制治理。德国实行法团主义为主的自治模式,联合法定保险机构、医院与医生联盟及工会组织,重视自主管理、社会互助、鼓励竞争的手段。2004年起,德国在各类医保和照护保险基金会内部建立反欺诈部门,广泛吸纳来自经办机构一线的工作人员参加[17]。澳大利亚在社保经办机构专设支付审核、反欺诈情报数据分析等四类业务部门,与警察局、税务局、移民局等机构密切配合。其他国家医保规制治理体系见表1。

表1 国外医保规制治理体系

3.3 国外医疗保险规制治理的制度保障

各国医保规制治理制度设计涉及基金管理、待遇支付、绩效薪酬等内容,注重保障医疗卫生服务规范化供给和平衡医疗保险市场各方利益关系[18]。美国管理式保健制度通过支付方式控制医疗成本,利用不恰当支付率、服务收费和按人头索赔的支付错误来评估医疗补助支付完整性,结合事前审查患者住院、术前及出院计划,尽量选择最优医疗服务提供者,减少医疗资源浪费。德国实施医药分离制度,通过药品参考定价和药费分担、支付限额等规定促进行业自律,极大减少诊疗方滥用处方权与药商串通牟利的行为。另外,废除费用预算编制,实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生绩效挂钩的最低费用总额制度。英国注重公开、专业和问责原则,利用服务整合、有效竞争等方式提高治理效率。通过更广泛的参与、联合采购等制度内容,英国鼓励市场竞争,引导非政府机构参与,减少冗余低效的人员安排。随着该模式的普及,2020年度英国运行经费同比减少20%,极大提升医保规制治理水平[19]。荷兰实行“有管理的竞争”制度,政府赋予消费者每年一次转换保险公司的权利,激发市场活力,减少医保基金运营成本。风险调剂金制度作为荷兰医保规制治理有效运行的基础,其通过设计事前保费再分配、事中基金运营、事后费用调剂三个环节,实现科学防控医保基金运行风险和解决医疗服务公平供给[20]。

3.4 国外医疗保险规制治理的技术手段

纵观各国医保规制治理均倾向综合规制,提倡经济性与社会性规制并举、约束性与激励性手段并用。目前,各国约束性手段普遍为处罚,激励性手段主要为赋予医疗服务供给方权利并提倡竞争。美国严格管理医务人员执业许可和标准,实行进入规制;监测评估预防质量、住院质量、患者安全等指标,实现基于数据分析的医疗服务质量规制;提倡有偿举报制度,将奖励金额为收集金额的15%,奖励上限提升至1万美元。迄今为止,该组织已通过该制度收回约350万美元[21]。信息化快速发展,国际上开始推崇智能化规制,打造社会诚信体系[22]。美国蓝十字和蓝盾组织使用模糊逻辑法识别医疗服务商的索赔。德国通过共享健康信息系统,提高医疗机构临床服务的规范性和持续性,并依据数据实行“黑名单”制度,对药店、医生、参保人等建立诚信监督体系。澳大利亚医保委员会广泛采用神经网络遗传算法和K-近邻法识别医疗欺诈问题。英国国家医疗保健体系利用内部系统宣传成功起诉案件,使用媒体渠道提高医疗服务系统规范意识,以确保产生威慑作用。荷兰通过建立药品和处方数据库,公开医疗质量、价格、消费者满意度等数据,实现政府-保险公司-医疗服务机构-居民之间的信息公开。

4 我国医疗保险规制治理的路径建议

为进一步贯彻落实中国特色医疗保障制度的决策部署,打击违规骗保行为,本研究在归总各国医保规制治理经验后,结合我国医保基金的流动环节、治理现状与目标,搭建适应性的规制治理体系(图1),提出以下路径建议:

图1 医保规制治理体系

4.1 优化医保法治环境,实现规制治理有法可依

医保法治建设是提高医疗保障能力与服务人民群众的现实需要和时代要求。各国医保领域的立法规制强调通过不同级别与形式的法案实现授权,明确职责与奖惩。自国家医保局成立以来,我国积极推进医疗保障法建设,但医改实践中的有益经验尚未上升至法律层面,各层级间法律规制的衔接性较差。为此,要推动构建以《医疗保障法》为纲领、多项行政法规和规章制度为补充的医疗保障法律体系,加快基本医疗保险法立法进程,修改完善专项性法律法规,吸纳成熟的政策文件转化为法规条例,为实施规制治理提供依据[23]。同时,结合各地规制治理实际,支持地方先行立法,实现政府依法办医,部门依法管医,医院依法行医,群众依法就医。

4.2 明确规制责任主体,健全医保规制治理体系

职责分工明确、多元互动的运行体系是规制治理的重要保障。荷兰、美国等国家大多通过政府规范和引导医保行业多元化主体参与治理,保障各方参与权与参保人自由选择权,结合市场激励手段,采用价格谈判等制度倒逼医疗机构与保险公司压缩医疗费用,提高医疗服务质量,实现有管理的竞争。随着医保领域供需主体数量增加及市场环境复杂化,我国医保规制治理体系应切实发挥政府指挥协调职能,激发市场竞争活力,有效防范政府寻租、政府失灵以及市场失灵现象。同时,明确医保行业各利益相关主体的角色边界,平衡利益分配,加强与相关政府部门、社会机构及个人等主体的合作规制[24],建立多主体参与的联动平台,保障医疗保险规制治理的顺利开展。

4.3 综合运用规制工具,提升医保规制治理效能

各国在治理实践中注重将重点置于法律规制、经济规制和激励性规制,利用支付补偿、绩效薪酬等制度进行综合规制。各方利益协调是医保规制治理的难点与焦点,面对错综复杂的医保体系及日益严峻的违规骗保形势,我国应在医保规制治理实践中综合运用司法、行政、协议等手段,加强筹资征缴、协议管理与待遇支付,实现医保各利益方协调一致的治理行动。增强机构激励性规制,完善以市场为主导的医保支付与招标采购联动机制、现代医院管理与医保医师制度等,有效激发内生性治理活力。依托现代化信息技术,强化诚信体系建设,加强异地就医管理,实现医疗信息公开透明化[25]。尤其是医疗机构应利用电子病历等系统,建立反欺诈数据库,实现智能规制与风险预警,提升治理效力。

5 小结

医保规制治理是我国医疗保障体系建设中至关重要的一环。本研究在汲取国外规制治理经验后,建议将医保规制治理覆盖医保基金征缴筹集、存管、支付、结算和监管等全过程,综合运用设定标准、定价规则、指南、举报等经济性与社会性规制工具,同时依托现代信息技术,引入多元化主体协力构筑的治理网络,共同解决医保治理失序问题,以期实现医保规制的信息化、专业化、智能化与规范化治理。

利益冲突无