我国家庭医生签约服务政策的创新扩散研究

刘雯,葛兵

1.贵州大学医学院,贵州 贵阳 550025;2.贵阳市第四人民医院,贵州 贵阳 550002

改革开放后,我国医药卫生改革得到了质的提升。然而人口老龄化、慢性病患病率高、基层医疗卫生服务模式单一等因素仍影响着我国基层医疗卫生质量[1]。我国社区卫生服务由分散的基础模式建设和制度改革建设,转变为深度基层医疗卫生机构综合改革和家庭医生签约服务制度建设[2]。相较于西方国家,我国家庭医生签约服务起步较晚,仍在探索建立符合我国社会经济发展、能够满足人民群众对健康需求的家庭医生签约模式[3]。2016年国务院印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出,家庭医生是促进基本卫生工作重心下移、医疗资源下沉、强化基层医疗卫生服务水平的主力军[4]。家庭医生签约制是当前医药卫生体制改革的重点任务,对实现基层首诊、推进分级诊疗、转变我国基层医疗卫生服务模式具有重大意义。然而我国正式实行家庭医生签约服务制仅7年时间,且存在各地医疗资源差异大、基层医疗卫生服务能力供给不足、家庭医生与签约对象沟通低效等问题,使得我国很多地区,都出现了家庭医生服务能力与提供服务不匹配、“签而不约”等现象[5]。因此,本文将应用政策创新扩散分析框架,通过梳理家庭医生签约服务发展历程、推行情况、成效情况,主要从家庭医生签约服务政策的服务供方、需方及政策机制三个角度论述我国家庭医生签约服务发展经验,分析家庭医生试点创新取得的成效以及未能进一步落实的原因,提出推进落实家庭医生签约服务政策建议。

1 文献述评

家庭医生最早在1966年由美国家庭医疗教育委员会 Willard提出[6]。家庭医生是指受过家庭医学专业教育的医生。每个家庭医生都有独特的态度、技能和学识,以便为每个家庭提供综合性的持续医疗服务。目前,我国普遍的家庭医生签约服务模式是由全科医生、公卫医师、护士及中医等组成的家庭医生团队以签约方式向居民提供长期稳定的健康服务。截止2017年5月,全国共有27个省(区、市)印发家庭医生签约服务的文件和实施方案。此后,家庭医生签约服务政策文件内容进一步完善,建立示范性服务站点,拓展家庭医生服务范围,规范签约后的服务和管理。这标志着我国家庭医生签约服务工作正式开始,学者们对家庭医生签约服务的关注度也在逐年上升,然而主要集中于对现状[7]、模式[8]、效果[9]、居民的满意程度与影响因素[10]、政策执行[11]以及评价体系构建[12]等方面的研究,但在政策每个层面的演变动态方面,还存在一些缺失。梳理现有文献,我国学者虽对家庭医生签约服务政策在实践中出现的问题进行了分析,并提出了较为科学的解决方案。但仍停留在理论层面,在实际操作中尚缺乏相应的研究和讨论;又或者仅局限于案例的研究,没有对案例经验在全国范围内未被广泛应用的原因进行全面、系统地分析。基于此,本研究利用政策创新扩散这一分析框架,对家庭医生签约服务政策在我国的推广和试点进行分析。

2 分析框架:政策创新—扩散

2.1 含义

美国学者Walker认为政策创新是一个政府采纳某项政策或者项目,无论这个政策和项目已经问世多久,也不论这项政策和项目是否已被其他政府采纳过[13]。政策的创新扩散可大致分为如下四种模型:自上而下的层级扩散模式、自下而上的吸纳辐射扩散模式、同一层级的区域或部门间扩散模式和不同发展水平区域间政策跟进扩散模式[14]。

2.2 影响因素

政策创新扩散是政策创新在各级政府间传播,其不仅受地区内部相关特征的影响,还会受到外部因素的影响。因此,本文将创新扩散的影响因素主要划分为内部因素、外部因素。内部因素主要指社会、政治、经济、等方面带来的动机影响以及关于资源、障碍因素。主要包含:公众需求、财政资源、政府政策研究者和决策者的个人特质、各地区经济发展水平、倡导联盟力量等。因为政策创新扩散是在政府之间传播,所以政策创新扩散除了受到上述社会、政治、经济等方面的影响,还会受到一些外部因素的影响,如:中央政府或上级政府、相邻地区因素、政策本身的特征等。外部因素对政策创新和扩散的作用机制主要是强制,学习,竞争和模仿[15]。

3 我国家庭医生签约服务政策的创新与扩散

3.1 家庭医生签约服务政策创新扩散的发展

十一五规划提出到2010年初步建成覆盖全国城乡居民基本卫生保健制度和较为完善的社区卫生服务体系,为家庭医生签约服务政策实施奠定了基础。同年,上海市长宁区提出了推行签约家庭医生制度的初步设想,家庭医生签约服务的核心价值观也开始崭露头角。2009年《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作实施》[16]明确提出家庭医生责任制度概念,并率先推出家庭医生签约服务。2010年,在新医改的第一年,北京启动东城区、西城区、丰台区签约家庭医生服务;青岛市家庭医生联系系统和门诊协调系统也于6月份上线运行,约有13万居民签约。通过结合2011—2015年各个试点项目的工作经验和实际情况,上层开始整体设计家庭医生签约服务政策。作为我国家庭医生制度的纲领性文件,《关于建立全科医生制度的指导意见》[17]建立和完善了中国家庭医生的培训体系。同时,家庭医生政策在全国范围内不断推行,签约人群也逐渐从特殊人群向所有居民转变。2017年,家庭医生签约服务已成为深化医改的阶段性目标之一,全国各地全面开展签约服务工作,不断完善相关政策文件,中国家庭医生签约服务的探索在实践的过程中不断成熟和深化。

我国家庭医生签约服务政策创新扩散整体上属于自上而下的层级扩散模式:在中央指令下试点单位上海长宁区率先探索家庭医生服务模式,接着北京、深圳、青岛等较发达地区通过学习、模仿进行试点探索。中央决策层结合各试点工作经验和国内实际情况,以中央下文的形式整体设计家庭医生政策,至此我国家庭医生签约服务在全国开始扩散,这就是我国政策扩散典型模式“局部先行试点—全面普遍推行”。同时,东部发达地区由于卫生资源较丰富、地区经济能力较强等因素促使家庭医生服务在东部地区率先得到发展,家庭医生签约服务政策也逐渐从沿海城市向中西部城市扩散,这一阶段扩散则是不同发展水平区域间政策跟进扩散类型[18]。

3.2 家庭医生签约服务政策创新扩散的成效

截至2021年底,中央及地方出台了549项与家庭医生签约服务有关的政策,其中中央出台了38项、地方出台了511项[19]。同时,国家宣布建立家庭医生签约服务制度以来,各地以中央政策指导为核心,创建了一批具有中国特色的家庭医生签约服务模式(见表1)。截至2020年底,我国重点人群家庭医生签约率由2015年的28.33%上升至75.46%[20]。2021年底,我国共有143.5万家庭医生,组建了43.1万个团队为居民提供签约服务[21]。家庭医生为签约居民提供基本医疗卫生、健康管理等服务,起到了医防融合的纽带作用。

表1 6种家庭医生签约服务典型模式介绍

3.3 家庭医生签约服务政策创新扩散的影响因素

我国家庭医生签约服务在受到中央层面的重视,迅速沿“试点-中央-地方”方向扩散,同时上升为深化医药卫生体制改革的阶段性目标之一,能够进一步的政策创新是有一定原因的。本研究根据政策创新扩散内外部的影响因素理论,对家庭医生签约服务政策创新扩散的原因分析如下:

3.3.1 内部因素

(1)个体层面

政策研究者和决策者在推动政策采纳、创新方面发挥极大的作用。学者储振华1986年发表了首篇涉及“家庭医生签约服务”的文献,介绍了国外家庭医生制度[4],开启了我国家庭医生的研究之路。自2009年起,葛敏[2]、鲍勇[22]和杜丽君[23]等学者就家庭医生制度的架构、发展路径以及政策保障等方面开始关注家庭医生问题,对于家庭医生在国内推广的必要性形成一致的看法,将理论与实践相结合进行探索分析,促进这一政策在国内的变化发展与推广。

(2)群体层面

公众需求、府际关系、倡导者联盟力量是影响政策传播群体层面的三个关键因素[14]。就公众需求而言:我国人口老龄化和慢性病高发问题逐渐凸显,老龄人和慢性病患者对医疗需求日益增加,这些特殊群体需要获得“有效、方便、价廉”的医疗服务,传统的就医模式很难满足其当前需求。从府际关系角度来看,为解决新时期的医疗质量问题,中央政府通过政策试点,自上而下推进政策的采用和创新。倡导者联盟在其中也起到了一定的作用,全国人大代表为家庭医生签约服务的献策、发挥医保部门和财政部门等有关部门的积极合作以及新闻媒体的广泛宣传和报道,共同推进家庭医生签约服务政策的发展,最终引起了中央决策层的高度关注[24]。

(3)资源层面

目前,我国医药卫生体系仍存在以医院为重点的体系建设滞后的问题。传统的以医院为核心的医疗资源分配方式并无变化,仍处于随着机构层次愈高得到的资源愈多的形式。从机构数来看,2021年的医院数相比2017年有所增加,而基层医疗机构数量呈下降趋势(见表2)。在卫生人力资源方面,基层卫生人才的增速明显慢于医院(见图1)。2021年,医院拥有848万名卫生技术人员,比2017年增加了21.59%,基层医疗机构拥有443万名卫生技术人员,比2017年仅增加了15.82%。从素质上看,高学历、高知名度和高资历的医生多集中于城市大医院,而非基层医疗卫生机构[3]。

图1 2017-2021年我国医疗机构卫生技术人员数(万人)

表2 2017—2021年我国医疗机构诊疗人次(万人次)

3.3.2 外部因素

(1)政策背景和内容层面

在试点探索、概念优化和制度明晰的基础上,我国家庭医生签约服务已经取得了一定的成果。在这样的基础背景下,全面实施阶段颁布的政策更全面细致,从签约主体、服务形式和内容、收付费标准等方面,对推进家庭医生签约服务工作进行了详细的安排,明确了政策的目的与要求,阐述了政策的背景与内容,有利于进一步推进家庭医生签约服务的推广[25]。

(2)环境层面

世界各地家庭医生服务的发展经验以及国家首批试点的成果验证:新形势下,基层开展家庭医生签约服务是保障人民健康的一项重要政策,根据《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》的分析:到2050年,全国老龄人口将达到4亿,其中60岁以上老人所占的比重将达到30%。相关研究结果表明,老年人均患慢性病2.55种,半年人均自付慢性病医疗费用为4 532元,且大多数慢病患者的患病时间在10年以上[26]。因此,实施并推动家庭医生签约服务政策,能够提升老年患者的服务可及性,提高居民慢病管理水平,进而转变我国基层医疗卫生服务的模式。

4 政策未进一步扩散落实的原因探析

尽管在我国大多数地区已初步形成了家庭医生签约模式,但从全国范围来看,只有极少数发达地区得到了较好的实施,仍未实现进一步自下而上地“吸纳—辐射”扩散和同级政府之间的横向扩散。

4.1 利益团体间的博弈

4.1.1 各部门联盟强度的差异大

在全面实施家庭医生签约服务政策的初始阶段,卫生行政部门及其下属医疗机构需要与本级财政和发展改革部门建立联盟,以确保政策的实施。每个地区联盟的方法和力量的差异导致了地区间政策执行的成效不同。

4.1.2 上级医院与基层医疗卫生机构的利益困境

患者数是影响医疗机构收入水平的重要因素之一。实施家庭医生签约服务政策,有利于引导患者到基层就诊,提高基层经济利益。并且该政策要求上级医院挑选优秀的医生提供技术指导,让人才向基层下沉,进而了提高基层医疗服务质量[27]。然而,在医生培训上经济和时间成本大量的投入、优秀人才下沉基层可能会降低上级医院的运行效率并增加上级医院的运营压力。最后,以诊疗服务量为盈利主要来源的上级医院和基层医疗卫生机构会产生利益冲突。

4.2 政策落实过程的限制

4.2.1 政策可操作性较低

尽管各层面在不断推进家庭医生签约服务政策的实施,但在政策执行过程中,也暴露出很多问题:一是国家颁布的有关政策大多是宏观层面的,相应的细则和政策法律却很少,对各级地方政府来说,缺少指导性和可操作性;二是人才队伍建设亟待加强。当前,我国各高等院校大力开展“5+3”全科医生培养,该模式对基层分级诊疗有一定的促进帮助。但其仍处于探索阶段,实施和招生情况不理想,部分地区连续3年无法做到招生[28]。从统计数据来看(见表3),在全国的全科医生中,基层医疗卫生机构的全科医生人数占比在不断下降(见图2),存在着基层留不住人才问题。

图2 2017—2021年基层医疗卫生机构 的全科医生数量占比(%)

表3 2017—2021年我国全科医生数量及分布(万人)

4.2.2 政策目标群体的认知偏差

家庭医生签约服务对象主要为城乡居民,其中中老年人居多,对于一些新事物的认知会存在一定的偏差:将家庭医生理解为私人医生。有研究表明[5]:居民对于家庭医生签约的了解不足,信任度不够,主动签约的意愿不强。同时,一些地区为完成上级布置的工作,对家庭医生签约服务进行了过分宣传,导致居民觉得签约服务是上门服务,极大地提升了市民的期望,继而造成居民的认知偏差。

4.3 政策环境的复杂性

当前我国城乡、东西部等区域间的经济发展不均衡。此外,由于不同地区的自然、人口特征等原因,也造成了医疗资源分布不均。一些较发达地区的家庭医生签约服务已经比较完善,但大多因为经济和资源条件的限制,不能在本地区因地制宜地进行政策创新,造成了政策无法再横向扩散。人文环境层面,家庭医生与签约居民之间的非正式关系提高了签约率。社区卫生服务中心的服务辐射范围相对较小,家庭医生和受众容易形成熟人网络。因此,通过熟人推荐、社区动员等方式与社区居民签约的现象屡屡出现,进而造成签约率高履约率低[29]。

5 深化家庭医生签约服务的政策建议

我国家庭医生签约服务在不断构建完善,同时也逐步实现了制度化。但是我国家庭医生签约服务起步较晚,在政策实施及落实方面无可避免存在上述不足。为解决上述问题,使家庭医生签约服务转质增效,需要多方配合。主要从政府顶层设计、供、需三方提出政策建议。

5.1 政府:完善顶层政策设计

我国家庭医生签约服务机制主要是指导意见和相关条例,没有具有约束力的法律标准。从家庭医生的职业资格准入标准、职责范围、行为规范等方面制定相关法律,规范和保证签约双方的行为。各级政府应搞好问责追究机制的建设,对于失职失责政策执行人员,要依法予以追究,推进家庭医生制度化、法制化。另外,完善配套政策,尤其是现行的医疗保险制度。将家庭医生服务纳入医保,通过增加家庭医生转诊报销比例等方式拉开签约和不签约人群之间的差距;最后,厘清利益分配与分工合作机制:一是要对各级医疗机构进行清晰的职能定位,对其疾病的诊治范围以及职责义务进行界定,通过在一定范围内提高对疑难杂症的诊疗服务的价格让上级医院回到服务本质,以规避上级医院与基层医疗机构间争夺患者而互相竞争;二是均衡各机构之间的利益关系,将高层次人才下沉率与患者下转率纳入医院的绩效评价,并完善相应的财政补贴和医保支付联动政策,以补偿高层次人才外流所带来的额外成本。

5.2 供方:加强家庭医生团队建设和管理

在全科医生“5+3”培养模式中,以胜任力为导向培养全科医生,提升其医疗服务能力[30]。同时建立合理的激励机制,调动其工作热情。我国自推行家庭医生制度以来,由于缺少相应的激励措施,其执行效果不理想。建议实行多劳多得制度,完善绩效考核制度,尤其是为偏远地区的基层医务人员提供必要的生活津贴。还可以根据家庭医生在签约过程的表现及签约居民的满意度评价对其进行相应的补助奖励,从而提高家庭医生的工作热情。

5.3 需方:提高签约居民对家庭医生的依从性

家庭医生概念是在上世纪八十年代末才被引入我国,群众对家庭医生签约服务的认可度不高。因此家庭医生签约服务这一新型卫生服务形式,要获得公众的高度认可,必然有一个渐进的过程。首先是让居民形成“小病进社区、大病进医院”的新观念;其次是加大家庭医生制度的宣传力度,针对不同人群进行多元化宣传:老年人可采取到社区进行健康知识讲座和发放宣传的形式;年轻人的宣传可更多依靠互联网和医疗的结合,利用微信平台、手机APP等。还要形成长效的宣传机制,家庭医生团队应该深入基层社区,通过经常性的义务讲座、健康服务等形式,加强和社区居民的交流,提升社区居民家庭医生签约服务政策认知度。

6 总结

国外经验和国内实践表明,在基层开展家庭医生签约服务是应对人口老龄化、慢性病高发,保障人民群众健康的重要方式。国家中央决策层在全国范围内全面推行家庭医生签约服务制度,各试点地区也在积极探索,并不断创新。具体表现在:一是在当前特殊的政策环境下,中央决策层积极引进家庭医生的理念,推动了家庭医生签约服务的发展;二是国内相关学者对其进行深入的研究,为其实践提供了一些理论基础;三是各试点地区不断政策创新,在实践中总结出许多代表性的模式和成功的经验。但也应当看到,由于各利益团体间的博弈、政策落实过程中的限制与政策相关环境导致政策未进一步落实。基于此,本文进一步提出下列不断优化家庭医生签约服务政策的建议:一是完善顶层政策设计;二是加强家庭医生团队建设和管理;三是提高签约居民对家庭医生的依从性。通过家庭医生为群众提供连续有效的签约式服务,是推动我国医疗卫生工作重心下移、医疗资源下沉、让群众拥有健康守门人,也是实现基层首诊和分级诊疗的重要保障。

利益冲突无