强基层战略背景下海南省乡镇卫生院医疗服务能力现状及预测分析

农意扬,罗惠文,孟照霞,任琴,张新花

1.广西医科大学人文社会科学学院,广西 南宁 530021;2.广西医科大学信息与管理学院,广西 南宁 530021

乡镇卫生院作为农村三级卫生服务的网底,是维系乡镇地区居民健康的最基本防线[1-2],海南省对基层卫生机构的资源倾斜和服务能力提升建设等方面给予许多政策保障。2021年在国家卫生规划的基础上出台《海南省“十四五”卫生健康规划》,明确提出到2025年建成紧密型医疗卫生服务体系,为保障基层就诊率提升每千人常住人口基层医疗卫生机构床位数要到达1.3张,每千人常住人口基层卫生人员数要达到3.5人。强基层的关键在于进一步增强基层医疗卫生机构的服务能力,本研究对2015—2021海南乡镇卫生院的医疗资源配置和服务情况现状进行分析并预测,为提升乡镇卫生院卫生服务能力提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2015—2021年海南卫生统计公报,主要包括医疗资源和服务产出两个方面,其中卫生资源评价指标包括床位数、卫生人员数、每千农村人口床位数和每千农村人口卫生人员数等;服务产出评价指标包括诊疗人次、入院人数、医师日均负担诊疗人次和病床使用率等。

1.2 研究方法

通过Excel软件建立数据库并进行统计描述性分析。采用ARIMA(p,d,q)预测模型,即差分自回归移动平均模型,其中p为自回归项d为差分次数q为移动平均项[3]。

2 结果

2.1 海南省乡镇卫生院医疗资源配置情况

2015年以来乡镇卫生院床位数占全省比重增长缓慢,在2019年稍有下降后又呈现增长趋势,这一变动趋势也表现在每千人床位数的变动上。与全国乡镇卫生院每千农业人口床位数量相比,海南乡镇卫生院每千农业人口数高于全国平均水平。见表1。

表1 2015—2021年乡镇卫生院床位配置情况

从卫生人员方面看,乡镇卫生院人员占全省比重缓慢下降,而卫生技术人员数、执业(助理)人员数呈现逐年增长趋势。海南省每千农业人口乡镇卫生院人员数也呈现出逐年增长的趋势,同时远高于全国水平。见表2。

表2 2015—2021年乡镇卫生院人员配置情况

时间序列模型预测结果表明,2022-2025年每千农村人口乡镇卫生院人员数基本保持逐年增长趋势,其值分别为3.47人、3.6人、3.74人和3.87人,未来可能至2023年后达到规划所要求的目标值。

图1 每千农业人口乡镇卫生院人员数时间序列预测情况

2.2 海南省乡镇卫生院服务产出情况

乡镇卫生院诊疗人次在2018年以前呈现逐年上升的趋势,随后呈现逐年下降的情况。在全省诊疗人次的占比中,呈现逐年降低趋势。2015-2018年期间医师日均负担诊疗人次没有明显变化,基本保持在16人次左右高于全国水平,但2019年以来下降幅度明显增大,到2021年医师日均负担诊疗8.5人次与全国基本持平。见表3。

表3 2015—2021年乡镇卫生院诊疗人次等相关情况

时间序列模型预测结果显示,海南乡镇卫生院诊疗人次占全省比重在未来将呈现降低的趋势,2022-2025年的预测值分别为16.413%、14.819%、13.545%、12.483%。经计算2021年基层医疗机构占总诊疗人次的49.19%,相较于2017年的56.8%下降了7.61%,乡镇卫生院诊疗量占全省总诊疗比重贡献也出现相同的变化趋势,均与《海南省人民政府关于推进分级诊疗制度实施意见》提出的到2017年基层医疗机构诊疗量占总诊疗量的65%的目标存在一定的差距。

图2 乡镇卫生院诊疗人次占比时间序列预测情况

2015—2021年海南省乡镇卫生院入院人数基本呈现波动下降趋势,特别是2019年以来卫生院入院人数占全省比重下降幅度明显,同时乡镇卫生院病床使用率与入院人数的变化趋势相同。

图3 乡镇卫生院入院人数占比时间序列预测情况

卫生院患者平均住院日逐年增长且远高于全国增长水平,从2015年的平均住院6.6日增加到2021年的9.4日。见表4。预测结果表明,2022—2025年乡镇卫生院入院人数占全省的比重呈现缓慢下降的趋势,该指标的预测值分别为3.113%、2.742%、2.379%和2.056%。

表4 2015—2021年乡镇卫生院入院人数等相关情况

3 讨论

3.1 海南省乡镇卫生院整体医疗服务能力进一步提升

2015—2021年海南省乡镇卫生院医疗服务能力在整体上有了一定的提升。一方面,乡镇卫生院资源配置得到改善,床位数和卫生技术人员数等均在逐年增加,有利于进一步提升卫生院的服务能力。其中最主要的原因是长期以来政府持续加大对基层卫生服务体系的资源投入[4],在2016年海南省印发的《关于进一步提高乡镇卫生院基本医疗服务能力的意见》中明确提出了“七统一,一共同”的一体化模式,将乡镇卫生院的各项投入纳入统一管理;而在人才管理方面实行县属乡用,乡属村用的轮换机制,同时采用定额补助激励机制都一定程度上缓解基层卫生技术人员紧缺的情况[5]。另一方面,乡镇卫生院的服务产出也有了一定的提升。除了2019年以来受到疫情的影响外,乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次和病床使用率均保持小幅度增长。乡镇卫生院服务产出的变化主要是由于海南省深化医药卫生服务体制改革的持续推进和不断强化紧密型县域医共体建设,为提升乡镇卫生院服务能力提供良好的支撑[6]。此外海南常住人口家庭医生签约率每年基本保持在31%左右,也在一定程度上推动患者回流基层。

3.2 海南省乡镇卫生院卫生资源相对不足

2015—2021年海南省乡镇卫生院医疗资源配置逐渐得到改善,卫生资源配置逐步趋平化主要是与医疗资源配置均等化和分级诊疗等政策密切相关。但是从相对指标上看海南乡镇卫生院医疗资源占全省比重较低,床位数和卫生人员数在全省的比重中均不超过15%,而且均出现逐年降低的趋势。特别是卫生人员数占全省比重,从2015年的14.599%下降到2021年的13.342%。与海南“十四五”卫生健康规划目标相比,乡镇卫生院每千农村人口基层卫生机构床位数稳步增长,在2015年已达到1.3张的目标要求。乡镇卫生院人力资源配置状况相对较差,2021年海南每千农村人口基层卫生人员数为3.34人,尽管已达到了我国《十四五卫生健康人才发展规划》所提出到2025年每千农村人口基层卫生人员数达到3.3人的目标,但与海南省卫生健康规划提出2025年每农村住人口基层卫生人员数达3.5人的目标还存在差距。此外卫生资源现状分析结果显示乡镇卫生院人才缺口较大,卫生技术人才不足成为卫生院发展的一大阻碍。乡镇卫生院由于编制有限、即使有编也无法吸引人才、人员待遇较差、人员发展路径不明晰和生活条件较差等先天因素限制,导致卫生院等基层医疗机构面临着严重的人才流失[7-8]。

3.3 海南省乡镇卫生院医疗服务能力有待进一步增强

医疗资源的相对欠缺导致乡镇卫生院医疗服务能力欠佳,加上医保报销和激励机制等因素的局限进一步造成乡镇卫生院服务量比重出现逐年下降趋势。根据2015—2021年海南省乡镇卫生院诊疗人次和入院人数等指标的测算结果,提示未来一段时间内乡镇卫生院诊疗人次和入院人数占全省的比重将可能持续降低。卫生院诊疗人次占全省比重从2015年的24.330 %下降到2021年的16.961%;入院人数占全省比重从2015年的8.067%降低到2021年的3.339%,除了2019年以来受到疫情的影响乡镇卫生院服务量占比下降幅度较大以外,其余年份乡镇卫生院的服务量均表现为逐年下降的趋势。尽管海南省分级诊疗制度和紧密型医共体建设已推行多年,但由于相关配套制度的不完善,比如医保支付的杠杆作用没有得到有效发挥等,导致患者无序就医的现状未能得到有效的改变[9]。对于患者而言随着城市化进程加快农村人口外流严重,同时随着经济水平不断提升,患者更愿意到上级医院获取更为优质的医疗资源和服务,即使在基层就诊可以享受相对较高的报销水平但仍然无法对有着较强支付能力的患者产生吸引力;这类情况将会倒逼综合医院对卫生技术人才的虹吸,进一步减少乡镇卫生院的人员数量[10]。“人才留不住、患者接不住”是导致基层医疗机构陷入“资源短缺,服务能力弱”恶性循环的重要原因[11]。

4 建议

4.1 优化人才资源配置,确保卫生人才增值

进一步优化基层卫生人员的配置,提高对现有基层人员的培训质量是激发基层卫生人才资源增值的重要方式。根据2018年海南省印发的《关于开展基层教育卫生专业技术人才激励机制改革试点的实施意见》针对卫生技术人才管理和激励等有关方面提出了指导性意见,但仍需要对培训质量水平等提出全面的详细建议,以解决医学院校教育标准存在的差异。首先,要提升人员的专业技术水平和质量,教育部可以考虑与国家卫生健康委员会密切合作,以提高和监测医学院校的技能培训和综合素质培养,并建立认证体系[12]。此外,还应鼓励和引导相关学术学科的发展。其次,应持续加大推进县属乡用、乡属村用、卫生技术人员下沉和执业医师多点执业等措施的力度。通过优化基层卫生人员的待遇水平和生活环境,吸引更多人才到基层服务[13-14]。最后,对于基层医疗卫生机构组织方面应使其拥有充分人员和财务管理等的自主权,以优化资源分配和支付激励,进而整合临床护理和基本公共卫生服务。

4.2 完善紧密型医联体的建设,提升基层卫生服务能力

加强基层医疗机构与医院的协同合作,逐步推进三级公立医院取消门诊[15-16],是引导患者回流基层进而形成合理就医秩序的一种有效途径,同时也是提升基层医疗卫生机构服务能力的重要基础。一方面,可以鼓励二级或三级医院与基层医疗卫生机构加强协作。通过调整支付机制增强医院与基层医疗卫生机构的联系,如统一实行按诊断相关组收费、基于人口规模或按诊疗质量付费等方式;具体而言是对医共体内的医疗卫生机构进行统一的资金管理,结余共享形成利益共同体[17]。这将有利于医院加紧与基层医疗机构的合作,医疗机构将更加注重对患者的疾病预防和健康维护等,并将护理和康复患者转移到基层以降低成本。另一方面,有必要建立和完善基层医疗卫生机构的工作支持机制体系,通过引导基层医疗卫生机构充分利用资金和政策来发展初级医疗保健、基本公共卫生服务和农村地区疫情防控工作[18-19]。把现有医疗服务体系从“以医院为中心”的倒三角转变为“以基层医疗卫生为中心”的正三角模式[20],这将有利于建成高质量医疗服务体系,能够有效地应对当前流行病特征和未来公共卫生需求,加快实现强基层战略目标。

利益冲突无