瑞马唑仑联合瑞芬太尼在老年患者无痛支气管镜检查中对血液动力学的影响

陈惠，潘琴

（绍兴市中心医院医共体总院 1.麻醉科；2.手术室，浙江 绍兴 312030）

呼吸系统相关疾病大多需要进行支气管镜检查，但由于该检查具有侵入性，患者常因痛苦或恐惧拒绝检查[1]。无痛支气管镜检查中使用麻醉药物，让患者在无痛状态下进行诊治，诊治结束后还能在短时间内快速苏醒，减轻了患者痛苦和生理心理不适等症状[2]。瑞芬太尼临床常用于麻醉镇痛，其能够在组织和血液中迅速溶解，有起效快、可溶性强和维持时间短等特点，但长时间使用此药物，可能会导致恶心、呕吐和血流动力学稳定性下降等不良反应，为了减少术中及术后并发症，临床上常与其他药物联合使用[3-4]。瑞马唑仑常用于短时间的镇静与麻醉，在血浆酯酶作用下能够较快水解，比一般镇静药物起效和代谢更快，且无痛[5]。目前，关于瑞马唑仑联合瑞芬太尼在无痛支气管检查中麻醉效果的研究较少。基于此，本研究比较了瑞芬太尼单用和瑞马唑仑联合瑞芬太尼使用，对无痛支气管镜检查患者血流动力学和手术情况的影响，以期为临床提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2022年10月在本院住院的80例接受支气管镜检查的老年患者作为研究对象，根据不同麻醉方式，分为联合组（n=37）和瑞芬太尼组（n=43）。两组患者性别、年龄、体重、美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、高血压和糖尿病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：符合无痛支气管镜检查适应证；ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级[6]；年龄60～70岁；近3个月内使用瑞马唑仑或瑞芬太尼治疗。排除标准：既往有过敏史，或术前试敏发现对本研究相关药物过敏者；存在气管严重狭窄或呼吸困难等支气管镜检查相关禁忌证；有中枢神经系统疾病；有心肌梗死或严重心律失常；有精神障碍，依从性较差；临床资料欠缺；妊娠期或哺乳期妇女。本研究获得绍兴市中心医院伦理委员会批准，批件号：2023伦审论第013号，且患者均签署知情同意书。

1.2 样本量计算

参考朱庆滨等[7]的文献，以胃镜进入时心率（heart rate，HR）指标为主要结局。假设丙泊酚组检查结束时HR水平为（65.46±7.04）次/min，瑞马唑仓组检查结束时HR水平为（73.04±5.73）次/min，设置功效0.9，1类错误0.05，样本脱落率25%，2组样本比例1∶1，使用PASS软件计算得出，每组至少6例。因此，本研究中，每组人数设置至少36例是有效的。

1.3 方法

1.3.1 检查前准备 两组患者检查前8 h均禁饮、禁食，术前开放上肢静脉，使用多参数监护仪（生产厂家：北京麦邦光电仪器有限公司，型号：CD2000）监测患者生命体征。麻醉前10 min，准备2%利多卡因喷雾，于患者鼻腔和咽喉部行表面麻醉，再行高流量面罩吸氧。

1.3.2 瑞芬太尼组 给予丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）1.0 mg/kg+注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199，规格：2 mg）0.5 μg/kg。将麻醉药物与适量0.9%氯化钠注射液混合，配置注射液，浓度为1 mg/mL，以0.05～0.15 μg/（kg·min）速度持续静脉推注，若检查过程中患者出现体动，每5～10 min可适当静脉追加瑞芬太尼，每次0.10μg/kg，若药物追加次数 ≥ 3次，则视为镇静失败，当患者生命体征出现异常时，应及时给予对症处理[8]。

1.3.3 联合组 给予丙泊酚乳状注射液1.0 mg/kg+注射用盐酸瑞芬太尼0.1 μg/kg+注射用甲苯磺酸瑞马唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20200006，规格：25 mg）0.25 mg/kg。将麻醉药物与适量0.9%氯化钠注射液混合，配置注射液，浓度为1 mg/mL，以0.1 mg/（kg·min）速度持续静脉推注，若检查过程中患者出现体动，每5～10 min可适当静脉追加瑞马唑仑，每次0.05 mg/kg，若药物追加次数 ≥ 3次，则视为镇静失败，当患者生命体征出现异常时，应及时给予对症处理[8]。

1.4 观察指标

1.4.1 血流动力学 在麻醉诱导前（T1）、纤维支气管镜通过声门时（T2）、通过声门后1 min时（T3）、通过声门后5 min时（T4）和检查结束时（T5），使用多参数监护仪监测患者HR、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、舒张压 （diastolic blood pressure，DBP）和收缩压（systolic blood pressure，SBP）的变化情况。

1.4.2 手术情况 观察药物起效时间和苏醒时间，在输注麻醉药物和完成检查后，采用改良警觉/镇静（modified observer's assessment of alertness/sedation，MOAA/S）评分，评估镇静情况，评估频率分别为30 s/次和60 s/次。该评分共分为6个等级，评分范围0～5分。药物起效时间为：输注麻醉药物后，评分降至3分所用的时间。苏醒时间为：完成检查后，评分回到5分所用的时间[9]。

1.4.3 术中不良反应 包括：低氧血症、低血压、高血压、HR减慢、HR增快、呛咳和体动等。

1.4.4 术后不良反应 包括：恶心呕吐、头晕头痛和嗜睡乏力等。

1.4.5 患者满意度 采用本院自制的满意度量表对患者术后7 d的满意度进行评价。该量表包括：专业技能、病房管理、沟通互动和服务态度四个方面。＞ 85分为非常满意，60～85分为满意，50～60分为一般，30～50分为不满意，＜ 30分为非常不满意。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，同组不同时间点比较，采用重复测量方差分析，组间比较，采用独立样本t检验；采用GraphPad Prism绘制折线图。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

与瑞芬太尼组相比，联合组药物起效时间短，患者苏醒时间长，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较（min，±s）Table 2 Comparison of operation condition between the two groups（min，±s）

表2 两组患者手术情况比较（min，±s）Table 2 Comparison of operation condition between the two groups（min，±s）

2.2 两组患者血流动力学比较

与瑞芬太尼组相比，联合组HR在T2、T3和T4时点较慢；SpO2在T3和T4时点较低；DBP和SBP在T2、T3和T4时点较高，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见图1。

图1 两组患者血流动力学比较Fig.1 Comparison of hemodynamics between the two groups

2.3 两组患者术中不良反应比较

与瑞芬太尼组相比，联合组低氧血症、低血压和HR减慢发生率低，HR增快发生率高，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者高血压、呛咳和体动发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患者术中不良反应发生率比较 例（%）Table 3 Comparison of incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups n （%）

2.4 两组患者术后不良反应发生率比较

两组患者术后恶心呕吐、头晕头痛和嗜睡乏力发生率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生率比较 例（%）Table 4 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions between the two groups n （%）

2.5 两组患者满意度比较

与瑞芬太尼组相比，联合组患者术后满意度较高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者满意度比较 例（%）Table 5 Comparison of satisfaction of patients between the two groups n （%）

3 讨论

为提高老年患者无痛支气管镜检查质量，本文探讨了瑞马唑仑联合瑞芬太尼用于无痛支气管镜检查中血流动力学的变化及意义，结果显示，瑞马唑仑联合瑞芬太尼用于老年患者无痛支气管镜检查中，有较好的临床应用效果。

HR、SpO2、DBP和SBP是临床上监控血流动力学的指标，本研究显示，与瑞芬太尼组相比，联合组HR在T2、T3和T4时点较慢；SpO2在T3和T4时点较低；DBP和SBP在T2、T3和T4时点较高。说明：与瑞芬太尼辅助无痛支气管镜检查相比，瑞马唑仑联合瑞芬太尼辅助无痛支气管镜检查，能够有效地减少患者血流动力学波动。丙泊酚与瑞芬太尼会对循环和呼吸产生抑制效果，导致患者HR减慢，呼吸频率减弱。因此，瑞芬太尼组患者血流动力学变化较大[10]。瑞马唑仑主要依靠血浆酯酶水解代谢，不通过肾脏代谢，药理活性极低，其代谢产物不与其他药物相互作用，能够减少对机体呼吸和循环的影响，与瑞芬太尼联合使用时，麻醉强度加大，有利于维持血流动力学的稳定性[11]。陈瑜等[12]研究提出，术中使用安全剂量范围内的瑞马唑仑，对血流动力学影响较小，与本研究结果具有一致性。由此可见，瑞马唑仑联合瑞芬太尼用于老年患者无痛支气管镜检查，能够维持血流动力学稳定。

药物起效时间和苏醒时间可作为判断药效的重要依据。本研究显示，与瑞芬太尼组相比，联合组起效时间短，苏醒时间长。说明：与瑞芬太尼辅助无痛支气管镜检查相比，瑞马唑仑联合瑞芬太尼辅助无痛支气管镜检查，药物起效较快，药效发挥作用的时间较长。瑞芬太尼具有超短效药代动力学特征，在机体血液及组织中水解过程较短，药物作用时间也短，对麻醉效果有一定的影响[13]。瑞马唑仑主要作用于脑内抑制性神经递质γ-氨基丁酸型受体，能够有效地抑制神经元活性，促使患者快速进入睡眠状态[14-15]。有研究[16]表明，与常规药物相比，瑞马唑仑起效更快，镇静作用更强，在0.075～0.300 mg/kg用药剂量范围内，使用剂量递增，会使镇静效果逐渐加强，与本研究结果一致。因此，瑞马唑仑联合瑞芬太尼用于老年患者无痛支气管镜检查，药物起效较快，药效作用时间较长。

本研究显示，与瑞芬太尼组相比，联合组术中低氧血症、低血压和HR减慢发生率较低，HR增快发生率较高，患者满意度较高，两组患者术后不良反应发生率无明显差异。瑞芬太尼因μ受体兴奋和迷走神经张力增高等，会引发低氧血症、低血压和心动过缓等不良反应，患者术中及术后容易出现并发症[17]。瑞马唑仑能够快速水解，对心脏自律性和传导系统的影响较小。所以，术中低氧血症、低血压和HR减慢发生率低[18]。本研究中，HR增快发生率高，考虑原因为：药物起效前有一过性兴奋现象，使HR略有上升。因此，瑞马唑仑联合瑞芬太尼用于老年患者无痛支气管镜检查，术中不良反应发生率较低，有较高的安全性，能够提高患者满意度。

此外，本研究过程中所使用药物，总量均按照患者体重给予，再次收集患者体重资料，并经过统计学计算，发现无较大差异。笔者推测，根据体重给药，不会导致两组药物总量差异过大。因此，未统计药物总使用量。

综上所述，瑞马唑仑联合瑞芬太尼用于老年患者无痛支气管镜检查，有较好的临床效果，能够维持患者血流动力学稳定，且药物起效快，作用时间久，术中不良反应发生率低，有较高的安全性，能够提高患者满意度。值得应用于临床。