缝线吻合技术在鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术中的应用

杨平孙，王水军

（1.杭州市萧山区中医院 眼科，浙江 杭州 311200；2.杭州市萧山区中医院医共体总院城厢分院全科，浙江 杭州 311200）

在眼科临床治疗中，慢性泪囊炎是较为常见的一种疾病，中老年女性患病率较高[1]，且农村的患病率比城市高[2]。临床表现为溢泪和溢脓等症状，严重干扰患者的日常生活。随着人们生活质量的提高，对于该病的疗效，人们也更为关注[3]。本研究在鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）中应用缝线吻合技术，对慢性泪囊炎患者进行治疗，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2020年12月本院收治的79例（79眼）慢性泪囊炎患者的临床资料，依据手术方式，分为无缝合组和缝合组。其中，无缝合组38例（38眼），缝合组41例（41眼）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：年龄 ＞ 18岁；单眼发病；有反复发作病史；伴有溢泪和溢脓；明确诊断为慢性泪囊炎[4]；愿意手术治疗，且能配合随访。排除标准：合并泪道或泪囊肿瘤者；合并下泪小管或泪总管断裂等泪道创伤者；伴有鼻腔占位性病变、鼻中隔严重偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大者。患者及家属均知情，并签署手术同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 术前准备 包括：泪囊碘油CT造影，冲洗泪道，鼻内镜检查患侧鼻腔，患侧鼻腔于术前行生理性海水喷鼻。所有操作均由同一组具有丰富手术经验的术者实施，手术均在全身麻醉下进行。

1.2.2 无缝合组 患者体位为仰卧位，头后仰，与水平面的夹角为30°。常规消毒铺巾后，用呋麻滴鼻液收缩鼻黏膜3次，于鼻黏膜下注射0.5 mL 2%利多卡因。在泪点扩张器扩张泪点后，用探针于下泪点进入并探入泪囊腔。在鼻内镜直视下，可见由探针顶起后形成的隆起的泪囊内侧壁，在隆起的泪囊内侧壁前方，通过泪囊刀自下而上弧形切开泪囊内侧壁，充分显露泪囊腔，将泪囊内侧壁构建成“]”型瓣，向后方翻开泪囊瓣膜；外侧壁鼻黏膜瓣仔细修剪后，使之遮盖部分泪囊黏膜瓣；然后，在造口处填入明胶海绵，通过其压迫作用，使泪囊黏膜向造口外卷曲，并与鼻黏膜瓣贴合；最后，清理鼻腔淤血，用棉球填塞鼻腔，手术结束。其中，1例伴有小泪囊、1例泪囊黏膜瘢痕严重增生和1例泪总管堵塞的患者，于同一时期放置泪道引流管。

1.2.3 缝合组 麻醉、骨窗制作和切开泪囊步骤同无缝合组。不同点在于吻合过程：助手用探针将泪囊前瓣向后顶压，与鼻黏膜瓣贴合，术者采用5-0可吸收缝线间断性缝合泪囊前瓣与鼻黏膜瓣（常规缝合1至2针即可）。吸引器吸除造口处的渗血后，用棉片填塞造瘘口，术毕（图1）。其中，1例伴有泪囊黏膜瘢痕严重增生和2例泪总管堵塞的患者，于同一时期放置泪道引流管。

图1 应用缝线吻合术的En-DCRFig.1 En-DCR with suture

1.3 术后处理

两组患者术后均口服3 d抗生素，于术后第3天，在鼻内镜直视下抽取鼻腔填塞棉片，定期行鼻腔检查，并清理局部干痂和伪膜，术后冲洗泪道，每周2次，之后改为每周冲洗1次，持续4周；采用布地奈德喷鼻液滴鼻，每天2次，同时，用抗生素滴眼液点滴患侧眼，每天3次。置入泪道引流管者，术后1个月拔出，随访时间为6～12个月。

1.4 观察指标

1.4.1 总有效率 治愈：无流泪，无流脓，冲洗泪道通畅；有效：症状明显改善，冲洗泪道，可见部分冲洗液反流；无效：症状没有任何改善，冲洗泪道时，冲洗液完全反流，甚至部分患者伴有黏脓液[5]。总有效率=（治愈眼数+有效眼数）/总眼数×100%。

1.4.2 并发症 包括：感染、肿胀、复发性阻塞和鼻出血。

1.4.3 创面愈合 包括：术后造口黏膜上皮愈合时间和造口区肉芽增生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

无缝合组中，无效3例。其中，2例在前期曾行泪道激光治疗，有泪道置管史，另1例于前期经鼻外径路行泪囊鼻腔吻合手术；缝合组中，无效1例，该患者在前期曾行泪道激光治疗。两组总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=4.36，P=0.137）。见表2。

表2 两组患者总有效率比较 例（%）Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 两组患者术后并发症总发生率比较

无缝合组并发症总发生率为10.53%，而缝合组为7.32%，两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P=0.705）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 两组患者造口黏膜上皮愈合时间和肉芽增生比较

缝合组造口黏膜上皮愈合时间短于无缝合组，差异有统计学意义（t=0.57，P=0.032）；无缝合组与缝合组造口肉芽增生分别为6例（15.79%）和1例（2.44%），两组患者比较，差异有统计学意义（P=0.037）。见表4。

表4 两组患者造口黏膜上皮愈合时间和肉芽增生比较Table 4 Comparison of healing time and scar hyperplasia of ostomy epithelium between the two groups

2.4 两组置管患者肉芽增生情况比较

无缝合组中，有3例患者进行了置管，术后检查，有2例患者发生了造瘘口肉芽增生；缝合组中，有3例进行了置管，有1例出现造瘘口肉芽增生，两组患者比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

3 讨论

3.1 慢性泪囊炎的治疗方法

诸多病因造成鼻泪管阻塞，并形成泪液潴留，继而引发细菌感染，由此引发慢性泪囊炎。目前，保守治疗效果不佳，通过手术创建新的泪液通道为其治疗的有效途径，可达到改善症状的目的。随着鼻内镜微创技术经验的累积，其更加微创、精细、有效和安全，En-DCR的临床疗效得以明显提高[6]，且广泛应用于慢性泪囊炎的治疗中。

3.2 En-DCR中黏膜缝线吻合技术的应用效果

在En-DCR中，泪囊黏膜和鼻黏膜的吻合状况是该手术成功的关键[7]。泪囊黏膜与鼻黏膜吻合的方式多样，临床以单纯填充物填压法、银夹法和生物胶粘合法等较为多见[8]。但以上各类吻合法均存在不足之处，如：填充物异位，银夹松弛或脱落，还可能出现生物胶粘合不佳等状况。因此，容易造成泪囊瓣卷曲于造口，导致造口阻塞，影响手术疗效[9]。随着En-DCR的发展，缝线吻合技术逐渐成为应用热点[10]。本研究结果显示，缝合组与无缝合组临床总有效率和并发症总发生率比较，差异均无统计学意义。说明：造口缝合与否并不影响手术的有效性和安全性。然而，缝合组造口黏膜上皮愈合时间短于无缝合组，肉芽增生少于无缝合组，组间比较，差异均有统计学意义。表明：缝合技术能够促进造口黏膜上皮化生修复，进一步降低术后肉芽组织增生的风险，本研究的结果与刘越等[11]的研究结果相似。究其原因可能为：1）缝合技术主要通过可吸收缝线，实行黏膜瓣之间的吻合，与单纯使用明胶海绵填塞相比，组织反应更轻，并减少了明胶海绵对造口组织的刺激，从而减轻了创口疼痛，减少了炎症等不良反应的发生；2）通过5-0缝线间断缝合的方式，将泪囊前瓣与鼻黏膜进行吻合，两者吻合牢固，能够保持泪囊前瓣与鼻黏膜之间的稳定性，两者结合生长，形成了永久的粘连作用；3）既阻断了瓣膜内卷的途径，又使造口得以充分暴露，不易引起造口阻塞，防止了复发性阻塞的发生；4）缝合技术还有利于促进创面恢复，降低了造口再次闭锁的风险；5）有研究[12-13]表明，采用明胶海绵填充造口，容易刺激吻合口组织形成肉芽增生，导致瘢痕产生，而通过缝合技术，则避免了上述刺激，有效地降低了肉芽组织增生的概率。由此可见，缝合技术在En-DCR中的应用效果较好，值得临床借鉴。

3.3 本研究的局限性

在鼻内镜直视下，手术操作空间十分狭小，手术视野相对受限，在临床实践过程中，对于初学者而言，很容易出现对位缝合困难和手术时间长等情况，且本研究存在样本量不够大和观察指标不够多等局限，有待进一步研究进行佐证。

综上所述，在En-DCR中，泪囊黏膜与鼻黏膜缝合与否，并未改善其临床有效性和安全性，但缝合后，可缩短造口黏膜上皮愈合时间，减少肉芽组织增生。