重症社区获得性肺炎预后影响因素分析

肖宝 戴靖榕 李霖 左骑 刘斌

社 区 获 得 性 肺 炎(community acquired pneumonia,CAP)是感染性疾病中最常见的死亡原因之一［1］。该病具有较高发病率和死亡率, 尤其是对于高龄及伴有严重基础疾病患者［2,3］。CAP 总发病率为每年每1000 人中6～8 例［4］。早期进行预后评估并采取积极有效的干预措施, 对降低SCAP 的病死率、改善预后有重要的意义。目前ICU 较常用的危重患者评分系统包括APACHE-Ⅱ、SOFA 评分；而CURB-65 评分及肺炎严重程度指数(PSI)常用于成人CAP 危险分层、评估疾病严重程度及预后。以上评分系统普遍应用于临床,但各评分系统都有局限性［5,6］, 因此, 发现其他用于评估SCAP 病情严重程度及预后的实验室指标尤为重要。本研究通过回顾性分析本院ICU 的SCAP 患者临床及实验室指标, 探讨SCAP 患者预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月～2022 年12 月本院ICU 收治的SCAP 患者共98 例, 根据入院后30 d 是否存活分为存活组和死亡组, 各49 例。98 例患者中,男性57 例, 女性41 例；年龄20～97 岁, 平均年龄64 岁,30 d 病死率50.0%。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%), ±s］

表1 两组一般资料比较［n(%), ±s］

注：两组比较, P＞0.05

项目 类别 存活组(n=49) 死亡组(n=49) χ2/t P性别 男 30(61.2) 27(55.1) 0.377 0.539女19(38.8) 22(44.9)年龄(岁) 61.22±15.68 66.10±15.30 -1.558 0.122

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：根据2016 年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》制定的SCAP 诊断标准［7］。符合1 项主要标准或至少3 项次要标准。主要标准：①需要有创机械通气；②需要血管升压药物的脓毒症休克。次要标准：①呼吸频率≥30 次/min；②OI≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤尿毒血症(BUN≥7.14 mmol/L)；⑥低血压需要积极液体复苏。排除标准：①既往有慢性肾功能不全者；②正在接受血液净化治疗者；③临床及实验室数据不完整者。

1.3 方法 收集患者一般资料, 包括性别、年龄、是否行有创机械通气、是否处于休克状态需要使用血管活性药物；记录入ICU 24 h 内各项实验室指标, 包括PCT、HCT、PT、Fib、D-Dimer、Alb、BUN、cTnI、NT-proBNP、pH、OI、WBC、PLT。计算入ICU 第1 个24 h APACHE-Ⅱ评分、SOFA 评分、CRUB-65 评分。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0 软件进行分析, 符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示, 两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距M［P25, P75］表示, 两组比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料用率(%)表示, 两组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析对SCAP 患者预后影响因素进行分析；绘制ROC, 计算AUC。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组评分及临床情况比较 死亡组入院后24 h APACHE-Ⅱ、SOFA、CRUB-65 评分均明显高于存活组(P＜0.001)；死亡组入院后需要有创机械通气及入院时处于休克状态的患者占比均高于存活组(P＜0.05)。47 例患者入院后行有创通气, 存活组有创通气率为34.7%, 死亡组为61.2%；35 例患者入院时处于休克状态, 其中存活组占22.4%, 死亡组占49.0%。见表2。

表2 两组评分及临床情况比较［ ±s, M(P25, P75), n(%)］

表2 两组评分及临床情况比较［ ±s, M(P25, P75), n(%)］

注：与死亡组比较, aP＜0.05

项目 类别 存活组(n=49) 死亡组(n=49) t/Z/χ2 P APACHE-Ⅱ评分(分) 12.10±6.38a 22.82±7.51 -7.615 ＜0.001 SOFA 评分(分) 3(3, 6)a 8(4, 10) -4.856 ＜0.001 CRUB-65 评分(分) 2(1, 3)a 4(2.5, 4) -5.268 ＜0.001机械通气 有创 17(34.7)a 30(61.2) 6.909 0.009无创或否 32(65.3) 19(38.8)休克 是 11(22.4)a 24(49.0) 7.511 0.006否38(77.6) 25(51.0)

2.2 两组入院24 h 实验室指标比较 入院后24 h, 死亡 组PCT、PT、D-Dimer、BUN、cTnI、NT-proBNP均较存活组升高(P＜0.05), 而Alb、HCT、Fib 及OI 均降低(P＜0.05)。两组WBC、PLT、pH 比较无明显差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组入院24 h 实验室指标比较［M(P25, P75), ±s］

表3 两组入院24 h 实验室指标比较［M(P25, P75), ±s］

注：与死亡组比较, aP＜0.05

入院24 h 实验室指标 存活组(n=49) 死亡组(n=49) Z/t P PCT(ng/ml) 0.44(0.17, 3.14)a 1.73(0.39, 7.69) -2.860 0.004 WBC(×109/L) 9.86(4.65, 14.21) 10.38(7.55, 18.10) -1.528 0.127 HCT(%) 35.36±6.31a 31.73±7.38 -2.617 0.010 PLT(×109/L) 184.0(126.0, 253.0) 138(78.5, 266.5) -1.695 0.090 PT(s) 13.60±1.95a 15.07±4.69 -2.026 0.046 Fib(mg/dl) 440.67±163.27a 329.51±173.44 3.267 0.002 D-Dimer(mg/L) 3.59(1.81, 9.09)a 9.34(3.04, 19.80) -2.712 0.007 Alb(g/L) 30.47±5.21a 26.41±4.83 4.000 0.000 BUN(mmol/L) 7.2(5.1, 10.6)a 13.9(8.5, 24.6) -4.477 ＜0.001 cTnI(ng/ml) 0.021(0.011, 0.061)a 0.057(0.018, 0.140) -2.576 0.010 NT-proBNP(pg/ml) 968.3(276.7, 1953.0)a 2927.0(1040.6, 7935.0) -2.899 0.004 pH 7.43±0.18 7.39±0.10 1.360 0.177 OI 177.5(144.2, 227.5)a 152.6(79.8, 190.7) -2.423 0.015

2.3 预后影响因素 多因素Logistic 回归分析显示, APACHE-Ⅱ评分＞20 分、Alb＜28 g/L、BUN≥10.7 mmol/L、OI≤100 mm Hg 是影响SCAP 患者预后的独立危险因素(P＜0.05)。见表4。

表4 影响SCAP 患者预后的多因素Logistic 回归分析［n(%)］

2.4 ROC ROC 分析显示, APACHE-Ⅱ评分、BUN对SCAP 患者30 d 死亡率预测价值较大, 其AUC 分别 为0.855 和0.762(P＜0.05)；Alb 和OI 对SCAP 患 者的预后也有一定的预测价值, AUC 分别为0.718 和0.642(P＜0.05)。以APACHE-Ⅱ评分=19.50 分≈20 分作为预测30 d 死亡截断值, 敏感度为83.7%, 特异度为69.4%；以BUN=10.65 mmol/L≈10.7 mmol/L 作为预测30 d 死亡截断值, 敏感度为77.6%, 特异度为69.4%；以Alb=27.50 g/L≈28 g/L 作为预测30 d 死亡截断值, 敏感度为73.5%, 特异度为61.2%；以OI=108.55 mm Hg≈100 mm Hg 作 为 预 测30 d 死 亡 截 断 值, 敏 感 度 为91.8%, 特异度为38.8%。见表5, 图1, 图2。

图1 入ICU 后24 h APACHE-Ⅱ评分及BUN 水平对SCAP 患者30 d 死亡的ROC 曲线

图2 入ICU 后24 h Alb 及OI 水平对SCAP 患者30 d 死亡的ROC 曲线

表5 入ICU 后24 h 的APACHE-Ⅱ评分、BUN、Alb 及OI 对SCAP 患者30 d 死亡的预测价值

3 讨论

SCAP 是ICU 常见危重症, 病情进展快, 预后差,其病死率仍很高［8］。加强对SCAP 不良预后影响因素的监测及早期干预, 不仅有助于进一步了解其发生发展过程, 并为降低其死亡率提供理论依据。

APACHE-Ⅱ评分对判断危重症患者预后的价值已被国内外许多研究证实［9］。本研究对所有患者采用入ICU 后第1 个24 h 内最差的APS 分值进行APACHE-Ⅱ评分, 结果显示该评分能较好地预测SCAP 患者的预后。

Alb 在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。有研究表明［10］, CAP 患者的Alb 水平与其严重程度密切相关, 且对预后判断有着重要的参考价值, Alb 水平较低的患者死亡风险相应增高。

分析SCAP 患者低蛋白血症的原因：①由于SCAP患者行机械通气治疗致蛋白质摄入减少, 而其分解代谢相对较强；②由于剧烈的全身炎症反应, 大量的细胞因子尤其是白细胞介素-6(IL-6)可导致肝脏合成Alb 减少。Alb 摄入及合成减少而分解代谢增多, 最终导致低蛋白血症。而Alb 水平降低导致血浆胶体渗透压降低, 进一步损害患者残存肺功能［11-13］。因此, 对合并有低蛋白血症的SCAP 患者早期进行充分的营养支持可能有助于抵消分解代谢损失、调节应激代谢反应、减轻细胞氧化损伤及促进机体产生有益的免疫反应［14-16］。

BUN 是蛋白质代谢的终末产物。SCAP 患者由于其分解代谢增强, 常常会出现BUN 升高, 而BUN 是PSI 评价指标之一, 表明其与肺炎患者严重程度相关。

OI 的高低是最能够直接反映患者肺换气及肺通气功能的指标, 可以较好的反映患者的组织缺氧程度以及肺损伤情况。OI＜300 mm Hg 提示气体交换异常,＜200 mm Hg 提示重度低氧血症［17,18］。SCAP 患者受累肺叶或肺实质的损伤, 易导致氧弥散障碍, 低氧血症又易引起全身炎症反应综合征, 继而出现多脏器功能受损甚至衰竭, 进一步加剧死亡风险［19-22］。

综上所述, 结合Logistic 回归分析及ROC 曲线可以认为, 入院24 h APACHE-Ⅱ评分＞20 分、Alb＜28 g/L、BUN≥10.7 mmol/L、OI≤100 mm Hg 能够增加SCAP 患者的死亡风险, 这些因素可作为判断SCAP 患者预后的指标, 其对30 d 死亡具有一定的预测价值。通过对SCAP 患者早期采取积极的干预措施, 对降低病死率、改善其预后有着重要的意义。