爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂应用于鼓膜表面麻醉中的效果观察

熊文华 张艺敏 李燕妹 李巧稚

耳科临床施行鼓膜手术较多, 尤其是近年来耳内镜技术的普及, 门诊实施外耳道及鼓膜手术越来越多,由于缺乏理想的鼓膜麻醉药, 故麻醉效果多不够满意。鲍南氏液始于1889 年, 它由石炭酸、丁卡因、薄荷脑组成［1］, 属于麻醉鼓膜的方法。滴入外耳道后可引起轻微的凉、痛的感觉, 但很快消退。其功效在于石炭酸破坏了鼓膜上皮层暴露出神经末梢并接触丁卡因,达到鼓膜麻醉的效果。但其缺点是：①这种溶液也可使上皮脱落, 使其自我保护机制丧失, 从而使化学性和感染性外耳道炎发生率显著提高。石炭酸的破坏作用能延伸至鼓膜内层结构, 影响鼓膜的愈合能力；②临床常用的可卡因, 其盐酸盐只溶于水和乙醇, 不溶于乙醚或苯, 因其亲水性强, 亲脂性弱, 不易透过皮肤或鼓膜而获得麻醉效果, 因此只有将其从盐酸盐中游离出来, 才能增加其亲脂性才易于穿透鼓膜表皮提高表面麻醉效果, 但游离可卡因经配制后易于水解, 不能保存待用, 必须现配现用［2］。爱尔卡因滴眼液是美国爱尔康公司生产的一种眼科表面麻醉剂［3］, 广泛应用于眼科的白内障手术及眼前段手术, 效果较好［4］。在耳内镜中, 近年来也有人用于鼓膜表面麻醉［5,6］, 但麻醉效果不十分理想。作者在对爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂作药理学研究的基础上, 逐步实现动物实验向临床应用的过渡。经临床观察, 爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂麻醉鼓膜的效果较为理想, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月～2023 年6 月收治的210 例(248 耳)患者, 年龄7～70 岁,平均年龄45 岁；男性156 例, 女性54 例；纯音测听(OB-822 型听力仪测试)均为不同程度的传导性聋、无重要全身性疾病和心理疾病, 需施行鼓膜部手术。其中, 鼓膜干性穿孔须切除穿孔周边并刮去附近的上皮76 耳, 中耳积液(或积血)须切开鼓膜吸引引流或置通气管82 耳, 鼓膜外侧病变如肉芽、糜烂、外耳道胆脂瘤摘除、腐骨腔清理等须作手术处理50 耳, 慢性鼓膜炎和鼓膜表面肉芽进行病变处理和烧灼40 耳。随机将其分成A 组(124 耳)、B 组(68 耳)、C 组(56 耳)。

1.2 制备方法 爱尔卡因滴眼液(美国爱尔康公司,主要成分是0.5%丙美卡因), 苯酚(分析纯、浙江临平化工试剂厂), 盐酸丁卡因(朝晖制药厂), 薄荷油(药用级, 江西海瑞天然植物有限公司)。鲍南氏液［1］由丁卡因晶体、薄荷脑晶体、纯石炭酸等量混合(1∶1∶1)配制而成(用时现配)。爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂：爱尔卡因滴眼液10 ml、苯酚5 ml、薄荷油5 ml(2∶1∶1)混合而成(配后备用)。

1.3 动物实验 三种药物分别进行动物实验, 观察其对外耳道及鼓膜上皮的受损情况。即：分别把浸有三种药物的棉片置入豚鼠的外耳道及鼓膜表面20 min 后取出, 并取其外耳道及鼓膜行病理切片检查。鲍南氏液使鼓膜上皮零乱、脱落、血管内溶血, 爱尔卡滴眼液-苯酚-薄荷油制剂表现轻微, 爱尔卡因滴眼液则不受影响。

1.4 用药方法 A 组用爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂麻醉；B 组用鲍南氏液麻醉；C 组用爱尔卡因滴眼液麻醉。手术前将一3 mm×3 mm 的棉片分别漫透三种麻醉药, 但勿过湿, 平贴在鼓膜表面或外耳道后部, 20 min 后取出棉片, 用干棉签拭净外耳道底和鼓膜表面即开始手术。

1.5 观察指标及判定标准 麻醉并手术后15～45 d 复查纯音测听, 观察三组麻醉剂麻醉效果及三种麻醉药在各类手术中麻醉效果。根据手术疼痛程度评定麻醉效果, 良好：顺利完成手术、大致无不适；有效：顺利完成手术, 稍有疼痛或不适；欠佳：有疼痛, 忍耐下完成手术；不良：有不能忍耐的疼痛, 改用其他麻醉。总有效率=(良好+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种麻醉剂麻醉效果比较比较 A 组(124 耳)经爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂鼓膜表面麻醉效果的良好率为67.7%,总有效率为93.5%,术中未发现眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等并发症,术后追踪至少2 周亦未发现任何耳道或中耳的并发症；B 组(68 耳)经鲍南氏液鼓膜表面麻醉效果的良好率为50.0%,总有效率为79.4%,但大部分患者在放置棉片后数分钟内耳道有不同程度的刺痛感；C 组(56 耳)经爱尔卡因滴眼液鼓膜表面麻醉效果的良好率为32.1%,总有效率为60.7%,有10 耳(17.9%)须改用其他麻醉方法。A 组与B 组鼓膜表面麻醉效果比较, 无显著差异 (χ2=3.522,P＞0.05)。A 组与C 组鼓膜表面麻醉效果比较, 差异显著 (χ2=29.945, P＜0.01)。见表1。

表1 三种麻醉剂麻醉效果(耳, %)

2.2 三种麻醉剂在各类手术中麻醉效果比较 A、B、C 组在穿孔边缘、鼓室冲洗总有效率分别为93.75%(30/32)、90.91%(20/22)、60.00%(12/20)。A、B、C 组在鼓膜切开、吸引或(和)置管总有效率分别为95.45%(42/44)、92.31%(24/26)、62.50%(10/16)。A、B、C 组在鼓膜周边小肉芽剔除总有效率分别为85.71%(24/28)、50.00%(4/8)、60.00%(6/10)。A、B、C 组鼓膜表面病变处理(含电离子或射频烧灼)总有效率分别为100.00%(20/20)、80.00%(8/10)、60.00%(6/10)。A 组在穿孔边缘、鼓室冲洗,鼓膜切开、吸引或(和)置管,鼓膜周边小肉芽剔除,鼓膜表面病变处理(含电离子或射频烧灼)手术中麻醉效果优于B、C 组, 差异显著 (P＜0.05)。见表2。

表2 三种麻醉药在各类手术中麻醉效果(耳, %)

2.3 三种麻醉剂术后随访结果 麻醉手术后15～45 d复查纯音测听：爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂麻醉62 耳, 鲍南氏液麻醉34 耳, 爱尔卡因滴眼液28 耳。术后回访的大多数患耳的气导纯音听阈均值［(0.5 kHz+1 kHz+2 kHz)/3(dBHL)］均有所降低,但鲍南氏液麻醉者中有11 耳(16.2%)的骨导听阈提高10～25 dBHL。经爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂麻醉的124 耳患者中未出现明显的全身性副作用和不良反应。

3 讨论

表面麻醉药是通过可逆性抑制细胞膜钠通道而阻断神经冲动的发生与传导而起作用的［7］, 多年来鼓膜手术中用传统的鲍南氏液作表面麻醉, 盐酸丁卡因为长效的酯类局部麻醉药, 脂溶性高, 渗透率强, 与神经组织结合快而牢固, 能穿透黏膜, 表面麻醉时1～3 min 起效, 持续60～90 min, 麻醉作用较利多卡因好10～15 倍,毒性也比其高10～12 倍［8］。还有腐蚀性较强的苯酚毁坏了鼓膜的上皮(甚至全层), 使可卡因直接作用于神经末梢。但苯酚同时还造成了一定程度的化学性损伤,削弱了上皮防止细菌侵入皮下造成感染的能力, 导致鼓膜和外耳道的炎症, 并可深入鼓膜深层结构, 影响鼓膜的愈合。若神经末梢被破坏, 还可使鼓膜持久地丧失感觉, 此外可卡因成瘾性强, 作为局部麻醉药弊多利少。

爱尔卡因滴眼液是美国爱尔康公司生产的一种眼科表面麻醉剂, 广泛应用眼科的白内障手术及眼前段手术, 效果较好［9］, 爱尔凯因对角膜上皮的毒性是最小的［10］。在耳内镜中, 近年来也有人用于鼓膜表面麻醉, 但麻醉效果不十分理想。爱尔卡因滴眼液的主要成分是丙美卡因, 丙美卡因是一种强效酯类表面麻醉剂, 能阻断神经细胞膜, 阻止神经冲动的传递, 从而产生局部麻醉作用, 首先是阻滞痛觉纤维, 随后阻滞温觉、触觉及深感觉纤维, 细神经纤维比粗神经纤维更敏感, 恢复时间长, 0.5%爱尔卡因滴眼液(有效成份Proparacaine HCL 0.5%)通过稳定神经膜, 阻断神经兴奋的产生与传导而达到麻醉作用, 起效时间20 s 内开始, 无痛持续时间为15 min［11］。

近年来已有越来越多的耳科医生把爱尔卡因滴眼液应用于耳内镜下的鼓膜表面麻醉行鼓膜及部分外耳道手术, 孙杨［12］认为本品麻醉强度略高于相同浓度的丁卡因, 作用快(20 s 起效), 作用时间15 min, 是仅次于鲍南氏液的较好的鼓膜表面麻醉剂, 但效果仍然不十分理想。因鼓膜其特殊的鳞状上皮结构, 药物不能较好地渗透上皮组织, 达不到十分理想的效果。爱尔卡因滴眼液配以石炭酸、薄荷脑后, 接触外耳道及鼓膜可引起轻微的凉、痛的感觉, 但很快消退, 其功效亦在于石炭酸破坏了鼓膜上皮层暴露出神经末梢并接触爱尔卡因, 达到鼓膜麻醉的效果。爱尔卡因滴眼液是一种强效酯类表面麻醉剂与苯酚, 薄荷油混合后不发生降解, 配合后妥善保存可使用较长时间, 极大地方便临床工作［13-15］。

从动物(豚鼠)实验中观察到, 鲍南氏液使鼓膜上皮零乱、脱落、血管内溶血, 而爱尔卡滴眼液-苯酚-薄荷油制剂表现轻微, 爱尔卡因滴眼液则不受影响。这可能是因为混合液中薄荷油、石炭酸药物含量有关,含量高对上皮损伤大。爱尔卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制剂中采用2∶1∶1 的比例配合, 苯酚、薄荷油浓度较小, 因此对鼓膜上皮的损伤就小, 对鼓膜愈合影响也较小。同时, 爱尔卡滴眼液-苯酚-薄荷油制剂在临床获得较满意的表面麻醉效果, 未发现毒性和损伤组织的副作用和局部感染等不良反应。

三种药物麻醉过程中均未见迷路反应。爱尔卡因滴眼液用于眼科安全性高, 但是否会对中耳和内耳产生刺激或损伤目前尚不清楚。三种药物配合后是否具有毒副作用目前尚不知。

术中注意：手术前要将外耳道和鼓膜表面的耵聍和附着物完全清除, 将含麻药棉球平贴在鼓膜表面或外耳道后部或肉芽根部, 才能产生麻醉效果。鼓膜切开前要彻底吸尽鼓膜上的药液, 避免鼓膜表面的药液残余, 在鼓膜切开时进入中耳。外耳道及鼓膜小手术似不值得施用全身麻醉。外耳道皮下注射麻药时必定产生较大的不适合疼痛, 甚至超过无麻醉下较简单的鼓膜手术。一种理想的鼓膜手术麻醉药要求使用效果确实、安全、速效、简单、省时, 具有可逆性, 不伤组织, 无毒副作用, 且价格低廉, 爱尔卡滴眼液-苯酚-薄荷油制剂似乎具备这些优点。