失眠障碍的研究现状与展望

李双艳 张斌

南方医科大学南方医院精神心理科（睡眠医学中心）（广州 510515）

失眠障碍是以频繁而持续的睡眠起始或维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，常伴日间功能损害（如疲劳、情绪低落、认知损害）。《2023 中国健康睡眠白皮书》显示，我国60.4%的人群存在睡眠紊乱症状。其中，失眠是最常见的睡眠障碍，约10%的成年人受到失眠症状困扰，女性失眠患病率高于男性（17.6%vs.10.1%）［1］。失眠会干扰正常的身体、心理、社交功能，引发一系列公共卫生问题。长期失眠的患者易出现注意力不易集中、意外事故频发、职业能力下降，加重自身及社会经济负担。加拿大的一项研究显示，2021 年失眠患者的直接、间接、总成本分别为19 亿加元、1 260万加元、19亿加元。占加拿大6年疾病费用总负担的1.9%。额外的医疗花费及生产力成本主要来自于失眠引发的慢性疾病（主要是糖尿病、心血管疾病和抑郁症）的诊治及意外事故死亡率。该研究［2］称每降低5%的失眠患病率，医疗成本降低3.53 亿加元。

近年来，随着我国社会经济水平的不断提高，失眠障碍（insomnia disorder）的诊疗技术取得了一定的发展。然而，与发达国家相比，我国失眠障碍临床诊疗存在的主要问题还包括流行病学数据缺乏、非药物干预手段有限、标准化诊疗体系尚未建立、专业人员匮乏等。

1 失眠障碍分型

失眠障碍根据病程被分为3 个类别：慢性失眠障碍、短期失眠障碍和其他失眠障碍。慢性失眠障碍的诊断要求失眠症状的频率大于每周3 次，并持续时间超过3 个月，这些频率和阈值与疾病结局有关。短期失眠障碍的诊断要求相对宽松，没有频率要求。对于少数不符合慢性或短期失眠障碍标准，但有足够的失眠症状值得临床关注的个案，应被诊断为其他失眠障碍。

成人失眠的频率和持续时间标准可能不适用于1 岁以内的幼儿。对于短期失眠障碍，大约有70%的患者在3 个月内可自行缓解，但仍有30%的患者会发展为慢性失眠障碍。如果不进行治疗，约有70%的失眠障碍患者在1 年后仍存在失眠，约50%的患者在3 年后仍受到失眠的困扰［3］。

BLANKEN 等［4］利用大数据技术将失眠症状区分为5 个亚型：高度痛苦型、中度痛苦奖赏敏感型、中度痛苦奖赏不敏感型、轻度痛苦高反应型、轻度痛苦低反应型。目前的研究还未阐明短期失眠慢性化的生物学机制，未来针对失眠障碍的精准干预以及预防失眠慢性化方面仍需在失眠亚型的基础上结合生物标记物进行干预，制定个体化医疗计划。

2 失眠障碍的流行病学

2.1 自然病程 失眠障碍的病程呈自然波动性，一项针对失眠障碍的随访研究［5］显示，1 年后随访，失眠症状持续率为86.0%，5 年后是59.1%。

2.2 影响因素 失眠障碍受性别、年龄、失眠既往史、遗传因素、应激及生活事件、个性特征、对环境反应性、共病疾病等的影响。研究［6］表明女性罹患失眠障碍的风险约为男性的1.4 倍。老年人的失眠患病率（93.7%）高于中年人（79.8%）和青年人（64.2%）［7］。大多数老年人的睡眠问题与其增龄所致的健康问题有关，而非增龄本身造成失眠。有过失眠史的人患失眠的可能性是没有失眠史的人的5.42 倍［8］。有失眠家族史的人患失眠的可能性是没有失眠家族史的人的2.96 倍［8］。与睡眠良好的人相比，失眠患者经历更多的负性生活事件，表现出更高的事件关联强度［8］。个性特征（神经质）可以预测失眠，失眠人群更易报告“神经质”“完美主义”相关的特征［9］。病前心理脆弱性与失眠障碍患病率密切相关，较低的心理健康功能人群更易罹患失眠障碍［10］。患有心理疾病或内外科疾病的患者常报告存在失眠症状［11］，失眠普遍参与神经退行性疾病的进展，与大脑疾病之间存在双向关系［12］。

目前国内大多数关于失眠障碍的流行病学数据来自国外，国内失眠障碍的流行病学数据缺乏，不仅仅因为我国疾病流行病学大规模调查研究起步较晚，中国幅员辽阔早期面对面的访谈形式普及面较窄、信息获取渠道有限无法全面覆盖。随着数据信息化的发展，云端、数字平台、AI 等技术或可广泛运用于医疗领域及失眠障碍流行病学调查研究。

3 失眠障碍的机制假说

3.1 过度觉醒假说 过度觉醒假说［13］是指：在躯体水平（疲倦、乏力）、情感认知水平（敏感、紧张多疑）、皮层水平（思维迟缓、记忆力下降）保持个体高度警觉状态。

3.2 三因素假说 三因素假说也称3P 模型［14］，它是指：失眠是易感因素（predisposing）、诱发因素（precipitating）和维持因素（perpetuating）共同影响的结果。易感因素是指容易产生失眠的个人特质。诱发因素是最开始引起失眠的原因。维持因素主要指不良的睡眠习惯或不恰当的睡眠观念。目前运用广泛的失眠认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）便是基于此假说。

3.3 快速眼动睡眠不稳定假说 快速眼动睡眠不稳定假说［15］是指：失眠患者的觉醒增加及非恢复性睡眠体验与快速眼动睡眠的片段化增加相关。

3.4 认知假说 认知假说［14］是指：失眠患者经常具有过度忧虑、敏感多疑的体质，易诱发更多与睡眠相关的焦虑和警觉性，从而降低睡眠质量。

3.5 情绪应对假说 情绪应对假说［16］是指：与睡眠相关的神经核团同时也与负性情绪的处理有关，夜间痛苦体验消除障碍的情况下会干扰睡眠质量，长期形成恶性循环。

虽然失眠障碍的机制假说在不断丰富，但目前的病理学机制都过于笼统，未探索出失眠障碍的具体神经通路及神经核团，相关分子机制不明，对临床治疗指导意义不强，临床上运用最为广泛的3P 模型也是属于心理学范畴，未进一步进展到神经生物学机制。对于失眠障碍的神经生物学机制研究将会是睡眠障碍医学领域研究的热点与难点问题，备受关注。

4 失眠障碍共病

4.1 失眠障碍共病 失眠障碍易与精神障碍［17］（焦虑、抑郁和物质依赖等）和躯体疾病［18-19］（心血管疾病、神经系统疾病等）共病。

失眠障碍的治疗可有助于躯体、心理疾病的改善，睡眠的改善可起到神经保护作用，改善神经炎症和大脑可塑性，相应地，躯体和心理疾病的改善可以促进正常睡眠过程［20］。

4.2 失眠障碍共病的相关研究 寻找睡眠障碍的治疗靶点或生物标志物可能为其他共病疾病打破治疗瓶颈，提供临床治疗的新思路。YU 等［21］证实，睡眠可改善应激导致的焦虑样行为，抑制压力导致的肾上腺皮质激素的升高，为治疗压力应激相关的精神疾病提供新的思路。ZHOU 等［22］发现睡眠参与慢性疼痛的形成与维持，构建了一条整合疼痛信号、睡眠调控核团和皮层神经调控的通路。该神经通路为理解睡眠质量和慢性疼痛之间的内在关联提供了明确的生物学证据，可能为临床治疗慢性疼痛、开发相关疗法和靶向药物提供新思路。

传统的医学治疗模式只把失眠当作疾病的伴随症状处理，目前《国际睡眠障碍分类》第3 版修订版（International Classification of Sleep Disorders-Third Edition，Text Revision，ICSD-3-TR）指南指出即使是共病导致了失眠，睡眠问题也会转化为一种独立的、自我维持的障碍，失眠常常独立于共病或与其相互作用，应当将失眠当成一种独立的疾病去看待。

5 失眠障碍的评估策略

5.1 主观评估 失眠的临床评估主要包括患者主观体验、相对客观的监测手段和医生的面诊信息。

其中主观体验基于人类感知活动及外界环境、心理情况，常出现主观体验与相对客观的睡眠指标不相符的情况，临床称之为“矛盾性失眠”。虽然目前各种失眠障碍相关量表已经被证实适用于中国失眠人群，但是效度不够限制了量表诊断失眠的唯一性。量表进行失眠障碍的评估还需要考虑患者的文化程度、地域区别、评估人员资质等问题。

“客观”评估工具是睡眠日记，这种由患者主动记录睡眠状况、活动情况及用药情况的在线填写工具促进了睡眠障碍诊断的数字化进程，但在一定程度上设置了就诊人员门槛，需考虑到患者的文化水平及手机使用情况，且睡眠日记一般要求连续填写2 周，进一步提高了在线评估睡眠质量的要求。

面诊信息又因为医生之间诊疗水平的不同出现差异。患者本人对失眠症状的描述深浅程度、准确程度同样考验临床医生的问诊能力。根据ICSD-3-TR，儿童和青少年的失眠评估应该包括本人及照顾者两个信息源。

5.2 客观评估 目前被广泛运用的睡眠客观评估工具是多导睡眠监测（polysomnography，PSG）［23］。通过对患者进行一整夜或连续多次的睡眠监测，可以判断清醒或睡眠、评价睡眠相关病理生理和睡眠结构。还可以在睡眠状态下对患者中枢神经、呼吸、氧减、心血管等多系统变化进行观察。

国内外关于睡眠障碍的临床资料均包含PSG结果，但原发性失眠的诊断并非必须进行PSG 监测，可以通过临床评估确诊［24］。PSG 还存在首夜效应（第一夜进行PSG 时，由于被检者对监测环境的生疏以及众多电极的干扰，睡眠质量多较平日差），易受药物、酒精、环境及心理因素影响。

体动记录仪是一种便携式监测系统，能够在不影响日常生活的情况下进行连续的睡眠-觉醒状态、昼夜节律以及躯体活动度的监测，被试者需要连续24 h 佩戴体动记录仪（类似腕表），持续至少7 d，由于其便携、无创、长时程测量的特点适用于多种人群，更适用于各年龄儿童昼夜节律相关的睡眠障碍监测［25］。

失眠障碍的评估手段繁杂，主观评估在信息获取方面受各层面影响，进行疾病临床评估时证据尚不充分，而客观评估目前仍需继续搭载数字化平台进行改革，实现大数据采集与信息管理。

6 失眠障碍的治疗

6.1 心理治疗 失眠障碍的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗等，其中心理治疗中最具代表性的是CBTI，国内外多个指南推荐CBTI 为失眠的一线治疗［26］。CBTI 是将认知治疗和行为治疗二者的内涵有机地结合在一起，通过一系列方法转变患者对睡眠和失眠的不恰当的认知（观念、信念、态度、想法）以及不良的行为习惯，用健康、恰当、有效的认知和行为将其取代，从而达到改善睡眠的目的［26］。

CBTI 的治疗效果最长可达2年之久［27］，但是传统的CBTI 存在过程复杂、耗费时间、对治疗师要求高等缺点。随着数字化的进展，近年基于网络的数字化CBTI（Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，dCBT-I）已经发展起来。dCBT-I 这种形式不仅使得CBTI 更加快捷、灵活，而且疗效也与标准CBTI 相似。《失眠数字疗法中国专家共识》指出dCBT-I 不仅可以为失眠患者提供数字化诊疗、预防、治疗和管理内容，还可以为医学专家实时反馈患者信息，针对患者提供个体化治疗，同时与其他疗法联合使用，改善失眠障碍的治疗效果［28］。

dCBT-I主要包括治疗师参与形式的在线CBTI、全自助CBTI、以及自助+治疗师部分参与的形式。治疗师参与形式要求治疗师定期通过远程视频电话实施一对一的访谈，追踪患者睡眠情况及治疗进度，实时反馈治疗过程中遇到的问题，这种访谈式在线CBTI 可以在改善睡眠情况的同时给予患者情绪支持，缓解患者焦虑、抑郁情绪，该形式的CBTI 治疗被证明与团体CBTI 和个体面对面CBTI疗效相当［29］。

全自助CBTI 是无治疗师的情况下通过网络平台构建的具有教学视频、交互式学习模块的程序完成量表评估和睡眠日记，可进行个体化设计和定制学习任务，只有少量特殊程序可能会提供治疗师支持作为额外的辅助。

国内比较成熟的dCBT-I 系统属于自助+治疗师部分参与的形式，这种形式是数字治疗和人工治疗的结合，增加了治疗师的参与度从而改善了患者的使用体验，提高了依从性。

2004年，STRÖM等［30］进行了失眠患者的dCBT-I随机对照研究，首次证实了dCBT-I 的有效性。杨璐璐等［31］认为dCBT-I 可以有效改善成人的失眠症状，以及合并的精神症状和躯体症状，且疗效可长期维持。ZHANG 等［32］发现急性情景性失眠的成年人在dCBT-I 治疗后，失眠症状及其共病的抑郁焦虑情绪均得到改善，但是基线时期的抑郁和焦虑会对治疗效果产生负面影响。目前CBTI 虽然在临床上治疗效果显著，但关于CBTI 实现临床疗效的具体生物学机制不明朗，可能是未来研究的重要发展方向。dCBT-I 仍需与其他治疗手段互相补充，继续发挥在睡眠相关数据库建立及研究平台搭建工作中的重要载体作用。

dCBT-I 在实际运用过程中需要注意到这几方面问题：（1）dCBT-I 借助数字化平台进行，设置了智能设备使用门槛，首先需要对患者进行必要的宣教，增强使用意愿；（2）后台管理者及治疗师应该定期接受dCBT-I 的培训和考核；（3）智能设备端应该及时优化应用程序，改善患者使用体验，提高依从性。

6.2 药物治疗 近年关于失眠的药物性治疗取得一些进展。褪黑素受体MT1/MT2 激动剂，如雷美替胺（ramelteon）［33］已被FDA 批准用于失眠的药物治疗，但国内还处于临床试验中。他司美琼（tasimelteon）［34］，目前处于Ⅲ期临床试验阶段。MT1 受体通过抑制生物钟催醒作用而诱导睡眠起始，MT2 受体主要参与昼夜节律的调节。褪黑素能缩短睡前觉醒时间和入睡时间，改善睡眠质量，睡眠中觉醒次数明显减少，浅睡眠阶段短，深睡眠阶段延长［35］。

食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生（suvorexant）是这种类型药物中第一个获得FDA 批准用于失眠治疗的药物［36］。莱博雷生（lemborexant）于2019 年获得FDA 批准用于治疗失眠，在改善多导睡眠监测的客观指标方面效果最佳，其安全性与其他失眠治疗方法大致相似［37］。赛托雷生（seltorexant）［38］和沃诺雷生（vornorexant）［39］均处于Ⅱ期临床试验阶段，这类药物均可以显著缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒，增加总睡眠时间，提高睡眠效率，其依赖性和耐受性诱导作用低，这使得它们适合长期治疗［40］。

其他新药研究还包括GABA 受体调节剂：Adipiplon（NG2-73）、THIP（Gaboxadol）、地达西尼胶囊（EVT 201），均处于临床试验阶段［41］。5-HT2A受体拮抗剂和反向激动剂：ACP-103 和APD-125 仍处于临床研究阶段。关于失眠障碍的各类新药还在研发和临床试验中，但是其有效性和副作用等尚需进一步验证。

6.3 物理治疗 目前失眠障碍的物理治疗，因其副作用小、使用方便、不易成瘾、安全性高和可持续性广受欢迎。该类治疗手段无论是作为单一疗法还是辅助疗法，都可能提高失眠治疗的有效性，安全经济。最具代表性的是重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），它可以通过刺激失眠患者双侧背外侧前额叶皮层、右顶叶皮层减轻主观症状和失眠严重程度量表分数，效果可长达数周［42］。最近的研究［43-44］显示rTMS 可以改善抑郁以及失眠共病焦虑障碍的症状，这提示rTMS 有助于失眠障碍共病其他精神疾病的治疗，改善睡眠障碍的同时改善情绪问题。

光照疗法对失眠障碍的睡眠维持具有一定的有效性，较强光强度的治疗效果较好，但仍需更多研究细化光照参数的选择［45］。生物反馈疗法可以通过使用频率较低的仪器脑电图调节来减少大脑活动频率的升高，减少条件性唤醒，这是失眠的一个关键特征，但是生物反馈疗法尚缺乏大型的随机对照试验证实其有效性，仅作为失眠障碍治疗的辅助手段［46］。其他物理手段还包括电刺激、音乐疗法、超声波疗法等。

6.4 中医治疗 失眠的中医称谓是“不寐”，阴阳失调、气血失和、五脏功能失调致心神失守［47］。关于失眠的中医治疗主要遵循辨证论治的原则，常采用中医药治疗，以及针刺、穴位按摩、艾灸、耳穴、中医心理疗法等非药物疗法［48-49］。中医治疗具有疗效显著、不良反应少、价格低廉的特点。

虽然失眠障碍的中医临床实践指南强调了辨证论治，但目前的研究仍存在小样本和经验之谈的问题，需利用现代医学技术揭示中医药治疗失眠的机制或通路，按照循证医学依据巩固失眠障碍治疗的中医理论。

7 前景与展望

由于慢性失眠障碍5 年后的持续率为59.1%，这足够将失眠障碍视为高血压、糖尿病一类的慢性疾病进行管理。在《健康中国行动（2019-2030年）》政策的大背景下国内亟需探索失眠障碍及其共病的发病机制，建立精准的疾病预警体系，早期准确识别失眠障碍的同时开发精准药物和非药物治疗手段，同时加强相关医疗、管理人员的专业化培训，构建一套完备的失眠障碍防、治、访体系（图1）。这些都基于大规模失眠障碍的数据采集和数据库的建立，这也是我国目前缺乏的进行失眠障碍科研调查的规范手段。目前，数字化CBTI可以作为一项集收集信息-干预策略-个性化治疗-随访管理的综合性平台，另外未来更多的信息技术、非侵入性传感器数据和环境变化设备（光、声音和温度）也将逐渐融入数字化CBTI 平台，为失眠障碍患者及其他睡眠障碍患者第一时间反馈身体性能数据。数据库的建立及疾病全病程管理体系的开发将有利于推动睡眠领域的科学发展，节约医疗资源降低失眠障碍的疾病负担，减少失眠障碍所带来的一系列健康与社会问题。

图1 失眠障碍防、治、访体系Fig.1 Prevention，treatment，and follow-up system for insomnia disorders

【Author contributions】LI Shuangyan participated in the data collection and writing.ZHANG Bin designed and wrote the outline of the manuscript article and revised it.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.