超声引导下股神经联合股动脉阻滞对下肢手术止血带反应的影响

凡小庆 郑晓静 胡玲

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）麻醉科（合肥 230001）

随着我国近年来人口老龄化的加剧，因膝关节骨性关节炎行全膝关节置换手术的患者也在逐渐增多。止血带常被应用于全膝关节置换手术过程中，它可以为手术提供无血的视野、提高骨水泥的渗透性以及减少手术失血量［1-2］，但长时间止血带对肢体的加压会引起止血带反应，主要表现为止血带高血压（tourniquet hypertension，TH）、心率增高以及肢体剧烈疼痛的发生［3］。TH 是指收缩压值升高超过基础值的30%，主要与止血带的位置与作用时间有关［3］。临床上常通过加深麻醉、血管活性药物的使用等方法来处理这一反应，但效果往往差强人意，此外还有可能会导致患者苏醒延迟、心脑血管意外、术后谵妄等情况的发生［4-5］。目前大部分学者认为止血带反应的发生机制系止血带长时间压迫组织，导致神经纤维出现缺血缺氧反应，进而激活无髓鞘的C 神经纤维，从而引起一系列的交感神经系统反应［6］。有研究发现股动脉的外膜神经丛包含着丰富的交感神经纤维，如果应用局麻药阻断其传导纤维，有可能会抑制TH 的发生。但目前国内外关于股动脉阻滞的研究较少，最新研究显示股动脉前内侧注射局麻药联合股神经阻滞可减弱止血带引起的血流动力学波动，但仍有1/3 的患者出现TH，考虑到可能是注射部位局限于股动脉前内侧。为此，本研究将低浓度罗哌卡因注射至股动脉前内侧和后外侧联合股神经阻滞，旨在减轻全膝关节置换术患者止血带反应，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究经本院伦理委员会通过（2023KY伦审第180号），并签署知情同意书。纳入标准：择期行膝关节置换术患者，年龄18 ～ 75 岁，体质量指数18 ～ 30 kg/m2，ASA 分级为Ⅰ-Ⅲ级；排除标准：（1）存在长期慢性疼痛，使用阿片类镇痛药物；（2）阻滞部位感染；（3）对局麻药过敏；（4）存在未控制的高血压或合并缺血性心脏病；（5）止血带禁忌证（周围神经病变、周围血管疾病等）；（6）合并精神类疾病，存在语言障碍不能配合以及严重的听力或视力障碍；（7）长期酒精或药物依赖；（8）止血带充气累积时间小于45 min 或超过120 min。

本研究招募择期行膝关节置换术患者116 例，采用随机数字表法随机分为超声引导股神经联合股动脉阻滞组（NA 组）和单纯股神经阻滞组（N 组），剔除止血带时间不足45 min 患者16 例，最终纳入100 例有效病例，每组各50 例。

1.2 麻醉方法 患者术前0.5 h 入准备间予以心电监护，开放静脉通道，桡动脉穿刺测压，同时每隔3 min 取3 个连续读数的平均值来计算血压的基线，作为患者麻醉前的基础血压。NA 组：患者取平卧位，将高频线针超声探头平行于腹股沟下方，确定股神经的位置，即在股动脉外侧和髂腰肌表面的椭圆形或条索状的强回声结构，采用平面内技术，使用22 G 神经阻滞针在其周围注入0.25%罗哌卡因15 mL，随后调整进针方向，穿刺针逐渐移向内侧，在股动脉前内侧和后外侧注入0.25%罗哌卡因5 mL（图1、2）。N 组：患者取平卧位，同样在超声引导下辨认出股神经，注入0.25%罗哌卡因20 mL。两组患者在麻醉诱导前行神经阻滞效果确认，如阻滞效果不满意，则不予入组。

图1 股神经、股动脉超声定位图Fig.1 Ultrasound localization images of femoral nerve and femoral artery

图2 股神经+股动脉局麻药阻滞后超声图片Fig.2 Ultrasound images of femoral nerve + femoral artery after local anesthetic block

两组患者均进行全身麻醉，麻醉诱导药物为瑞马唑仑0.1 ～ 0.2 mg/kg 或依托咪酯0.1 ～ 0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2 ～ 0.4 μg/kg，罗库溴铵0.8 ～ 1.0 mg/kg，喉罩置入后行机械通气并监测 PETCO2。术中麻醉维持采用环泊酚0.8 ～ 2.0 mg/（kg·h）或丙泊酚3 ～ 5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10 ～ 15 μg/（kg·h），根据Nacrotrend 值调整麻醉药物，使Nacrotrend 值稳定在40 ～ 60 之间。术中若有创收缩压升高幅度高于基础值30%时，则定义为TH，若心率低于90次/min时静脉推注尼卡地平0.2 mg/次，若心率高于90次/min静脉注射艾司洛尔10 mg/次，直至血压恢复正常或不高于正常值的20%，血压低于基础值的30%时给予去氧肾上腺素或麻黄碱，直至血压恢复正常或不低于正常值的20%，根据肌松情况给予苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg。两组患者均在拔除喉罩后即刻接术后静脉自控镇痛泵（PCIA），镇痛配方：舒芬太尼 2 μg/kg+地佐辛10 mg+昂丹司琼16 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，自控镇痛追加剂量为2 mL/次，锁定时间为15 min。术后若患者出现VAS 评分＞ 5 分则给予静脉注射氟比洛芬酯50 mg 作为补救镇痛。

1.3 观察指标 观察患者麻醉前（T1）、止血带充气前1 min（T2）、止血带充气后15 min（T3）、30 min（T4）、45 min（T5）、60 min（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）；记录两组患者发生止血带高血压的例数；记录两组患者术中尼卡地平、艾司洛尔的使用剂量；记录两组患者术后 2、6、12、24 h 动静状态的VAS 评分；记录患者术后第1 次补救镇痛时间、镇痛补救的次数、首次下床活动时间以及术后恶心、呕吐、谵妄、感染等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、术前合并症（高血压）、ASA 分级、止血带压力、止血带时间差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况的比较Tab.1 Comparison of general information among two group ±s

项目年龄（岁）性别（男/女）体质量指数（BMI）合并高血压［例（%）］ASA分级（Ⅱ级/Ⅲ级）止血带压力（kPa）止血带时间（min）NA组（n = 50）64.44 ± 6.75 13/38 25.54 ± 2.99 34（68）9/41 41 ± 2.02 74.68 ± 11.61 N组（n = 50）65.06 ± 5.57 12/37 26.64 ± 2.97 31（62）10/40 40.4 ± 1.70 75.34 ± 12.05 χ2/t值0.501 0.053 1.846 0.396 0.065 1.606 0.279 P值0.618 0.817 0.068 0.529 0.799 0.112 0.781

2.2 两组患者血流动力学值的比较 与T1时相比，T2-T4时间点两组SBP、DBP 和HR 降低，T5、T6时点N 组SBP、DBP 和HR 升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。T1-T4时点两组SBP、DBP 和HR 差异无统计学意义（P＞ 0.05），T5、T6时点NA组SBP、DBP和HR均低于N组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学值的比较Tab.2 Intraoperative hemodynamics of two groups at different time points ±s

表2 两组不同时点血流动力学值的比较Tab.2 Intraoperative hemodynamics of two groups at different time points ±s

注：与T1相比，*P ＜ 0.05，与N组相比，#P ＜ 0.05

项目SBP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T5 T6 DBP（mmHg）HR（次/min）组别NA组N组NA组N组NA组N组140.06 ± 10.87#148.30 ± 13.25*76.66 ± 6.61#83.66 ± 10.49*71.74 ± 7.34#75.18 ± 9.16*139.48 ± 15.34 138.82 ± 14.93 76.10 ± 6.21 76.94 ± 8.57 70.88 ± 9.20 70.06 ± 10.44 126.74 ± 11.65*127.12 ± 12.63*70.86 ± 7.82*70.70 ± 10.13*62.16 ± 7.62*62.40 ± 7.90*129.84 ± 10.01*129.98 ± 13.58*72.00 ± 5.65*72.52 ± 11.85*63.62 ± 5.91*64.30 ± 5.93a*131.90 ± 9.27*133.24 ± 14.49*72.64 ± 5.99*73.88 ± 6.28*64.42 ± 5.66*65.16 ± 8.39*136.66 ± 8.75#143.68 ± 11.93*73.88 ± 6.28#79.56 ± 9.69*67.24 ± 6.07#72.94 ± 7.53*

2.3 两组患者TH发生率以及术中用药的比较 NA组发生止血带高血压比例低于N 组，NA 组尼卡地平和艾司洛尔的使用剂量低于N 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组术中使用舒芬太尼、瑞芬太尼用药量差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患者TH 发生率以及术中用药的比较Tab.3 Comparison of TH incidence and intraoperative medication among two group ±s

表3 两组患者TH 发生率以及术中用药的比较Tab.3 Comparison of TH incidence and intraoperative medication among two group ±s

项目TH［例（%）］尼卡地平用药量（mg）艾司洛尔用药量（mg）舒芬太尼用药量（μg）瑞芬太尼用药量（mg）NA组（n = 50）4（8）0.18 ± 0.63 4.40 ± 15.14 25.30 ± 2.12 1.14 ± 0.13 N组（n = 50）13（26）0.61 ± 1.09 14.49 ± 24.58 25.0 ± 3.35 1.15 ± 0.13 χ2/t值5.741 2.398 2.464 0.713 0.234 P值0.017 0.018 0.015 0.478 0.815

2.4 两组患者术后各时点动静态VAS 评分的比较 两组术后不同时点的动静态VAS 评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组患者术后各时点动静态VAS 评分比较Tab.4 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points among two group ±s

表4 两组患者术后各时点动静态VAS 评分比较Tab.4 Comparison of VAS scores of movement and static at different time points among two group ±s

状态静息运动时间点术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h NA组（n = 50）1.14 ± 0.35 1.70 ± 0.58 2.04 ± 0.78 2.58 ± 0.617 1.64 ± 0.48 2.36 ± 0.48 2.90 ± 0.76 3.40 ± 0.81 N组（n = 50）1.24 ± 0.43 1.80 ± 0.40 2.10 ± 0.84 2.78 ± 0.46 1.62 ± 0.49 2.34 ± 0.48 2.86 ± 0.55 3.32 ± 0.62 t值1.271 1.000 0.370 1.846 0.205 0.208 0.393 0.555 P值0.206 0.320 0.712 0.068 0.838 0.836 0.695 0.580

2.5 两组患者术后随访情况的比较 与N 组相比，NA 组首次下床时间缩短，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者术后第一次补救镇痛时间、术后镇痛补救次数、恶心呕吐发生率差异均无统计学意义（P＞ 0.05），两组均未出现穿刺部位出血、感染、谵妄等不良反应等情况发生。见表5。

表5 两组患者术后随访情况的比较Tab.5 Comparison of postoperative information among two groups

3 讨论

自1904 年充气式止血带发明以来，它被广泛应用于骨科四肢手术，不仅可以为外科医生提供一个相对无血流的手术区域利于操作，同时还能有效减少术中出血量，确保手术过程更加安全［7-8］，但止血带的长时间使用会引起一系列并发症，例如会导致患者出现剧烈疼痛以及全身动脉血压和心率的升高，这种现象称之为止血带反应［9］。目前止血带反应发生的机制尚不清楚，诸多研究显示止血带反应可能与无髓鞘的C 神经纤维的敏感化和自发性活动有关，长时间的止血带加压对深层组织的机械性压迫，导致神经纤维缺血缺氧，进而释放乙酰胆碱、缓激肽、血清素等致痛物质，激活原本静止的无髓鞘C 神经纤维，将疼痛信号传入脊髓背角神经元，然后传导至大脑皮层相应区域产生痛觉［6，10］。止血带反应引起的血流动力学剧烈波动增加了老年患者发生心脑血管意外以及术后认知功能障碍的风险［11-13］，然而至今临床上尚无有效抑制止血带反应的治疗方法。

大量研究表明下肢神经阻滞可以为全膝关节置换患者提供良好的镇痛［14-15］，但对于TH 的影响目前鲜有报道，关于股动脉阻滞的研究也相对较少。XU 等［16］通过在股动脉前内侧注射0.5%的罗哌卡因联合股神经阻滞应用于胫骨高位截骨手术中，此外周丹等［17］也采用相同的阻滞方法应用于膝关节镜下韧带重建术患者中，两项研究结果均显示股动脉联合股神经阻滞可以减弱止血带引起的血流动力学波动，但仍有1/3 左右的患者出现TH。考虑可能是由于注射部位局限于股动脉前内侧，故本研究采用低浓度的罗哌卡因（0.25%的罗哌卡因）注射在股动脉的前内侧和后外侧，联合股神经阻滞复合全身麻醉应用于全膝关节置换术患者中。本研究结果显示，两组T2-T4时间点血压心率均较T1时间点有所降低，但波动幅度小于基础值20%，这提示在手术过程中全身麻醉的镇静镇痛充足。既往的研究提示止血带反应常在止血带使用30 ～ 60 min 后出现［18］，在本研究中发现对照组患者在止血带充气后45 ～ 60 min 时的心率、血压均明显升高，而观察组心率、血压以及术中血管活性药物的使用剂量均低于对照组。在股动脉联合股神经阻滞的全膝关节置换术患者中TH 发生率为8%，明显低于对照组。由此可见将低浓度罗哌卡因注射在股动脉前内侧和后外侧联合股神经阻滞可以使患者血流动力学更加平稳，并且明显降低TH 的发生率。止血带反应考虑系组织长时间被压迫而产生的缺血性疼痛，而这种缺血性疼痛是通过沿着血管运行的交感神经纤维传递，如同传递内脏疼痛的神经纤维，BOEZAART 等［19］已在大动脉外膜周围发现伴行的交感神经纤维，进而证实了这一推测。因此，通过阻断外周神经阻滞不能减轻止血带反应，阻断动脉周围交感神经的传入神经才是关键［20］。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，它对感觉神经纤维的阻滞效果优于运动神经纤维，这种感觉运动阻滞分离的优点使得罗哌卡因在临床上广泛应用于神经阻滞中。研究发现罗哌卡因用于股神经阻滞时，患者在30 min 后血药浓度达到最高值，镇痛效果可以持续4 h 左右［21-22］。在本研究中采用低浓度的0.25%罗哌卡因，并减少了股神经阻滞局麻药用量，结果显示两组患者术后不同时点的动静态VAS 评分以及术后镇痛补救情况无统计学差异，该方法既满足了患者术后镇痛需求，又明显缩短了首次下床时间，这更有利于患者的术后早期功能锻炼。在随访过程中，发现有3 例接受股神经阻滞的患者，其阻滞平面的维持时间长达24 h 左右，且无其他并发症，目前关于这一现象的报道较为少见，因此，将继续收集更多病例信息，进一步探究其机制。本研究中未出现神经阻滞操作引起的出血、感染等并发症，但由于阻滞部位在股动脉前内侧和后外侧区域，所以操作应在超声引导下股动脉和阻滞针显影清晰时进行，同时应回抽无血后推注局麻药物，避免局麻药中毒并发症的发生。本研究不足之处是未检测不同时点患者体内缺血性相关炎症介质水平的变化情况，未能进一步探究止血带反应发生的具体机制。

综上所述，超声引导下股神经联合股动脉阻滞可以有效减少止血带反应，同时减少血管活性药物的使用，满足患者术后镇痛需求，促进患者早期下床活动，且有较好的安全性。

【Author contributions】FAN Xiaoqing performed the experiments and wrote the article.ZHENG Xiaojing performed the experiments.HU Ling designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.