孤立性直肠溃疡综合征患者的X线排粪造影和MR排粪造影的影像学表现

李桂婷 胡美玉 曾志明 谢佩怡 邸小慧

中山大学附属第六医院放射诊断科、广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室 （广州 510650）

孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）是一种罕见的良性非特异性直肠肛门疾病，以炎性溃疡为主要特征，病程较缓慢，年发病率约为十万分之一，多见于中青年［1］。CRUVEILHI′ER 于1830年第1次报道了4 例罕见的直肠溃疡病例，1969 年MADIGAN回顾性分析了68 个病例，使得SRUS 逐渐得到了认知［2］。SRUS 的病因和发病机制尚不明确，可能存在的发病机制为：（1）盆底骨骼、肌肉系统异常导致直肠黏膜脱垂进而引起缺血性损伤；（2）屏气排便和便秘引起直肠内压力升高和盆底功能紊乱；（3）人为损伤、自身免疫、缺血及感染等。SRUS的临床表现缺乏特异性，常表现为便秘、直肠出血、腹痛腹泻、直肠脱垂等［3］。内镜下病理活检有助于排除炎症性肠病、缺血性肠炎及恶性肿瘤等病变。直肠排粪造影是目前动态研究直肠肛门的一个重要手段，通过测量静息和排便状态下肛管直肠角的变化，动态观察排便过程中直肠和肛门的功能改变，有助于了解患者有无解剖功能异常，如直肠脱垂、直肠前突和会阴下降等变化，对SRUS 的诊断和治疗均有指导意义。因此，X 线排粪造影（XRD）和MR 排粪造影（MRD）目前被广泛用于评估SRUS 的盆底结构性及功能性障碍［4］。但针对SRUS 的XRD 和MRD 影像表现方面的研究较少，且缺乏两种成像方法比较的研究。因此，本研究的目的是回顾性总结经确诊为SRUS 患者的XRD 和MRD 的影像学表现，以评估SRUS 患者的盆底结构和功能异常的发生率及严重程度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究通过了中山大学附属第六医院伦理委员会批准（批准号：No.2021ZSLYEC-316），收集了中山大学附属第六医院2015 年1 月至2021 年12 月期间经临床及病理结果确诊为SRUS 的40 例患者，其中15 例患者进行了XRD，7 例患者进行了MRD，3 例患者同时进行了XRD和MRD，因此总共19 例患者被纳入了最后的回顾性研究中，其余的21 例患者由于缺乏排粪造影检查被排除。通过电子病历系统查找患者的基本病历信息和各项检查项目等病案资料，我们收集了患者的基本信息、临床表现、病理检查结果、肠镜检查结果、XRD 和MRD 检查结果以及其他检查等，均以表格的形式记录并分析。

19 例SRUS 患者中，男12 例，女7 例，男女比例为1.71∶1，年龄14 ～ 80 岁，平均35.74 岁。SRUS 的临床表现呈现多样性，本研究中19 例SRUS 患者的临床表现主要包括黏液血便（10 例，52.6%）、排便困难（4 例，21.1%）、排便习惯改变（2 例，10.5%）、排便时伴有腹痛（2例，10.5%）和腹泻（1例，5.3%）。病程最短为0.67 个月，最长达360 个月，平均为44.93 个月。

1.2 研究方法

1.2.1 XRD X 线排粪造影采用岛津多功能数字透视摄影系统（DAR-8000F，SHIMADZU）及DS-1型坐桶器。检查前约2 h 清洁灌肠，30 min 排空膀胱。检查时患者左侧卧位，用100%（W/V）硫酸钡约400 mL 作对比剂，在透视下经肛管灌入至结肠睥曲。然后，嘱患者坐于坐桶器上，调整高度，摄取患者前后位相，然后左转90°，左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、初排、力排、排空后直肠侧位片，后加摄正位片，最后测量肛直角、肛上距、耻骨直肠肌长度以及直肠前突深度等距离来评估直肠和肛门的器质性病变和功能性异常。由于XRD 检查中，患者体位呈坐立位，我们的结构化报告中不对患者的膀胱和子宫脱垂等结构性改变做出严格的评判，因此仅区分患者有没有该症状。

1.2.2 MRD MR 排粪造影检查前2 h 进行清洁灌肠，取平卧位训练患者静息、提肛及力排动作，检查前30 min 排空膀胱。检查时，患者取仰卧位，足先进，双手置于胸前或头顶，头肩背垫高，膝下垫枕头以屈膝屈髋，双膝分开约10 ～ 20 cm，足底置于扫描床缘支撑以便于协助用力排便。采用美国GE 公司Optima 360 型号的1.5T 超导型MR 扫描仪，8 通道相控阵表面线圈进行扫描，耻骨联合位于线圈中心，盆底静态高分辨（T2WI）图像包括正中矢状位、肛管斜冠状位及垂直于肛管轴位。扫描过程中的参数设置为FOV 22 cm，NEX 4，ETL 24，矩阵288 × 288，层厚3 mm，层间距0 mm，TR/TE 3 500 ms/102 ms，扫描时间分别大约3 min。紧接着使用250 ～ 300 mL 稀释后的超声耦合剂进行侧卧位填充直肠至患者产生排便意识后，利用FIESTA序列（FOV 32 cm，矩阵192 × 160，层厚10 mm，0.7 s/层动态扫描）仅在正中矢状位进行静息、提肛及力排相排便扫描，扫描采集时嘱患者分别进行提肛及力排动作，确保每个动作至少采集30 s（≥ 40 幅），每次采集均从静息相开始做排便动作，并进行静息状态和动态排便过程中一系列测量项目的测量与记录。

1.2.3 图像分析 耻尾线（PCL）为正中矢状位上耻骨联合下缘与尾骨末节关节的连线，是排泄过程中盆底器官下降的参考线，测量是否存在SRUS相关的盆腔器官脱垂等并发症及其程度。研究学者将盆底结构分为前中后3 个腔室［5］，前腔室包括膀胱和尿道，是测量膀胱底部最下方与PCL 之间的距离，在静息和力排状态时，记录每个参考点与PCL 的垂直距离，通常用来诊断患者尿失禁、尿道下垂以及尿道高活动性等。中间腔室包括阴道、宫颈和子宫，主要测量从PCL 到子宫颈前唇或阴道穹隆之间的距离，用来诊断子宫后位或子宫直肠窝腹膜脂肪疝。对于后腔室而言，直肠黏膜脱垂、直肠套叠和直肠前突等影像学表现较为明显。MRD 和XRD 图像的测量内容包括直肠黏膜脱垂、直肠内套叠、直肠外脱垂、直肠前突、膀胱脱垂、子宫脱垂、会阴下降、耻骨直肠肌肥厚以及乙状结肠疝等。

直肠黏膜脱垂在XRD 上显示为增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上端前方，使此部位呈凹陷状，而直肠肛管结合部后缘光滑连续，而当增粗松弛的直肠黏膜在直肠内形成环状套叠时即为直肠内套叠（如图1A 所示测量方法），厚度＞ 5 mm 时为全层套叠。外脱垂在XRD 上表现为直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂肿块。当直肠脱出肛门3 ～ 5 cm 时为等级Ⅰ；当直肠脱出5 ～ 8 cm 时为等级Ⅱ（如图1B 所示测量方法）；当直肠脱出肛门外＞ 8 cm以上为等级Ⅲ。MRD 上显示静息状态时直肠下段水肿或者分层，力排时脱垂于肛管上方，表现为黏膜相脱垂，而当排便过程中直肠黏膜和肠壁向内折叠时诊断为套叠。按照牛津分级系统［6］对直肠内套叠/外脱垂进行如下分类：（1）当直肠内折叠不低于直肠前突的近端时，此时定义为高位直肠内套叠；（2）当直肠内折叠进入直肠前突高度时，定义为低位直肠内套叠；（3）当直肠内折叠到达肛管高度时，定义为直肠肛门型套叠；（4）当直肠脱出肛管时，定义为直肠外脱垂。外脱垂包括部分性脱垂和完全性脱垂，前者又常称作黏膜脱垂或不完全脱垂，而后者为直肠全层脱出，严重时直肠和肛管均脱出肛门外，同样根据直肠脱出肛外的长度可分为3 个等级。当直肠脱出3 ～ 6 cm 时，可自行还纳，确定为等级Ⅰ；当直肠脱出8 cm 左右时，需要用手辅助还纳，确定为等级Ⅱ；当咳嗽、打喷嚏、排气或久站久坐时直肠都会脱出肛门外大约12 cm 以上，并且用手也不能还纳，则确定为等级Ⅲ。

图1 直肠内套叠、直肠脱垂和直肠前突的测量方法Fig.1 Measurement methods of rectal intussusception，rectal prolapse and rectal protrusion

直肠前突常表现为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方，通常是测量肛管前壁点到PCL 的垂线，直肠前突点至垂线之间的距离为深度。直肠前突按照直肠突出的深度有如下分级：（1）在XRD 中，当直肠突出深度为6 ～ 15 mm 时，为轻度前突；当直肠突出深度为16 ～ 30 mm 时，为中度前突（如图1C 所示测量方法）；当直肠突出深度＞ 31 mm 时，诊断为严重前突。（2）在MRD 中，当直肠突出深度为0 ～ 2 cm 时，为轻度前突；当直肠突出深度为2 ～ 4 cm 时，为中度前突；当直肠突出＞ 4 cm 时，诊断为严重前突。

前、中腔室中膀胱脱垂和子宫脱垂也同样按照“3 分法”进行分级：轻度脱垂为膀胱和子宫下降到PCL 线以下1 ～ 3 cm；中度脱垂为膀胱和子宫下降到PCL 线以下3 ～ 6 cm；重度脱垂则为膀胱和子宫下降到PCL 线以下＞ 6 cm。耻骨直肠肌肥厚则表现为初排和力排时肛直角没有变化。

2 结果

2.1 病理特征和肠镜表现 本组病例的病理特征呈现多样性，详细总结见表1。黏膜糜烂和炎性肉芽组织生成是大多数SRUS 患者共有的特征之一。另外，各肌层增生、纤维化以及隐窝结构改变比较多见。19例患者均进行了肠镜检查，其中，3例患者见直肠肿物、9 例表现为直肠病变和炎症以及3 例见息肉样或结节样黏膜增生，另外5 例伴有糜烂或溃疡出现。

表1 SRUS 患者的病理特征表现Tab.1 Pathological features of SRUS patients

2.2 X 线排粪造影结果 15 例行XRD 的SRUS 患者中，在直肠排空的过程中均发生了直肠肛门不同程度的结构性改变。结构性异常变化主要包括：直肠内套叠（3 例，20%）、直肠外脱垂（8 例，53.3%）、直肠前突（2 例，13.3%）、直肠黏膜脱垂（1例，6.7%）、膀胱脱垂（1例，6.7%）、子宫脱垂（1例，6.7%）、会阴下降（2 例，13.3%）、耻骨直肠肌肥厚（1 例，6.7%）和乙状结肠疝（2 例，13.3%）等。有20%患者表现为直肠内套叠，从患者的结构化报告来看最大套叠深度为28 mm。然后，53.3%的患者伴有直肠外脱垂症状，其中多数患者普遍呈现出等级Ⅰ型外脱垂，直肠排空过程中直肠脱出肛门的距离大约是3 ～ 5 cm，可以自行还纳。见表2和图2。

表2 SRUS 患者行X 线排粪造影检查表现Tab.2 X-ray defecography findings for SRUS patients

图2 XRD影像中直肠外脱垂和直肠套叠的表现Fig.2 Imaging findings of external rectal prolapse and rectal intussusception in XRD

2.3 MRI 排粪造影结果 7 例SRUS 患者行MRD的结果见表3。首先，后腔室的结构异常分析如下：3 例（42.9%）患者在排便过程中出现直肠黏膜脱垂（部分性脱垂），黏膜脱垂的深度为7 ～ 14 mm，2 例为女性，静息状态下提示直肠中下段后壁稍增厚，同时伴随有重度会阴下降，力排时肛上距分别达52 mm 和57 mm；4 例（57.1%）患者出现不同程度的直肠前突，其中3 例（42.9%）为中度直肠前突且均为女性。其次，3 例患者显示相关的前、中腔室器官下降，其中2 例患者同时有轻度的膀胱脱垂和轻度会阴下降，1 例患者有轻度的子宫脱垂，膀胱和子宫的中线均下垂至PCL 线下1 ～ 3 cm，我们发现大部分女性的膀胱脱垂总是与会阴下降伴随出现。

表3 SRUS 患者行MRI 排粪造影检查表现Tab.3 MR defecography findings for SRUS patients

在7例SRUS患者中，没有患者出现乙状结肠疝。2 例患者表现为耻骨直肠肌肥厚，如图3B-D 所示为其中一位患者的动态序列图，在3 个时相均有明显的耻骨直肠肌肥大和黏膜下增生等。因此，直肠黏膜的损伤而导致的黏膜缺血以及耻骨直肠肌功能紊乱与SRUS 的发生有重要关系。此外，相比于XRD，MRD 能更好的使耻骨直肠肌肥厚症状显影。最后，病例7 在3 个腔室同时表现出5 个非特异相症状，这也将有助于医生提高对SRUS 的诊断准确性。

图3 2 例SRUS 患者在MRD 中影像学表现Fig.3 Imaging findings of 2 patients with SRUS in MRD

3 讨论

SRUS 是盆底功能障碍性疾病的一种，常表现为直肠肛门和其他器官的结构性病变（如直肠内套叠、直肠外脱垂、直肠黏膜脱垂、直肠前突、膀胱脱垂、子宫脱垂等）和功能性病变（如盆底肌功能紊乱），诊断通常需要进行临床体格检查和排粪造影检查相结合。传统的直肠肛门疾病和盆底功能障碍性疾病基本采用XRD 进行观察，研究［7］表明XRD 是一种可靠的影像学检查方法，并将其作为诊断的金标准。磁共振成像技术的快速发展，为SRUS 的诊断提供了一个新思路，MRD 的优势在于高分辨形态成像和动态功能成像相结合，较好的软组织成像技术能够获得盆腔全部器官的解剖图像，以及无电离辐射，可以一次性完成对盆底形态和盆腔器官脱垂的全面评估，MRD 在盆底功能障碍性疾病的诊断中已经被广泛应用［8-10］。

大多数SRUS 患者行排粪造影检查直肠排空过程中，定量评估能够发现盆底功能异常。HALLIGAN 等［11］指出排粪造影能够提高SRUS 的诊断率，且SRUS 患者中直肠脱垂和会阴下降的程度明显高于正常人。在15 例XRD 的患者中，有10 例出现直肠内套叠或者直肠外脱垂，其中2 例在内套叠或者外脱垂的情况下表现出中度直肠前突，这可能是由于直肠内压力升高所导致的。SRUS的主要致病原因可能是协同功能障碍，结构性和功能性障碍的慢性改变使得直肠内压力升高，导致慢性缺血而产生黏膜脱垂和黏膜溃疡等。此外，排便用力、人为损伤或使用导泻剂而导致的慢性黏膜损伤也是导致溃疡产生的原因之一［12］。排粪造影的主要作用是评估盆底的结构和功能异常。

在本研究中，SRUS 患者的排粪造影显示，直肠内套叠或外脱垂发生率相对较高。在XRD 中20%的患者出现了直肠内肠套叠现象，另有53.3%的患者表现出完全的肛门外直肠脱垂，这表明SRUS 与直肠内套叠/外脱垂关系密切。值得一提的是，本组中同时行XRD 检查和MRD 检查的患者，在MRD 中并未提示直肠内套叠和外脱垂的现象，原因在于MR 检查时患者取仰卧位，这个体位对于排便来说并不是常规的生理性排便坐姿，因而力排像所显示的直肠内套叠/外脱垂等病变程度容易被低估，缺乏重力作用使得MRD 显示直肠病变不彻底的主要原因，一定程度上降低了直肠肛门相关并发症的检出率，这与前人［6，13-14］的结果保持一致。因此，就直肠肛门病变的显示来说，我们仍然建议使用XRD 进行定量和定性的测量。

此外，整个盆底结构是复杂而相互联系的整体。在MRD 结果中，观察到42.9%的患者同时会显示前腔室和（或）中腔室不止一个的结构性障碍，这意味着SRUS 患者由于一些功能障碍或者某个部位的慢性过度劳损可能会以连锁方式逐渐造成整个盆底多个器官与部位的功能失调，这与MORTELE 等［14］的结果是一致的。单个的结构性改变可能无法准确判断病变的类型，比如本组中有病例同时出现了5 个非特异性症状，那我们可以高度明确怀疑该患者为SRUS。因此，经验丰富的临床医生认为即使是患者出现单腔室症状，在手术干预前也应进行全面的盆底功能评估，使治疗方案更加有效。

从本研究结果可以看出，MRD 不仅可以发现SRUS 患者直肠前突和直肠套叠等症状，也可以清晰显示不同程度的膀胱脱垂、子宫脱垂、会阴下降、耻骨直肠肌肥厚和乙状结肠疝等。尽管MRD在直肠内套叠和外脱垂的显示上不如XRD 更加合理，但是它可以在动态排便过程中准确显示前腔室和中腔室结构变化、肛直角的改变，而且对软组织成像具有较好的空间分辨率，可以清晰显示整个盆腔的结构，弥补XRD 不能突出显示的盆底功能障碍，这与现有的研究结果［13，15］是一致的。

综上所述，两种排粪造影技术各有优缺点，XRD 更加符合生理性排便坐姿，对于直肠并发症的显示较为准确，但是具有辐射，也不能直观显示肌群。而MRD 能清晰观察肛门、直肠和盆腔的结构异常及盆底肌群形态和运动状态，但是MRD 检查多为仰卧位，不符合正常的排便坐姿，对多种盆底疾病的检出率低于XRD，且检查时间较长。本研究认为MRD 依然不能取代XRD，尤其是对于后腔室症状异常的患者，XRD 是一种方便快捷的影像学检查方法。XRD 结合MRD 能够清晰的显示结构和功能性病变，明确诊断SRUS 患者是否伴有（1）直肠内外存在的套叠、脱垂或者存在的隐匿性的脱垂现象；（2）盆底肌系统出现功能性紊乱而导致的黏膜缺血；（3）直肠排空过程中是否存在延迟排空或者排空不完全等现象，因此可全面评估整个盆腔和盆底结构。XRD 结合MRD，为SRUS 患者的盆底结构和功能异常的发生率及严重程度提供了重要信息，具有重要的临床应用价值，在直肠盆底器质性及功能性疾病中非常值得进一步推广应用［16-17］。

最后，本例数不足，结果在一定程度上可能存在偏倚；本研究主要着重于对SRUS 患者的影像学特征进行描述与总结，缺少统计学方面的知识。中山大学附属第六医院是一所肛肠专科医院，较早在国内开展XRD 和MRD 检查，是本科室的特色检查之一，在未来的研究中我们将收集更多的病例应用统计学的知识继续深入研究。

【Author contributions】LI Guiting collected data，performed the experiments and wrote the article.HU Meiyu and ZENG Zhiming collected data.XIE Peiyi revised the article.DI Xiaohui designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.