胸腔镜下亚肺叶切除手术不留置导尿管的护理成本效益分析

赵舜珍 毕玲俐 倪晓璇 童弋凌

南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）肺外科（广州 510080）

近年来，随着人们健康意识的增强以及低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiral computed tomography，LDCT）技术的发展，越来越多的肺结节在肺癌筛查中被发现［1］。肺癌作为中国最常见且病死率极高的癌症，手术是其最主要的治疗方法。临床上为了最大可能地保留患者的正常肺组织，同时达到切除肺部肿瘤病变的目的，常采用的术式为胸腔镜下亚肺叶切除手术［2］，包含肺段切除术和肺楔形切除术。相较于胸腔镜下肺叶切除手术，亚肺叶切除手术对患者来说，具有创伤更小、恢复更快等优势。相关研究表明［3］，胸腔镜下亚肺叶切除手术患者在术中出血量、术后引流量、手术时间、胸腔引流管留置时间、住院时间均显著少于肺叶切除手术。

这两种手术方式在多数医疗单位，基于传统观念，常规留置导尿管，给患者尤其是男性患者带来明显的不适感，也妨碍患者术后早期下床活动，不利于患者术后加速康复，弊端十分明显［4］。已有学者提出［5］，仅为了监测围手术期尿量而插入导尿管并非必不可少。在我们的前期研究中也证实，多数的肺楔形切除手术不留置导尿管没有增加患者术后尿潴留的发生率，有利于加快患者的康复［6］。术后留置导尿管引起的膀胱不适不仅增加患者的痛苦，而且还增加术后并发症的发生率，如手术部位出血、坠床、血流动力学不稳定、心律失常等，同时也是患者术后躁动的主要原因之一［7］。随着手术经验积累与技术不断完善，胸腔镜下肺切除术的手术时间不断缩短，围术期是否必须留置导尿管已引起关注。

成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是以社会的分析观点来评价健康干预项目或治疗方案的结果及耗用成本的方法。如何通过观察、分析和测算，节省不必要的护理成本，也是现阶段深化医药卫生体制改革的重要手段。查阅国内外资料，关于胸腔镜下亚肺叶切除手术不留置导尿管的护理成本效益分析研究的资料甚少。因此，为了促进患者加速康复，增加舒适度及降低护理成本，我们考虑不留置导尿管，设计前瞻性研究，探讨胸腔镜下亚肺叶切除手术不留置导尿管的可行性以及优势价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年5 月至2023 年1 月于我院肺外科行胸腔镜下亚肺叶切除手术的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年满18 周岁；（2）未经过治疗且接受亚肺叶切除手术的性质不明的孤立性或多发性肺结节患者；（3）经过靶向、化疗等多项治疗且可接受亚肺叶手术切除用以明确疾病进展原因、获取足够组织进行基因检测的Ⅳ期肺癌患者；（4）同意参与本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）术前存在严重的泌尿系疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）；（2）既往泌尿系手术史者；（3）有任何不稳定的系统性疾病（包括活动性感染，未得到控制的高血压，不稳定型心绞痛，最近3 个月内开始发作的心绞痛，充血性心力衰竭），心肌梗死（入组前6 个月），需要药物治疗的严重心律失常，肝脏、肾脏或代谢性疾病；（4）拒绝签署知情同意书者或中途退出本研究者。将研究对象采用随机数字法进行分组，最终纳入患者256 例，观察组128 例、对照组126 例。两组患者一般人口学及手术资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过（编号：KY-N-2021-018-02）。

表1 两组患者一般资料比较（n = 256）Tab.1 The comparison of general data of two groups 例（%）

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组均给予胸腔镜肺部手术围手术期常规护理［8-9］：术前1 d 22：00 后禁食；术前2 h 禁饮；术后4 ～ 6 h 行洼田饮水试验［10］后进食清流质；患者术前送手术室前均嘱排小便，排空膀胱。对照组按常规诱导麻醉后留置导尿管，术后常规遵医嘱24 ～ 48 h 拔除导尿管。观察组不留置导尿管，回病房后，责任护士进行宣教：（1）鼓励患者自行排尿；（2）协助患者床边或去卫生间排尿；（3）若有尿意，排尿困难，进行诱导（热敷、听流水声音乐等）并与家属沟通取得良好配合；（4）必要时导尿。

1.2.2 治疗成本

1.2.2.1 直接成本(人力成本和耗材成本) 护理耗时估算方法采用询问法，请本科室全体护士自行报告自己做操作所需的时间，当时间为5 ～10 min 时，统计时取均值8 min。费用方面，项目费用定价是按照研究医院所在省份的收费标准定价。

1.2.2.1.1 材料费用导尿包 单腔型14Fr/16Fr：15.0 元/个；尿袋：一次性使用引流袋：1.16 元/个。

1.2.2.1.2 护理费用导尿 22.46 元/次；留置尿管：1.98 元/天；会阴抹洗：7.85 元/次；拔尿管：0 元/次。

1.2.2.1.3 护理耗时 （1）留置导尿管：10 ～ 15 min/次·人，人均时间（10.36 ± 1.39）min/次·人。（2）会阴抹洗：10 min/d·人。（3）更换引流尿袋：5 min/次·人。（4）观察尿管：观察尿管固定、通畅、颜色、性状、量的情况：12 min/d［1 min/（12 次·人）］。（5）倾倒尿液15 min/d·人（5 min/次）。（6）尿量记录：1 min/次·人。（7）拔尿管：5 min/次·人。

1.2.2.2 隐形护理成本（护理教育耗时） （1）宣教术后排尿注意事项：5 ～ 10 min/（次·人）；（2）观察、判断患者膀胱充盈情况：36 min /d ［3 min/（12次·人）］；（3）宣教指导自行排尿：5 ～ 8 min/人；（4）患者若有尿意，排尿困难，进行诱导（热敷、听流水声音乐等）并与家属沟通宣教：10 ～ 12 min/（次·人），人均时间（10.21 ± 1.41）min/（次·人）。

1.2.2.3 术后舒适度 采用Kolcaba 舒适状况量表［11-12］，共有4 个维度28 项，包括生理5 项、心理精神10 项、社会文化6 项以及环境7 项。采用Likert 评分模式，分数越高说明越舒适。该量表的Cronbach α 值为0.88，内容效度为0.86，信度的α值为0.92［13］。试验组及对照组的舒适度评价均于术后第1 天完成。

1.3 统计学方法 本研究应用SPSS 22.0 统计软件建立数据库及进行数据统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用构成比或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher 精确/确切概率法，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导尿管相关费用和护理时长分析 观察组128 例患者，术后有7 例发生尿潴留，共有7 人次留置导尿管。对照组126 例患者，术后有16 例发生尿潴留，共有142 人次留置尿管。两组患者尿潴留均表现为膀胱区膨隆，有尿意，迫切想排尿但无法排出。结果显示，对照组导尿管材料费用（2 305.2 元vs.122.4 元）、护理费用（4 943.00 元vs.316.69 元）及总费用（7 248.20 元vs.439.09 元）均高于观察组。而且，对照组护理总耗时（119.78 hvs.8.35 h）也远远高于观察组。

人均费用方面，观察组的7 例患者回到病房后出现尿潴留而重置导尿管，即实际上有121 例手术患者未使用导尿管，无费用产生，观察组的人均费用由这7例患者所产生。观察组患者人均材料费用为（0.96 ± 3.99）元/（次·人），低于对照组患者人均材料费用（18.30 ± 5.84）元/（次·人）（P＜ 0.01），差异有统计学意义（P＜ 0.001）；观察组人均护理费用（2.47 ± 10.35）元/（次·人），明显低于对照组人均护理费用（39.23 ± 16.50）元/（次·人），差异有统计学意义（P＜ 0.001）。人均总费用观察组（3.43 ± 14.34）元/（次·人），明显低于对照组人均总费用（57.53 ± 22.30）元/（次·人），差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表2。

表2 两组患者导尿人均费用及人均耗时比较Tab.2 The comparison of per cost and per time between two groups in indwelling catheter ±s

表2 两组患者导尿人均费用及人均耗时比较Tab.2 The comparison of per cost and per time between two groups in indwelling catheter ±s

组别观察组对照组t值P值例数128 126人均材料费用（元）0.96 ± 3.99 18.30 ± 5.84 14.86＜ 0.001人均护理费用（元）2.47 ± 10.35 39.23 ± 16.50 17.27＜ 0.001人均总费用（元）3.43 ± 14.34 57.53 ± 22.30 16.71＜ 0.001人均总耗时（h）3.91 ± 16.35 57.04 ± 25.26 11.20＜ 0.001人均健康教育总耗时（min）54.69 ± 10.66 57.10 ± 15.55 14.77＜ 0.001

在护理耗时方面，观察组不留置导尿管，术后重置尿管，导尿的总耗时74 min，比对照组的导尿总耗时1 321 min 明显节省时间；人均总耗时，观察组（3.91 ± 16.34）min/（次·人）比对照组（57.04 ±25.26）min/（次·人），约每例不留置导尿管的患者，可节省时间约50 min/例，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

在护理教育耗时方面，观察组不留置导尿管，健康教育总耗时6 998 min，比对照组的健康教育总耗时7 194 min 节约时间；人均健康教育耗时（54.69 ± 10.66）min，与对照组人均健康教育耗时（57.10 ± 15.55）min 相比，明显节省时间，差异有统计学意义（P＜ 0.01）。见表2。

2.2 两组患者术后舒适度比较 观察组术后舒适度中的舒适状况量表总分、生理维度、环境维度的得分均显著高于对照组（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后舒适度比较Tab.3 The comparison of postoperative comfort scores between two groups ±s，分

表3 两组患者术后舒适度比较Tab.3 The comparison of postoperative comfort scores between two groups ±s，分

组别观察组对照组t值P值例数128 126舒适度85.27 ± 10.49 82.57 ± 9.28 2.47 0.031生理14.03 ± 2.63 13.36 ± 2.72 0.01 0.046心理精神30.75 ± 4.33 30.13 ± 3.89 3.084 0.229社会文化19.61 ± 2.43 19.36 ± 1.92 6.086 0.360环境20.77 ± 3.39 19.73 ± 3.26 0.764 0.014

2.3 两组患者平均术后复苏时间、首次下床活动时间比较 对照组平均留置尿管时长为（1 862.96 ±1 129.39）min；对照组首次排尿方式使用床上便盆、入厕所的例数分别为110、16 例，占比为87.3%、12.7%；观察组首次排尿方式使用床上便盆、入厕所的例数分别为111、17 例，占比为86.7%、13.3%。见表4。

表4 两组患者平均术后复苏时间、首次下床活动时间比较Tab.4 The comparison of average postoperative resuscitation time and the time to get out of bed for the first time between two groups ±s，min

表4 两组患者平均术后复苏时间、首次下床活动时间比较Tab.4 The comparison of average postoperative resuscitation time and the time to get out of bed for the first time between two groups ±s，min

组别对照组观察组t值P值例数126 128麻醉复苏时间52.00 ± 42.61 43.28 ± 31.61 0.049 0.065首次下床活动时间1 206.44 ± 773.03 931.98 ± 222.234 0.01 0.000

3 讨论

本研究采用前瞻性观察研究设计来分析和比较胸腔镜下亚肺叶切除术留置导尿管与不留置导尿管两种方法在临床效果和经济效益方面的差异，通过前瞻性收集254 例患者的临床数据，采用随机法分为不留置导尿管组和留置导尿管组，系统比较了两组患者的重置尿管率、护理时长、术后复苏时间、首次下床活动时间以及术后舒适度等指标。

研究结果表明不留置导尿管组相较于留置导尿管组，在术后阶段重置尿管率和术后复苏时间方面无显著差异，但在护理成本、耗时、首次下床活动时间及术后舒适度上均呈现出显著的优势。具体而言，不留置导尿管的患者在护理费用、材料费用以及总费用上都较留置导尿管的患者低，且护理总耗时更短，首次下床活动时间更早，术后不留置导尿管患者舒适度得分更高［14］。

笔者在早期研究中发现，胸腔镜下肺楔形切除手术患者的出血量平均不超过50 mL，几乎不需要输血，术中液体的应用也显著减少，患者的尿量不容易超出膀胱的存储量。不留置导尿管的安全性具有一定的研究基础。杨梅等［15］的研究也发现，对选择性胸腔镜肺叶切除术患者，术中尿量平均在350 mL/h 左右，对膀胱刺激小，不留置导尿管是可行的。本研究显示常规不留置导尿管在降低医疗费用和提高患者满意度方面具有优势：不留置导尿管，每人次可以节约费用约50 元人民币，不留置导尿管患者的舒适度总得分高于留置导尿管患者，不留置导尿管能够改善患者术后舒适度，提高患者的住院体验感。

本研究虽然为前瞻性对照设计，但仍然具有一定局限性，首先研究样本来自单一医疗中心，其次时间跨度相对较短等。可进行多中心合作研究，扩大样本规模，延长研究时间，以验证研究结果的普适性。此外，对于其他可能的干扰因素，如术前存在严重的泌尿系疾病（如泌尿系统结石、感染及肿瘤等）；既往泌尿系手术史者；有不稳定的系统性疾病（包括活动性感染，未得到控制的高血压，不稳定型心绞痛，或最近3 个月内开始发作的心绞痛，充血性心力衰竭），心肌梗死（入组前6 个月），严重心律失常等基础疾病的不同，可以通过配对分析或亚组分析来进一步验证结论的稳健性。

综上所述，胸腔镜下亚肺叶切除手术不留置导尿管可行，不但能够降低医疗成本和护理工作量［16］，也能促进患者的术后早期活动和提升患者术后舒适度。当然，不留置导尿管的实施，对医护人员的综合能力是有一定要求的。需要医护人员在术后患者返回病房时，对患者排尿情况进行评估和宣教，如检查膀胱充盈情况，我们采用的频率为每2 h 检查判断1 次，至首次排尿顺利完成；指导甚至协助患者排尿，诱导排尿等，可能在一定程度上需要一定的护理工作量。为了进一步完善这一领域的研究与推广不留置导尿管的优势，可联合其他中心加入更多患者，以验证本研究的结果，为胸腔镜下亚肺叶切除手术患者快速康复提供更优策略。

【Author contributions】ZHAO Shunzhen performed the experiments and wrote the article.BI Lingli，NI Xiaoxuan and TONG Yiling performed the experiments.ZHAO Shunzhen and BI Lingli designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.