经皮内窥镜下两种入路治疗腰5/骶1椎间盘突出症对比研究

石志伟 吴建明 牛亚辉 巩陈

安徽医科大学附属亳州医院脊柱外科（安徽亳州 236800）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是最常见的脊柱疾病之一，主要影响患者腰部和腿部。突出的椎间盘可引起邻近神经的机械压迫和炎症刺激神经根，出现神经根性疼痛、麻木或下肢无力。尽管有各种非手术干预措施，但部分LDH 患者保守治疗无效，最终需要手术切除突出的椎间盘组织并对受影响的神经根进行减压。为了减少手术创伤，经皮内窥镜应用于椎间盘切除术，许多已发表的证据［1-3］表明其有效性和安全性。作为一种微创手术，经皮内窥镜下腰椎间盘切除术切口小、创伤小且镜下视野清晰，显著减少对神经、肌肉组织的损伤［4-5］。内窥镜下腰椎间盘切除术目前分为两种主要入路［6］，即经椎间孔入路（transforaminal lumbar endoscopic discectomy，TELD）和椎板间入路（interlaminar lumbar endoscopic discectomy，IELD）。这两种技术已被证明在治疗LDH 方面都能达到良好的手术效果，且并发症少［7-8］。然而，关于使用哪种手术入路的决策标准尚未达成共识。本研究的目的是比较TELD 和IELD 治疗LDH 的临床疗效，探讨手术技术要点，包括功能转归围手术期数据和并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用回顾性病例对照研究，通过安徽医科大学附属亳州医院伦理委员会批准［伦理号：（BY）2020-0018］。纳入2020年6月至2022 年12月在安徽医科大学附属亳州医院脊柱外科采用经皮内窥镜手术治疗LDH 患者62 例，其中采用TELD 方式32例（TELD组），男15例，女17例，年龄18 ～ 76 岁，平均（45.2 ± 11.3） 岁，伴有高髂嵴患者11例。采用IELD方式30例（IELD组），男14例，女16 例，年龄19 ～ 75岁，平均（47.3 ± 12.4）岁，伴有高髂嵴患者10 例。术前均有患者和委托人知情同意并签字，所有患者均有典型的LDH 临床表现。术前腰椎CT 三维重建和MRI 提示腰椎间盘突出与临床表现相符合。所有手术均由同一位高年资医生主刀。两组患者一般资料有可比性。

纳入标准：（1）仅有L5/S1LDH 表现，且为单侧症状；（2）经正规保守治疗6 个月无效；（3）患者可以耐受局麻或全麻手术；（4）局麻时患者可以正常交流。排除标准：（1）存在腰椎不稳或者滑脱；（2）既往有腰椎手术史；（3）CT 显示突出椎间盘广泛骨化；（4）腰椎存在感染、肿瘤；（5）椎间孔或者极外侧突出。

1.2 手术方法 术前规划：对于TELD 术前在腰椎MRI 图像上规划出进针点距离腰椎后正中线距离，具体方法：选择目标椎间隙MRI 横断面图像（髓核突出最严重平面），以症状侧椎间盘后缘侧隐窝处为起点向下位椎体上关节突腹外侧划直线，此线与皮肤交点为进针点，经进针点向后正中线作垂直线，此垂直线为旁开距离，假设长度为m（图1A）。消毒前采用皮肤定位器确定目标椎间隙、进针方向和进针点（图1B，专利号：ZL 2022 3 05354 7 7.5），此皮肤定位器是90 度扇形可以透视显影，将定位器一边放置在目标椎间隙处，另一边放置在后正中线处，C 臂透视图像（图1C），根据扇形标记选择理想穿刺路径并在患者体表标记，在此穿刺路径上取一点使其到后正中线的距离为m，则此点即是皮肤进针点。

图1 皮肤进针点确定Fig.1 Determination of skin needle insertion point

TELD组：取俯卧位，根据术前磁共振测量结合术中透视确定进针点、进针角度和进针方向，进针点一般距中线8.5 ～ 12 cm 处，与水平面呈约30° ～45°的角度。术区常规消毒铺巾，利多卡因局部皮肤麻醉，18 号穿刺针缓慢向椎间孔穿刺，透视位置满意后，置换导丝，利多卡因行腰背筋膜、椎间孔、椎间孔外和小关节尖部腹侧麻醉。皮肤切口0.8 cm，依次置入钝性扩张器、保护套管和环锯。透视确定位置满意。在内窥镜下行关节突成型，扩大椎间孔，确定突出椎间盘的位置。用内窥镜钳取出突出的椎间盘及退变松动椎间盘。内镜下见神经根减压彻底，患者下肢疼痛较术前明显缓解，撤除内镜，伤口缝合一针，结束手术。

IELD 组：全身麻醉，取俯卧位，然后在C 型臂透视引导下确定进针位置，距离后中线1.0 cm。18 号穿刺针逐层穿刺，目标位置为椎板间隙外侧缘，正侧位透视位置满意，置换导丝，皮肤切口0.8 cm，依次置入钝性扩张器和工作套管。在内窥镜下，剪断部分黄韧带，若椎板间隙较窄，用磨钻或环锯去除部分椎板，去除硬膜外腔脂肪，显露神经根和硬膜囊。确定突出椎间盘的位置。用内窥镜钳取出突出的椎间盘及退变松动椎间盘。仔细探查出血部位并给予充分止血。内镜下见神经根减压彻底，撤除内镜，伤口缝合一针，结束手术。

1.3 术后处理和随访 术后常规严格卧床6 h。术后1 个月内可以戴腰围下床行走，避免弯腰和久坐。术后3 个月内避免体力劳动。术后1、3、6 个月门诊复查，完善腰椎动力位片和MRI。

1.4 观察指标 疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）、MacNab 疗效评价、住院时间、手术时间、透视次数、住院费用及并发症。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组内术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，两组不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。双侧检验α= 0.05。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结果分析 两组患者均顺利完成手术，未见严重并发症发生。随访时间TELD 组（10.2 ± 2.4）个月，IELD 组（11.5 ± 2.6）个月，差异无统计学意义（t= 0.681，P= 0.537）。两组患者术中情况见表1，IELD 组手术时间和术中C 臂透视次数明显少于TELD 组（P＜ 0.001），两组患者住院时间差异无统计学意义（P= 0.401），IELD 组住院费用明显高于TELD 组，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。

表1 两组患者手术情况比较Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups ±s

表1 两组患者手术情况比较Tab.1 Comparison of surgical conditions between two groups ±s

组别TELD组IELD组t值P值透视次数（次）16.3 ± 2.9 6.2 ± 1.1 8.226＜ 0.001手术时间（min）72.8 ± 6.1 53.6 ± 3.4 9.652＜ 0.001住院时间（d）4.8 ± 0.7 4.5 ± 0.8 0.862 0.401住院费用（元）11 768.1 ± 494.2 13 801.1 ± 333.1-18.866＜ 0.001

2.2 VAS、ODI和MacNab 疗效评价 两组患者下肢疼痛VAS 评分见表2，术后2 d、1 个月及末次随访下肢痛VAS 评分均较术前明显改善（P＜ 0.05），两组间同一时间节点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者ODI 评分见表3，术后2 d、1 个月及末次随访ODI评分较术前均有明显改善，两组间同一时间节点比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。末次随访时，依据MacNab 疗效评价，TELD 组优13 例，良17 例，一般1 例，差1 例，优良率为93.8%，IELD 组优12 例，良16 例，一般1 例，差1 例，优良率为93.3%，两组MacNab 疗效评价差异无统计学意义（χ2= 0.384，P= 0.856）。

表2 两组患者下肢疼痛 VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores for lower limb pain between two groups ±s，分

表2 两组患者下肢疼痛 VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores for lower limb pain between two groups ±s，分

组别TELD组IELD组t值P值术前7.2 ± 0.6 7.3 ± 0.5 0.855 0.431术后2 d 2.1 ± 0.8 2.0 ± 0.6 0.725 0.437术后1个月1.4 ± 0.5 1.5 ± 0.7 0.813 0.452末次随访1.1 ± 0.3 1.2 ± 0.4 0.967 0.422 F值26.385 31.524 P值＜ 0.001＜ 0.001

表3 两组患者ODI 评分比较Tab.3 Comparison of ODI scores between two groups ±s，分

表3 两组患者ODI 评分比较Tab.3 Comparison of ODI scores between two groups ±s，分

组别TELD组IELD组t值P值术前63.88 ± 5.81 64.32 ± 5.20 0.844 0.452术后2 d 20.39 ± 3.25 19.89 ± 3.57 0.886 0.448术后1个月16.24 ± 1.23 16.55 ± 1.84 0.651 0.598末次随访15.58 ± 1.38 15.64 ± 1.64 0.636 0.601 F值35.981 40.362 P值＜ 0.001＜ 0.001

2.3 并发症 TELD 组和IELD 组各有1 例复发，椎间孔入路在术后1 年复发，患者选择腰椎融合手术，椎板间入路在术后13 个月复发，患者选择TELD，术后均恢复满意。椎间孔入路有1 例术后1 周出现下肢症状复发，复查MRI 提示术区局部血肿形成，予以卧床休息，用药，理疗，1 周后症状明显缓解。椎板间入路有1 例术中出现硬膜损伤，术后磁共振显示局部脑脊液囊肿形成，下肢麻木不适，予以保守治疗，2 个月后囊肿消失，下肢麻木症状消失。

2.4 典型患者 TELD组患者（图2），女，41岁，主诉腰痛伴右下肢疼痛8 个月加重1 个月余，诊断L5/S1LDH。手术后患者恢复满意。IELD 组患者（图3），女，51 岁，主诉腰痛伴左下肢疼痛2 年加重半月余，诊断L5/S1LDH。手术后患者恢复满意。

图2 TELD 组典型患者影像学资料Fig.2 Imaging data of typical patients in the TELD group

图3 IELD 组典型患者影像学资料Fig.3 Imaging data of typical patients in the IELD group

3 讨论

由于L5/S1节段的解剖结构特殊性，包括高髂嵴、狭窄的椎间孔或较大的L5横突使经椎间孔入路内窥镜下椎间盘切除术具有挑战性。髂嵴、关节突和L5横突的阻挡是很多临床医师不选择椎间孔入路的原因，通过一些改进的技术和椎间孔成型术［9］，可以有效去除L5/S1节段突出椎间盘，获得满意疗效。旁开距离大可以避免关节突及横突的阻挡，但却避免不了髂嵴的阻挡；旁开距离小可以避开髂嵴的阻挡。本研究中，在具有挑战性的患者（例如高髂嵴、关节突或L5横突阻挡穿刺），对穿刺路径要求较高，术前一定要在磁共振图片上规划出理想进针点位置，对于有关节突和L5横突阻挡需要环锯行关节突成形，成形之后可以达到理想靶点，术前通过MRI 可以粗略显示关节突去除大小。对于新手来说穿刺时需要反复透视确保穿刺路径满意，这就增加外科医生和患者的辐射暴露，也增加了手术时间。由于L5/S1椎板间隙较宽，采用IELD 方法更加容易，且多数医生对椎板间入路解剖更加熟悉，手术时间和透视次数较少，这与GAO 等［10］的研究结果一致。本研究显示TELD 组手术时间是（72.8 ± 6.1）min，IELD 组手术时间是（53.6 ± 3.4）min，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。TELD 组透视次数是（16.3 ± 2.9）次，明显多于IELD组的（6.2 ± 1.1）次（P＜ 0.05）。

高髂嵴是指腰椎侧位片上髂嵴最高点在L5椎弓根中线以上［11-12］。本研究发现高髂嵴多数为男性患者。文献报道［13］高髂嵴患者因髂嵴阻挡建议采用IELD，但是后路手术直接进入椎管，出现神经和硬膜损伤风险增加，且后路手术一般需要全麻，增加患者麻醉风险和花费。我们采用TELD 入路治疗高髂嵴患者，术前详细规划了穿刺路径，结合MRI 和皮肤定位器达到个性化穿刺，选择最佳穿刺路径，确保穿刺和手术过程顺利。MRI 横断面可以精确测量出进针点旁开距离，通过皮肤定位器透视，准确选择理想穿刺路径，达到个性化靶点穿刺，同时避开髂嵴阻挡，尤其是对于初学者来说，这种方法有很大帮助，本研究显示所有高髂嵴患者通过这种定位方法均可以获得顺利椎间孔穿刺。

在本研究中，椎间孔和椎间孔外LDH 被排除在外，因为这些类型的LDH 首选经椎间孔入路；IELD方法在技术上具有挑战性。对于IELD，有2种方法可以摘除突出的椎间盘：肩上入路和腋窝入路。根据轴位MRI 上压迫神经根的椎间盘突出的位置，L5/S1突出椎间盘可分为腋部、肩部和腹侧3 种类型。通常，我们认为肩部类型选择肩部入路，腋部类型选择腋窝入路。对于中央型和腹侧型椎间盘突出，我们结合使用了腋窝入路和肩部入路，以确保完全去除椎间盘碎片。本研究中将这种手术策略用于IELD，在L5/S1椎间盘切除术中取得了安全有效的临床效果。

两种术式均未见严重并发症发生，TELD 和IELD 并发症发生率分别为6.25%、6.67%，两者之间差异无统计学意义。TELD 和IELD 各有1 例复发，复发率分别为3.12%和3.33%，差异无统计学意义，这与其他文献［14-15］报道相似。椎板间入路有1 例术中出现硬膜损伤。文献报道［16-17］IELD 出现硬膜损伤风险较TELD 高，因为后路手术时硬膜囊直接暴露，如果椎间盘突出较大，硬膜囊严重挤压，不易辨认，容易损伤。另外处理腋下椎间盘时，如果出血导致视野模糊，盲目止血有可能导致硬膜囊损伤。

根据L5/S1解剖特点和我们对两种入路的结果比较，我们对内镜下椎间盘切除术入路选择的建议如下：首先椎间盘突出类型是首先考虑的因素。对于椎间孔或椎间孔外椎间盘突出症应采用TELD。对于高髂嵴的患者、椎间盘重度脱出患者、椎间盘突出伴钙化的患者［18-21］，建议选择IELD，后路操作空间较大，更容易彻底去除突出椎间盘。然而，由于TELD 可以在局部麻醉下进行，在全身麻醉风险高的合并多种疾病的患者中具有优势。IELD 因术中疼痛严重，局部麻醉患者术中感觉较差［22］，一般选择全身麻醉，这增加了麻醉费用，这与WANG 等［23］研究结果一致。IELD会破坏黄韧带的完整性，术后瘢痕组织形成较多［24］，对复发患者后路手术带来较大困难。除了这些考虑之外，入路选择的决策更主要取决于手术医生的偏好和经验。

本研究的不足之处包括采用回顾性、单中心病例对照研究，病例数62 例偏少，随访时间较短，可能存在选择偏倚。需要前瞻性，随机对照，多中心，大样本，长期随访研究。另外纳入病例时可以把高髂嵴患者单独列出来作为一组，这样对比性更强。

综上所述，经皮内镜下两种入路手术治疗L5/S1椎间盘突出症均能取得满意效果。但经椎间孔入路仅需局部麻醉，住院费用少，对于伴有高髂嵴患者结合MRI 和皮肤定位器可以顺利建立穿刺通道和完成手术。经椎板间入路透视次数少，手术时间较短。

【Author contributions】SHI Zhiwei performed article writing，data collection，statistical analysis.WU Jianming performed data collection，paper revision，and perform the operation.NIU Yahui performed article writing and data collection.GONG Chen performed paper guidance，paper revision，and paper submission.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.