电子病历在被借阅与复印病案管理中的运用及归档质控影响分析

林恩雪 林欣欣 张可婷 戴泽源

病案管理中心是医院内负责病案管理的部门，主要负责对患者的病案进行归档和保存，包括将患者的诊疗信息、检查结果、手术记录等整理归档，确保相关资料的安全性和完整性[1]。病案管理中心定期对医院内部的病案数据进行统计和分析，为医院管理层提供决策参考。通过病案管理中心对病案数据的统计和分析，可以了解疾病的流行趋势、患者的就诊情况和药物使用情况等，为医院的医疗资源配置提供依据[2]。这可以使医院更加科学地规划医疗资源，提高患者的就诊效率和满意度。妇幼保健院主要对妇女与儿童进行治疗与管理，面对该类群体，高效的病案管理更为重要[3]。传统手写病历可以灵活地记录各类疾病信息，不受特定格式的限制，医生可以根据实际情况自由组织和安排病历内容，适应不同的临床需求[4]。但由于医生的书写习惯和字迹差异，手写病历的可读性可能存在问题，导致信息的误读或遗漏；同时，不同医生的病历格式和标注习惯也可能不一致，造成信息整合和统计分析的困难。另外，手写病历需要进行人工整理和存储，容易受到损坏、丢失或无法追踪的风险[5]。病历的存储空间也占用较大，并且在需要查询或共享时可能会产生延迟和困难。电子病历是将患者的相关医疗信息以电子形式记录、存储和管理的系统，它使用计算机技术和数据库来代替传统的纸质病历，将患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案、医嘱等数据数字化，并提供便捷的查询、共享和分析功能[6-7]。基于此，本研究旨在分析比较两者差异，为妇幼保健院被借阅与复印病案管理的质量提升提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—2022年8月福州市妇幼保健院病案室病历680份作为研究对象，将2020年7月—2021年7月实施传统手写病历340份纳入对照组，将2021年8月—2022年8月实施电子病历340份纳入观察组，均为福州市妇幼保健院被借阅与复印病案。对照组男性97份，女性243份；年龄1～60岁，平均（30.25±8.04）岁；住院时间4～7 d，平均（5.74±1.06）d；病历来源：儿科（或外科）125份、产科112份、妇科103份。观察组男性99份，女性241份；年龄1～60岁，平均（30.19±9.98）岁；住院时间5～7 d，平均（5.81±1.02）d；病历来源：儿科（或外科）129份、产科118份、妇科93份。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：实施传统手写病历，入院后为患者建立个人信息档案，依据常规流程统计患者个人状况，负责医生手写记录并进行相应的安排。

观察组：实施电子病历，具体流程如下。（1）数据录入：医生或护士使用电子病历系统将患者的医疗信息输入系统中，包括患者的个人资料、病史、体检结果、诊断等。（2）数据整理和归档：一旦数据被输入系统中，病案管理员负责对数据进行整理和归档，确保数据的准确性和完整性。（3）病历查询和共享：当需要查询病历信息时，授权的医务人员通过电子病历系统进行快速、方便地查询。同时，合法的医疗机构之间通过电子病历系统共享患者的医疗信息。（4）病案审核和管理：病案管理员对病历进行审核，确保数据的准确性和合规性，对管理病案进行归档、保密和保管工作，确保患者隐私和数据安全。（5）数据分析和应用：病案管理员或医疗机构的质控部门利用电子病历系统中的数据进行统计分析和质量评估工作，将数据用于研究、指导临床决策，并提供对医疗质量和效率的改进建议。

1.3 观察指标

（1）病历质量评分：参考原卫生部制定的《电子病历基本规范》[8]及相关要求进行评估，使用本院自制评分量表，其中住院病案质量检测评分＞90分为甲级病案，76～90分为乙级病案，≤75分为丙级病案。包括病案首页、入院记录、病程记录、治疗、辅助检查、基本要求及医嘱单、出院记录7个板块，分别为4、26、38、8、7、11、6分，总分100分。

（2）病历书写缺陷率：包括基础护理漏写、不能体现专科情况、护理记录不及时、病情评估与描述不准确、生命体征与体温单不符、与医师记录不一致6个部分，当存在1项记录缺漏或不规范则记1次。

（3）护理人员对病历使用的便捷情况：包括病历借阅、病案复印及首页录入时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病历质量评分比较

观察组的各项质量评分及总分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组病历质量评分比较（分，±s）

表1 观察组与对照组病历质量评分比较（分，±s）

组别病案首页入院记录病程记录出院记录观察组（n＝340）2.70±0.4623.24±1.3532.45±2.884.50±0.60对照组（n＝340）2.00±0.0120.81±1.1329.54±1.843.64±0.66 t值28.12525.42715.65317.719 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001组别治疗辅助检查基本要求及医嘱单总分观察组（n＝340）5.20±0.505.50±0.508.85±1.2182.44±5.46对照组（n＝340）3.90±0.304.00±0.457.76±1.2571.66±4.56 t值40.80341.17011.52427.893 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2组病历书写缺陷率比较

观察组的各项病历书写缺陷率均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组病历书写缺陷率比较[份（%）]

2.3 2组护理人员对病历使用的便捷情况比较

观察组的病历借阅时间、病案复印时间、首页录入时间均短于对照组（P＜ 0.05），见表3、图1。

图1 观察组与对照组护理人员对病历使用的便捷率比较

表3 观察组与对照组护理人员对病历使用的便捷情况比较（min，±s）

表3 观察组与对照组护理人员对病历使用的便捷情况比较（min，±s）

组别病历借阅时间病案复印时间首页录入时间观察组（n＝340）2.51±0.855.24±1.893.33±0.89对照组（n＝340）6.41±1.549.42±2.476.66±1.63 t值40.90524.78333.138 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

传统手写病历流程可能在不同医院或地区存在差异，具体操作可能会因实际情况而异[9]。电子病历可以通过模板或标准格式来规范化记录医疗信息，减少医生书写的错误和模糊性，同时，它可以自动计算及更新数据，提高工作效率和准确性[10]。随着电子病历的普及和应用，越来越多的医院正在逐步转向电子化的病历记录方式，本研究也显示出该种方式具有理想的管理效果。

谢忠等[11]在一项2022年的研究中指出，将电子病历应用于精神科病案管理中，能够提高满意度并减少申请查看病案等待时间。上述研究对本研究具有一定的指导价值。本研究结果显示，在病历质量内容的比较上，观察组病案首页、入院记录等7个部分及总分均较对照组高，这可能是因为：采用电子病历系统后，病案管理中心可以实现病历的数字化和电子存储，使得病历可以随时随地进行查询和访问，医疗人员在评价病历质量时，可以更加方便快捷地查看各个环节的记录，发现问题并及时进行修改和补充，提高病历的完整性和一致性[12-13]。电子病历系统可以实现医疗机构之间的病历数据共享，促进医疗协同工作，通过共享病历信息，不同科室和医务人员之间可以更好地进行沟通和协作，提高病历的质量和连续性。另外，电子系统可以提供一定的警示功能，提示医生使用推荐的药物剂量、避免潜在的药物相互作用等。这样能够减少医嘱单的错误和不完整性，提高整体的病历质量评分。在病历书写缺陷率比较中，观察组基础护理漏写、不能体现专科情况等6个部分的发生率均较对照组低，究其原因在于：电子病历系统实现了多个医务人员之间的数据共享和协同工作，医师可通过系统对患者的诊断、治疗方案、医嘱等进行记录，护士则可以在系统中查看和执行这些医嘱。通过电子病历系统的数据共享和同步更新功能，可以确保医师记录的内容与执行的结果保持一致，在护士执行医嘱时系统会提供警示和提示，比对医嘱与实际操作的一致性，并自动记录相关信息，这样可以避免因医师记录和护士执行不一致而导致的问题，确保病历的准确和一致性。除此之外，电子病历系统提供了实时的数据录入和更新功能，医务人员可以在护理过程中随时记录相关信息，而无需将护理记录留待之后填写。这样可以确保护理记录的及时性和准确性，避免因时间延误而遗漏或混淆重要护理事件[14-15]。此外，系统还可以设置提醒和警示功能，对特定时间段或事件进行提示，帮助医务人员及时完成相应的护理记录。这些特点能够有效减少护理记录不及时的问题，提高病历的完整性和可靠性。除此之外，观察组病历借阅时间、病案复印时间及首页录入时间均显著较对照组短。探究其机制在于：传统的纸质病历需要手动检索和借阅，往往需要花费较多的时间和人力，而电子病历系统提供了快速和便捷的病历查询功能，用户可以通过输入患者的基本信息或关键词进行检索，并在短时间内找到需要的病历。这样可以大幅度缩短病历借阅的时间，提高工作效率。在传统的纸质病历管理中，复制和打印病历需要耗费大量的纸张、墨盒以及人力，而电子病历系统可以在系统中直接进行病历的复制和打印，避免了传统的复制过程，只需几个简单的操作，就可以将需要的病历复制和打印出来，大大节省了时间和资源。另外，采用电子病历系统后，患者各类信息可以通过输入和选择的方式进行录入，系统还可以提供自动补全和规范化的功能，减少了录入的工作量和错误率，从而缩短了首页录入的时间。

基于此，未来需加强病案管理中心电子病历管理水平，可以从以下几个方面进行，（1）提高系统的安全性：电子病历系统中存储了大量患者的敏感信息，包括个人身份、疾病诊断和治疗等。为了保护患者隐私和数据安全，病案管理中心应加强系统的安全措施，包括加密传输和存储、建立权限管理机制、定期进行数据备份和恢复等。（2）强化数据的标准化和共享：病案管理中心可以与相关医疗机构和其他部门建立数据标准化和共享机制，通过数据接口和协议实现不同系统之间的数据互通。这样可以提高数据的一致性和可靠性，减少重复录入和错误，提高工作效率。（3）加强培训和技术支持：电子病历系统是一个复杂的信息管理系统，需要医务人员具备一定的技术和操作能力。病案管理中心可以加强培训计划，培养人员熟练掌握系统的使用方法和操作技巧。同时，提供及时的技术支持和问题解答，帮助医务人员克服在系统使用中遇到的困难和问题。

综上所述，妇幼保健院被借阅与复印病案管理中采用电子病历后能够提高整体的病历质量，有效减少病历书写缺陷情况的发生，提升护理人员对病历使用的便捷性，值得临床参考借鉴。但本研究还存在不足，例如样本的数量有限，且未对更多的内容进行对比分析，在今后将会针对性补充。