婴儿家庭病房对新生儿高胆红素血症结局影响的分析

罗英 叶俞伶 黄大桂 戴怡蘅

新生儿高胆红素血症是新生儿科最常见的疾病种类之一，其发病率为30%～50%，若不及时给予治疗，可造成患儿听觉、视觉和神经损伤，严重者可危及生命[1-3]。针对近年来新生儿胆红素脑病和黄疸仍时有发生的情况，中华医学会儿科学分会新生儿学组于2014年修订了“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”[4]，致力于减少新生儿高胆红素血症后遗症的发生。目前国内新生儿病房基本是母婴分离模式，患儿一旦诊断为新生儿高胆红素血症，需要与其母亲分离至新生儿病房接受进一步的检查和治疗，治疗过程往往需要数日之久。近年在生物-心理/环境-人文模式理念指导下，医护人员开始关注新生儿护理模式的科学性、人性化改变。个别医院尝试在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）内开展家庭病房（或者家庭参与式护理），这种模式先对护士进行培训，然后再对家长进行详细指导，做好充分准备后允许家长进入重症监护室参与患儿住院期间的一些非医学性生活护理的综合管理。研究发现家庭病房的开展有利于早产儿疾病恢复，提高母乳喂养率，降低院内感染发生率，减轻母婴分离焦虑，提升家长满意度，对早产儿神经发育有一定的促进作用[5-7]。婴儿家庭病房是指在病房的设计中更倾向于满足家庭需求，可使患儿母亲进入到病房内参与照护，进行母亲亲自母乳喂养和皮肤接触，以期改善母婴分离焦虑，促进产妇自我效能的建立和角色转变，提高母乳喂养率，并且通过母亲亲自母乳喂养和母婴皮肤接触给予新生儿感官综合刺激，促进新生儿神经行为发育[6]。佛山市妇幼保健院新生儿科是佛山市第一家开设婴儿家庭病房的新生儿科室，婴儿家庭病房有助于减少病理性新生儿的母婴分离，有利于母乳喂养及母婴康复，并帮助产妇向母亲角色转变。本研究旨在分析新生儿高胆红素血症患儿在婴儿家庭病房和普通病房（母婴分离病房）治疗效果的异同，为推广婴儿家庭病房提供依据和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—12月佛山市妇幼保健院婴儿家庭病房收治的183例新生儿高胆红素血症、符合光疗指征的新生儿为研究对象，随机抽取同期普通病房183例新生儿高胆红素血症、符合光疗指征的新生儿做对比。纳入标准：（1）日龄≤7 d。（2）足月儿血清胆红素＞220.6 μmol/L， 早产儿血清胆红素＞256.5 μmol/L。（3）接受蓝光治疗。排除标准：遗传/代谢性疾病、先天性器官功能不全、合并内分泌疾病等[5]。婴儿家庭病房收治的183例新生儿高胆红素血症中，男性108例，女性75例，男女比例1.44∶1，平均胎龄（38.22±1.21）周，平均日龄（4.51±1.36）d；普通病房收治的183例新生儿高胆红素血症中，男性100例，女性83例，男女比例1.20∶1，平均胎龄（38.17±1.39）周，平均日龄（4.26±1.37）d。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

新生儿高胆红素血症诊断标准：参考《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》及《实用新生儿学》5版[4、8]。（1）黄疸出现早：出生后 24 h 内出现，血清胆红素＞102.6 μmol/L。 （2）血清胆红素每天升高＞ 85.5 μmol/L。（3）足月儿血清胆红素＞220.6 μmol/L， 早产儿血清胆红素＞256.5 μmol/L。（4）血清结合胆红素＞34.2 μmol/L。具备上述任何1项者均可。

1.2 方法

所有患儿入院第1天以血清胆红素指标作为诊断新生儿高胆红素血症的标准，这是诊断新生儿高胆红素血症的“金标准”[8]。住院期间对蓝光退黄治疗的患儿每天由专人负责测定经皮胆红素（transcutaneous bilirubin，TCB）2次，直至出院。测定采用婴幼儿经皮胆红素测试仪（ 日本，柯尼卡美能达株式会社， JM-105），分别测量前额部、面颊部及前胸部3个部位，取平均值。

2组患儿均采用双面光疗暖箱[戴维（宁波戴维，YP-600）/迪生（郑州迪生，BB-300W）医疗器械生产，波长为 425～475 nm 的蓝光）]进行双面光照疗法。裸体裹上尿布，佩带合适眼罩，放入恒温箱内，专人看护，注意患儿有无将眼罩扯开、尿不湿滑脱等情况的发生，持续照射12 h/d。

1.3 观察指标

从医院信息系统中收集以下临床信息：胎龄、出生体质量、分娩方式、入院时日龄、入院时血清胆红素、喂养方式、住院天数、住院费用、15 d重返率。制定信息采集表，对患者家属采用面对面访谈的方式，收集2组的满意度、并发症（腹泻、皮疹）等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿基本情况比较

2组患儿的平均胎龄、出生体质量、入院时的日龄、入院时的血清胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 家庭病房与普通病房胎龄、体质量、入院时日龄、胆红素、住院天数及住院费用比较（±s）

表1 家庭病房与普通病房胎龄、体质量、入院时日龄、胆红素、住院天数及住院费用比较（±s）

组别日龄（d）体质量（g）胎龄（周）胆红素（μmol/L）住院天数（d）住院费用（元）家庭病房（n＝183）4.51±1.363 181±39538.22±1.21266.87±35.162.33±0.624 357.70±891.01普通病房（n＝183）4.26±1.373 139±42638.17±1.39262.86±37.553.14±0.963 648.65±881.67 t值1.7321.1780.3611.047-9.5667.626 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 2组患儿住院天数及住院费用比较

2组患儿住院天数、住院费用比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。婴儿家庭病房住院时间更短，费用相对更高。

2.3 母乳喂养率、并发症发生率、15 d再入院率、满意度比较

2个院区收治患儿均为183例，婴儿家庭病房母乳喂养181例，普通病房母乳喂养13例，2组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。婴儿家庭病房并发症（皮疹、腹泻）6例，普通病房22例，2组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。婴儿家庭病房15 d再入院5例，普通病房12例，2组比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。婴儿家庭病房非常满意179例，普通病房非常满意160例，2组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 家庭病房与普通病房患儿母乳喂养率、并发症发生率、15 d再入院率、满意度比较[例（%）]

3 讨论

母乳富含乳铁蛋白和免疫物质，是婴儿最好的食物。母乳喂养有利于减少感染、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎等并发症的发生，有助于新生儿生长发育。但是我国母乳喂养现状并不理想，尤其是出生后需要入住新生儿科的患儿。由于病房的管理制度，常使母婴分离，而配送母乳有较多要求和限制，需要家属进行正确流程的挤奶、贮存及运输，导致普通病房母乳喂养率较为低下。同时母婴分离也不利于产妇向母亲角色转变，产妇尤其是初产妇对如何护理婴儿包括抱的姿势、皮肤/脐带/臀部护理、沐浴、喂养等不了解，容易导致效能感不足，产生焦虑、恐慌等不良情绪，母乳产生与分泌不足导致母乳喂养率下降[9-10]。如何提高新生儿病房母乳喂养率，已成为新生儿科医生关注的重点和难点问题。佛山市妇幼保健院新生儿科的婴儿家庭病房在病房的设计中更倾向于满足家庭需求，可使患儿母亲进入病房内参与照护，进行母乳喂养和皮肤接触，有助于改善母婴分离焦虑，促进产妇自我效能的建立和角色转变，提高母乳喂养率，并且通过母乳喂养和母婴皮肤接触给予新生儿感官综合刺激，促进新生儿神经行为发育[11-12]。本研究显示，婴儿家庭病房母乳喂养率远高于普通病房。由于疫情防护的影响，普通病区送母乳率极低，而且普通病区是用冷藏母乳，人工用奶瓶喂养。婴儿家庭病房给婴儿母亲提供了母婴同室，降低了母婴分离的焦虑。母亲可以亲自母乳喂养，保证8～12次/d的哺乳，促进乳汁的分泌。母乳中含大量乳清蛋白及促进消化分解的酶，可加速胃排空，较配方奶更容易消化，母亲亲喂纯母乳的新生儿通过频繁有效地吸吮，肠蠕动增加，胎便排泄通畅可减少胆红素的产生；加上母乳中丰富的益生菌和免疫因子，帮助肠道成熟及有益菌群在新生儿肠道建立，有效地减少了胆红素的肠肝循环，黄疸消退相应加快[13]。母乳喂养不仅有其无可替代的营养价值，还通过皮肤接触、视觉、听觉、触觉、嗅觉等综合信息的传递，对于新生儿意义重大，同时增进亲子感情，增加母亲的责任感，加深其对母乳喂养重要性的认识。

本研究显示，与普通病房相比，婴儿家庭病房光疗并发症（皮疹、腹泻）的发生率较低。光照疗法是目前降低血清未结合胆红素最简单有效的治疗方法，其原理为使胆红素产生异构体，将胆红素由脂溶性变为水溶性，进而从胆道或者尿液排出，以此来降低胆红素。光疗的副反应主要包括：哭闹、恶心、呕吐、发热、腹泻、皮疹、青铜症、DNA损伤等，最常见的为皮疹、腹泻[14]。本研究统计了皮疹和腹泻的发生率，结果显示，婴儿家庭病房收治患儿发生皮疹、腹泻的概率较普通病房更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能原因如下：（1）患儿在光疗过程中常常以哭闹表达自己的不安，光照加上患儿的分泌物及排泄物刺激，容易导致皮肤受损和皮疹的发生。婴儿家庭病房患儿护理更到位，母亲在患儿哭闹时予以低语安抚，并给予皮肤的抚触，或暂停光疗，都可给患儿安全感。母亲会更细心地观察患儿有无皮疹，有无气促或者发绀，有无腹胀或者呕吐、腹泻等情况。（2）婴儿病房的患儿光疗数小时会暂停光疗，从蓝光箱抱出进行母乳喂养，休息好后再放入蓝光箱继续光疗。最后，母乳喂养等措施缩短了住院时间，减少了照蓝光的时长，相应副反应也会减少。

本研究显示，与普通病房相比，2组血清胆红素水平相当的情况下，婴儿家庭病房收治患儿住院时间较普通病房更短。住院时间更短同时并未增加15 d内再入院率，婴儿家庭病房再入院例数反而大大减少。婴儿家庭病房家长满意度也更高。婴儿家庭病房是一种建立在尊重新生儿家庭、医护与婴儿及家长关系平等基础上的一种模式，该模式以家庭为中心实施治疗和护理，为了更好地促进婴儿健康及帮助婴儿从医院向家庭过度，婴儿陪护人员需在医护人员指导下进行新生儿基础护理，包括抱的姿势、眼睛、口腔、脐部、臀部护理方法，更换尿布、穿衣、沐浴、测量体温、喂养、抚触、袋鼠式护理等。婴儿家庭病房的母亲有机会参与婴儿治疗和护理的过程，比如医生查房，家属与医护人员有更多时间沟通需求和对治疗的想法。这不仅能提高家属的依从性和配合度，保障治疗和护理措施顺利开展，还可改善家属的不良情绪，提高其参与婴儿治疗及护理的技能和信心，因此家长满意度较高。相较普通病房的婴儿，家庭病房婴儿每天早晨哺乳1 h后由专业护士在室温28 ℃的房间一对一按照国际标准通用的手法和顺序进行抚触[15]。家属观摩后可以自行为患儿安排抚触治疗。抚触是一种包含医疗和人性化的治疗，通过操作者有技巧、有顺序的抚摸皮肤，再由皮肤把刺激传递给受者的中枢神经系统。研究发现，抚触可增强迷走神经的兴奋性，促进胰岛素和胃泌素的分泌，使小婴儿肠蠕动增快，奶量增加，也可促进食物消化吸收；抚触腹部可刺激新生儿胃肠道，增强肠蠕动，促进排便，从而减少胆红素的肠肝循环，降低胆红素水平[15-16]。母亲亲喂纯母乳刺激肠蠕动增加，减少了胆红素的肠肝循环，黄疸消退相应加快，光疗的有效实施，这些措施都为缩短患儿住院时间起到一定作用。

综上所述，在新生儿科开展婴儿家庭病房，有助于减少母婴分离，推进以家庭为中心的护理行为。母亲亲自母乳喂养，更有利于母婴康复。加之抚触等行为的实施，可以缩短住院时间，减少并发症的发生，对家属满意度产生正性影响。