DRG高倍率病例费用结构分析及相关影响因素研究

胡春蓉 廖莉莉

2017年7月1日，柳州在广西壮族自治区内率先实施总额控制下的疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）为主，人头病种付费、单病种付费、床日点数付费、按疗效价值付费、按日间手术付费等多种收费方式的复合式医保支付方式改革[1]。在持续不断的改革过程中，实现了老百姓受益、医院发展、政府认可的目标。作为广西壮族自治区内首个试点城市，其全市一、二、三级试点医疗机构达140余家，含1 007个病组，病例入组率达99.98%，实现了DRG付费对所有区县、医疗机构和职工、居民医保全覆盖。根据广西壮族自治区柳州市目前实施的DRG病组点数付费方式管理规定，高倍率病例是指稳定病组中实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3～3.0倍的病例，根据稳定组中基准点数大小分5个等级：稳定病组中基准点数≤ 100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 3 倍的病例；基准点数＞ 100～≤ 200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 2.5 倍的病例；基准点数＞ 200～≤300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用 2 倍的病例；基准点数＞300～≤500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例；基准点数＞500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例[2]。病组中因病施治的高倍率，可纳入特病单议，医疗机构通过向医保中心提交材料申请，核准后以追加点数的方式给予额外补偿，该方案对于医疗资源消耗大的危重病历、开展新技术的特殊病历给予了一定的补偿；但高倍率病例仍会有该病组标杆费用0.3～2.0倍的亏损，院方不仅得不到合理的补偿，同时增加人工成本与管理难度，造成推诿危重症患者的现象。因此在国家医药卫生体制改革持续深入的进程中，高倍率病例是医院控费的重点对象。本文以某三甲医院DRG入组病例为研究对象，分析DRG支付下高倍率病例的特征及其费用影响因素，为公立医院优化运营管理机制、强化内部成本控制提出行之有效的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次提取数据为从某三甲医院病案信息系统和 DRG 分组平台获得2021年1月—2022年6月DRG全部结算数据，总共筛选DRG入组病例107 109例，其中低倍率病例12 552例，高倍率病例6 217例，正常倍率病例88 340例。

1.2 方法

（1）根据国家医疗保障按疾病诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related groups， CHS-DRG）规则，将高倍率病例划分为内科组、非手术操作组与外科组。（2）根据软件对入组病例的费用权重、医保类别、住院天数、科室类别、DRG主要诊断大类等因素进行描述性分析和单因素分析[3]。

1.3 统计学处理

本研究选用SPSS 26.0统计学软件处理数据。研究对象数据均为计量资料，为多样本均数比较和样本均数间的多重比较，故选用单因素方差分析（One-Way ANOVA），各组样本均数方差齐（P＞ 0.05），组间样本比较采用Fisher检验，组间样本两两比较选用SNK法；各组样本均数方差不齐（P＜ 0.05），组间样本比较采用近似F检验Welch法，组间样本两两比较选用Dunnett T3法。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 总体情况

所提取的DRG病例中高倍率病例6 217例，CMI值3.56，高于全院所有入住病例CMI值（全院CMI值1.69），平均住院费用54 622.27元，例数占DRG总入组病例数的7.04%，但费用却占DRG入组病例数总费用的25.36%。高倍率病例平均住院日28.03 d，比全入组例数平均住院天数多近20 d（全部数据平均住院日为8.47 d）。ADRG分布：外科组占比最高45.89%（2 853例），紧随其后的为内科组占比41.32%（2 569例），最后为非手术操作组占比12.79%（795例）。DRG入组前3位的组别分别为恶性增生性疾病的放射治疗和（或）其他疗法（11.24%）、肾炎及肾病、不伴并发症与伴随病（3.88%）、脊柱融合手术（3.65%），见表1。

表1 高倍率病例总体情况（n＝6 217）

2.2 高倍率费用的特征及影响因素

单因素分析显示，权重、科室类别对高倍率病例住院费用有显著影响，而医保类别与高倍率费用无关，见表2。

表2 高倍率病例住院费用影响因素的单因素分析

2.2.1 权重

DRGs权重（RW值）是反映资源消耗程度的相对值，数值越高，医疗资源消耗和诊疗难度越大[4]，将权重值分成5个等级来看，对权重各等级组间比较，差异有统计学意义（P＜ 0.001），各权重组间两两比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），且随着权重指数的升高，住院费用明显增加。从权重各等级入组例数分析，其病例数分布呈现一个近似抛物线的图形，一头一尾高，中间低，RW＞4的病例数占比最高38.91%（2 419例），其次为0＜RW≤1，病例数占比23.48%（1 460例），紧随其后为 1＜RW≤2占比21.36%（1 328例），而权重在2＜RW≤4区间的病例数占比仅16.25%（1 010例）。核查数据不难发现，这样的数据分布与高倍率的ADRG分布特点是息息相关的，高倍率病例在内科组与外科组无差别，两组病例数占比相近，而内科组的平均权重值为1.31，外科组的平均权重为5.08。

2.2.2 医保类别

6 217 例高倍率病例中，城镇职工2 567例（41.29%），城乡居民3 650例（58.71%），城镇职工的平均住院费用55 719.69元，城乡居民的平均住院费用53 850.46元，两者均费相差近2 000元，职工医保与居民医保报销类别，与高倍率住院费用差异无统计学意义（P＝0.166），即2种报销类别与高倍率病例费用无关。

2.2.3 科室排名

6 217 例高倍率病例中，血液内科病房收治病例数最多349例（5.61%），其次为普通外科三病房收治病例数249例（4.01%），收治数排第3的为创伤修复烧伤整形外科病房收治207例（3.33%），在3组不同科室高倍率病例住院费用组间比较，差异有统计学意义（P＜ 0.001），且3组科室高倍率病例住院费用，组间两两比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），普通外科三病房平均住院费用最高，血液内科平均住院费最低，导致血液科高倍率病例数居高的主要原因是QV1组病组（血液系统其他疾患组）导致，该组入组病例数112例，占血液科全部高倍率的32%（349例），该组（QV15、QV13、QV11）基准点分别为16、18、63。普通外科三病房的高倍率病例数多的主要原因为高值耗材导致。创伤修复烧伤整形外科病房主要收治患者多为烧伤及压疮患者，住院时间长（平均住院天数37 d）花费大，从而导致入高倍率病例数多，见表2。

3 讨论

3.1 优化高倍率病例入组机制

从高倍率病例费用特征可以看出，内科组与外科组入组例数无明显差异，说明按权重递增结合费用倍数递减的方式制定高倍率病例认定标准是科学合理的，增加低权重病例进入高倍率的难度，降低高权重病例进入高倍率的难度，有利于促进分级诊疗[5-7]；同时也增加了医院违规操作的难度，但也要高度警惕低编入组、高编入组的违规情况，组织专家对高倍率和特病单议病例开展病历、编码和首页审查，精准判断高倍率产生的原因，实现对真实高倍率病例的合理补偿，同时对不合理的高倍率病例实施相应处罚，引导医院规范诊疗行为。

3.2 多种支付方式相结合

通过对医疗费用构成的层层解构不难发现，耗材、药品、住院日等之前的盈利因素已转变为导致亏损的“幕后黑手”，例如普通外科三病房的腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术、脊柱外科的脊柱融合术均为高值耗材使用术式大户，肿瘤科的放射治疗费用高、住院时间长，针对以上特殊情况，柳州市分别发布了《关于柳州市基本医疗保险日间手术付费管理的通知》《柳州市医疗保险总额预付下的DRG病组点数付费方式实施细则（2020）》等管理文件[1]，对临床诊断明确且临床路径明确、治疗后不良反应少的稳定期患者如恶性肿瘤放化疗治疗执行日间治疗付费方式，脊柱融合术及胸、腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术等使用到高值耗材的术式执行单病种付费，正是这种多样性的付费方式相结合，既保证了权重高的高精尖技术有序开展，也保障了权重低、总量大的内科病组良性进展[8-9]。

3.3 医院层面与科室层面加强成本控制意识

随着医疗费用的逐年攀升，成本控制备受关注，而DRGs支付方式就是一个非常有效的成本控制工具，其将原来的药品、耗材等“盈利点”转化为“成本”，进而刺激管理结构的改变，加大医院管理的力度，顺应国家药品耗材集中采购政策，将集中采购的药品、耗材使用情况纳入科室绩效考核，尤其涉及患者切身利益的医疗服务，医疗器械成本的高低关系到患者医疗服务的成本[10-12]。加强医疗成本的精细化管理，在保证医疗质量和安全的前提下，可选择部分国产医用耗材。专注以疾病为导向，加强医用耗材使用的管控。从而完善绩效管理考核机制，提升科室控制成本费用的主动性和积极性。重组部门诊治流程，优化部门协作能力，选择合理的临床路径和医疗技术，按最具效率的方式实施诊疗，方能确实有效地缩短住院日，例如针对病情稳定但需要长期治疗的患者如恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液透析，进一步推进日间治疗和床日点数付费管理，外科手术患者日间手术管理，提高就医效率和资源的利用。

3.4 加强医疗项目监管

加强审核和监管，规避高倍率政策道德风险，柳州市启动了“三把斧”的利器：首先，针对病案规范[13-14]，柳州市率先在全国研发出实现“事前提醒-事中指导-事后追溯”功能的病案校验系统，通过完善的规则库，对保障病案首页数据的合理性和真实性，提升病案质量有非常大的作用，是从数据源头防范套高、套低编码，实现医保源头监管的有效“利器”。此举不仅大大提高了DRG分组数据质量，也减轻了事后的监管压力[15-16]。其次，针对医疗行为，柳州市2011年率先在全国建立医保智能审核系统[17]。柳州市医保中心按月度或季度将智能审核结果下发各医疗机构，医疗机构在对智能审核结果进行申述反馈的过程中，对自身医疗行为进行审视自查，达到规范医院的诊疗行为和收费行为，控制不合理医疗费用增长的目的，进而提高医院的精细化管理水平，整个过程完美地做到了PDCA闭环的管理成效[18]。其三，采用专项检查、大数据抽查等常规检查模式，充分发挥医保经办稽核和临床专家库力量，对病案首页编码、不合理用药、高值耗材滥用、分解住院等违规行为进行审查，对合理费用予以补偿，对不合理费用进行处罚[19-20]。

综上所述，根据对DRG高倍率费用结构的分析可以看出，其费用超支的原因有诸多因素，有自身客观因素，也有主观政策因素。第一，收治危急重症患者，使用昂贵药品与高值耗材，手术分级高，入组病组权重高，医疗资源消耗大。第二，血液内科疾病如再生障碍性贫血对症治疗，神经内科慢性康复治疗，重度压疮治疗等，病组权重低，住院时间长住院费用高，以上2点为客观因素。根据广西区柳州市目前实施的DRG病组点数付费方式管理规定，将高倍率病例界定按病组中基准点数划分，导致高权重与低权重病组都容易产生高倍率病例，形成了两极分化，此为主观政策因素。针对客观因素导致的高倍率病例，因为合理使用的昂贵药品与高值耗材导致的极高费用，经过专家审核后给予按项目付费予以补偿，对于必须要长期住院治疗的慢性疾病给予按床日点数付费予以补偿，使患者得到合理治疗，医保基金安全有效，医疗机构合理补偿，达到三方共赢局面。但同时也要对高倍率病例中出现的违规情况加强监管，对病案首页质量、收费、分解住院轻症入院审查，通过政策的激励与奖惩保障DRG付费科学有序发展。