主动脉夹层患者术后呼吸机相关肺炎的危险因素分析

谭同淑 杨玲 刘俞利

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种非常致命的心血管急症，其定义为由于主动脉中层的退化、变性或坏死而导致的主动脉内膜撕裂，使血液进入中层，其特征是主动脉壁层分离，随后形成可能压迫真主动脉腔的假腔，诱发因素通过增加管壁张力或导致结构退化来调节其风险，通常对于老年人的影响更大[1]。良好的手术策略和精确的急诊手术可以提高AD患者的生存率，但也常导致术后并发症[2]。术后呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是心脏手术的严重感染性并发症之一，与死亡率和治疗成本的显著增加有关，最常发生在手术后的第1周，死亡率为20%～50%，易引起肺功能障碍或多器官衰竭[3]。识别AD患者术后VAP风险增加的生物标志物对于风险分层和早期治疗策略都很重要。迅速地诊断和适当的治疗对患者的管理非常重要，治疗的类型取决于解剖的位置和范围，开放式手术修复最常用于涉及升主动脉和主动脉弓的夹层，而血管内介入适用于复杂的降主动脉夹层[4]。AD标准治疗方法是对急性A型AD（type A aortic dissection，TAAD）和复杂的急性B型AD（type B aortic dissection，TBAD）进行手术干预，以及对不复杂的急性B型AD进行药物治疗[5]。由于快速发展的设备与微创外科技术降低了围手术期风险，但术后并发症仍困扰着部分患者及医护工作者[6]。因此探究AD术后VAP发生的危险因素并制定相应的预防措施十分重要。本研究回顾性分析296例进行手术的AD患者临床资料，探究术后VAP发生的危险因素并寻找相应的预防措施，以便在临床中更好应对AD患者术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年3月—2022年3月南华大学附属第二医院收治的296例AD患者的临床资料。纳入标准：（1）经CT及多普勒超声确诊。（2）年龄＞18岁。（3）顺利完成手术。（4）发病至手术时间＜2周。（5）临床及随访资料完整。排除标准：（1）术前肺部感染。（2）术后48 h内死亡。（3）诊断为主动脉夹层但未进行手术。（4）术后愈合不良。（5）二次心脏手术。（6）术前危重状态。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

通过医院电子病例数据库检索诊断为AD且顺利完成手术的患者，使用Excel表记录患者临床资料，包括年龄（≥60岁、＜60岁）、性别（男、女）、高血压（是、否）、规律服用降压药（是、否）、糖尿病（有、无）、吸烟史（有、无）、饮酒史（有、无）、疼痛至入院时间（＜6 h、≥6 h）、急诊（是、否）、通气时间、手术时间（＜5 h、≥5 h）、多次气管插管（是、否）、术前C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）（正常、异常）、发病至手术时间。从全部病例中筛选出符合要求的病例，根据术后是否发生VAP分为VAP组和N-VAP组。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。采用单因素分析筛选出有意义的肺炎相关危险因素作为自变量，以患者术后是否发生VAP为因变量，进行多因素logistic回归分析，筛选危险因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 AD患者术后VAP概率

本研究共纳入296例进行手术的AD患者，术后发生VAP患者43例，VAP发病率为14.53%。

2.2 AD患者术后发生VAP的单因素分析

VAP组与N-VAP组是否急诊、通气时间、手术时间、是否多次气管插管、发病至手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 AD患者术后发生VAP的单因素分析

2.3 AD患者术后发生VAP的多因素logistic回归分析

以AD患者术后是否出现VAP为因变量（VAP＝1，N-VAP＝0），表1中单因素分析有差异的急诊（是＝1，否＝0）、通气时间（实测值）、手术时间（实测值）、是否多次气管插管（是＝1，否＝0）、发病至手术时间（实测值）为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，通气时间较长、手术时间≥5 h、多次气管插管是AD患者术后出现VAP的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 AD患者术后发生VAP的多因素logistic回归分析

3 讨论

AD是一种具有高度致命性的心脏大血管急症，需手术治疗。近年来，随着医学技术的发展，治疗AD的外科手术技术也取得明显进步，但术后合并感染概率仍较高，尤其是极易出现肺部感染，导致全身多器官功能障碍，造成死亡、医疗成本增加等负面影响[7-8]。因此，积极控制术后VAP的发生具有十分重要的意义。本研究中，296例AD患者术后发生VAP43例，占14.53%，略低于付绍春等[9]的研究结果，可能是因为本研究患者不限于老年人，而其研究纳入患者年龄均在60岁以上。

本研究纳入296例AD患者进行研究，首先进行术后VAP影响因素的单因素分析，结果显示N-VAP组与VAP组在急诊、通气时间、手术时间、是否多次气管插管、发病至手术时间5项之间差异显著。提示此5项因素均可能影响AD患者的术后VAP率，为排除干扰因素影响进行了多因素分析，结果发现，通气时间较长、手术时间≥5 h、多次气管插管均是AD患者术后VAP发生的危险因素。通气时间是AD术后VAP的危险因素，臧凤等[10]研究发现，随着机械通气时间的延长，VAP的概率增高，尤其是通气时间＞10 d的患者，VAP患者发病率高于70%。临床研究显示，AD患者术后并发急性肺损伤的概率很高，常高于50%，肺损伤造成肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，导致内膜通透性增加，从而引起肺泡和肺间质水肿，最终发展为肺功能不全，而合并急性肺损伤的患者通气时间更长[11]。既往研究显示，长期的机械通气，尤其针对有慢阻肺等基础疾病的患者，会引起患者呼吸功能的明显退化，咳嗽咳痰及咽部的反射能力降低，口咽部的多种病原菌随机械通气的操作入侵肺部，引发感染[12-13]。此外，在本研究中，多次气管插管亦会造成VAP发生率的明显增高，在机械通气的过程中，气管插管具有较高的创伤性，破坏了机体呼吸系统的天然防御功能[14-15]。因此，病原菌入侵风险升高、VAP概率进一步加大，且插管较多增加了相关操作，病房内物体表面耐药菌增多，增加了院内传播的可能性，呼吸道标本多重耐药菌滞留在术后监护病房的时间延长，因此耐药菌感染率增加，造成普通抗生素治疗效果大幅下降，给术后的VAP诊断及治疗增加困难[9，16]。本研究还证明，手术时间≥5 h是AD患者术后VAP的危险因素，一般情况下，患者手术时间越长，则其病灶、手术组织的暴露时间及呼吸机的使用时间也相应较长，同时提示患者的创伤性更严重，一定程度上对患者机体免疫力造成影响，因此术后VAP的概率相应增加，且手术时间预示着手术的难易及复杂度，手术时间延长、围术期抗菌药物使用不足，术中感染率增加[17-18]。

因此，针对术后机械通气时间较长的患者，应积极改善肺功能，做好通气过程中的预防措施，降低感染率，临床须加强患者置管及撤机的及时评估管理，尽可能减少患者气管插管的频率，并缩短机械通气时间，提升通气质量，降低VAP风险[19]；对通气时间较长、插管较频繁的患者定时及时进行拔管指征评估，做到尽早脱机，尽早从重症监护病房转移至普通病房，改善患者预后，降低VAP发生风险，提高患者生活质量[20]。

综上所述，本研究对AD患者术后VAP的影响因素进行初步评估，发现通气时间较长、多次气管插管及手术时间≥5 h是AD术后VAP发生的危险因素，但该结果还需对多中心数据进行整合验证。此文的研究结果为主动脉夹层患者术后发生肺炎的预防提供了借鉴内容。但本研究为回顾性分析，受限于数据库资料，未能收集到体外循环时间、发热资料等其他可能影响肺部感染的因素，可能造成部分结果不够全面，后续需进行数据收集更全面更易控制的前瞻性研究进一步探讨。