PDCA循环在缩短日间手术术前等待时间中的效果评价

饶春梅 陈小芳 张美琴 卓玉双 李燕萍 陈付红

日间手术是原国家卫计委《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020）》[1]明确提出的缓解门诊、住院压力，提升医疗服务质量和水平，方便患者诊疗的重要举措之一。2020年6月28日，国家卫生健康委办公厅发布《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，明确将日间手术作为三级公立医院功能定位下医疗服务效率持续提升的要求，《通报》指出：全国公立医院2018年较2016年相比，日间手术人数增加近74万，日间手术占择期手术比例提升2.93%[2]。厦门大学附属第一医院于2016年开展日间手术，2019年建立独立日间手术室，2021年启用日间手术中心病房，日间手术占择期手术占比为33.12%。医院感染防控要求及医院快速发展的日间手术，需要改进现有的人、物管理方式。根据厦门大学附属第一医院日间手术运行数据，发现患者术前等候时间平均为184.36 min；患者满意度为81.01%，患者术前等待时间过长且满意度不达标，同时短时间内各类人员在日间手术中心聚集也带来医院感染风险增加。管理者认识到此问题，故其应用可在整个管理流程中实现人、物要素的协同，及时发现问题的主要原因，通过制订、实施计划，进而加强管理，促进改进的PDCA程序，以分析及改进实际工作与管理要求的矛盾点，解决当前运行中的问题，促进日间手术健康快速的发展[3-5]。本研究分析厦门大学附属第一医院在日间手术快速发展的同时如何做好术前患者规范管理之策略及效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月8日—5月8日厦门大学附属第一医院日间手术中心进行手术治疗及护理的日间手术患者830例。纳入标准：（1）预约厦门大学附属第一医院日间手术的患者。（2）术前医护评估、麻醉评估符合手术安全管理要求的患者。排除标准：（1）患者爽约而取消手术或退出日间手术流程。（2）因患者患其他疾病导致手术取消或退出日间手术流程。根据实施PDCA程序前后为划分依据，将2022年1月8日—21日未实施PCDA改善措施的患者（共316例）为对照组；2022年3月26日—5月8日实施改善措施的患者（共514例）为PDCA组。对照组男性136例，女性180例；年龄5～65岁，平均（31.25±9.41）岁；PDCA组男性248例，女性266例，年龄5～68岁，平均（37.12±10.41）岁。2组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

采用PCDA程序的持续质量改进的方法，在日间手术中心病房成立改进小组，实施PDCA各个步骤。根据组员分工安排及计划甘特图，实施项目改进。收集日间手术患者术前等待时间、术前等候期满意度数据。

1.2.1 P （Plan）——计划

1.2.2.1 现况调查 改善前数据收集：对2022年1月8日—21日在日间手术中心行日间手术的患者进行，利用电子病历系统的闭环管理各时间点追溯患者从入院缴费到送入手术间的时长为术前等待时间，并收集医院第三方住院满意度调查结果。术前等待时间，即日间手术患者到达术前准备室至进入手术室的时间间隔。患者术前等待时间＝患者入手术室时间-患者到达术前准备室时间。经回顾日间手术患者术前等候时间平均为184.36 min。日间手术患者术前等候期满意度为81.01%。

1.2.2.2 原因分析 针对等待时间过长，制订查检表，通过查检表做观察，得出术前准备等待时间长的原因有：无效等待时间过程等5个方面，根据80/20法则，得出患者术前准备等待时间过长的主要原因为“无效等待时间过长”，因此将缩短无效等待时间作为改善重点，见表1。

表1 日间手术患者术前准备等待时间长影响因素分析

运用鱼骨图分析发生缺陷的相关因素，找出要因为“护士通知患者来院时间过早、收费员中午不上班”等8项，见图1。以三现原则（现场、现物、现实）进行真因验证，根据80/20法则，得到过“早通知患者；缴费处中午不办理；护士少无法维持秩序；医护使用电脑、签字板不足”这4个因素在所有原因中占了81.71%，故将此4项列为真因，见图2。

图1 要因分析图

图2 真因验证柏拉图

1.2.2.3 目标值设定 小组成员以评价法打分，计算出PDCA小组能力为0.8分。根据公式计算目标值，目标值＝现况值-改善值＝现况值-（现况值×改善重点×PDCA小组能力）＝184.36-184.36×79.41%×0.8＝67.24 min。故设定本次改善目标值为患者术前准备等待时间降低至67.24 min。

1.2.2.4 拟定对策 因本项目改善涉及多个部门人员的工作内容，故由医务部牵头，召集护理部、财务部、人事部、保障部、手术室负责人、日间手术中代表共同参与协调会，根据真因制订相应改进措施。具体有以下几项：（1）保证有效患者分流。（2）建立一站式服务窗口。（3）增加设备。（4）增加人力。

1.2.2 D （Do）——实施

于2022年2月8日起按制订计划实施针对性措施，具体如下。（1）保证有效患者分流：出院患者与住院患者分窗口办理；手术室根据先儿童后成人、先洁净手术后污染手术，先手术耗时短后手术耗时长的原则做次日手术排台；严格按照预约手术排台次序及时间通知患者来院办理入院手续，短信再次发送告知内容，确保依从性。（2）建立一站式服务窗口：入院缴费、护理评估、医生谈话、手术签字均在等候区完成；调整收费员工作时间，午间不休息，确保各计划时间段的患者均可办理缴费；专人分发患服，节约患者取衣时间。（3）增加设备：根据医护病历书写工作需要，增加2套电脑、扫描枪、打印机；增加候诊椅，减少排队拥堵；增设地标，帮助患者明确办理流程的行进路线。（4）增加人力：由人事部调配，增加1名文员维持现场秩序及引导患者；通过医院人力资源平台，获得其他外科护理人员支援术前准备工作。

1.2.3 C （Check）——检查

成立检查小组，再实施改善措施期间，每日检查改善措施的实施情况、随机抽查日间手术患者术前等待时间，并做好检查记录，每周召开医、护、财务等相关部门例会，及时发现存在问题，并评价实施效果。收集2022年3月26日—5月26日在日间手术中心行日间手术患者的术前等待时长及医院第三方住院满意度调查结果，比较分析质量改进前后的患者满意度。

1.2.4 A （Action）——处理

根据检查结果进行总结分析，结合病房护士对措施实施后的意见及建议，将其中有效、可行的改善措施编入《日间手术中心病房工作标准化操作规程》《日间手术术前准备护理服务规定》，保持成果的持续性。并不断总结实施过程中发现的不足，列入另一个PDCA循环，不断改善日间手术护理工作质量。

1.3 观察指标

（1）术前准备等待时间：通过电子病历系统手术闭环管理中提取“患者到达术前准备室至进入手术室的时间间隔”。（2）改善前后日间手术患者术前准备等待时间影响因素构成比。（3）患者满意度：医院第三方住院满意度调查结果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改善前、后行日间手术患者的术前等待时间比较

对照组为184.36 min，PDCA组为47.64 min，改善后的等待时间相比与改善前，差异有统计学意义（t＝73.363，P＜0.001）。

2.2 改善前、后2组术前准备等待时间影响因素出现频次及构成比比较

影响术前准备等待时间的各因素中，改善前、后2组比较，在无效等待时间过长、办理手术烦琐、术前准备行动动线长，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；准备室空间小、静脉留置针穿刺成功率不高，差异无统计学意义（P＝0.067、0.354），见表2。

表2 改善前、后对照组与PCDA组术前准备等待时间影响因素出现频次及构成比比较[例（%）]

2.3 改善前、后2组患者满意度比较

应用PDCA循环法缩短日间手术患者术前准备等待时间，患者满意度从81.01%提升到96.11%，差异有统计学意义（P＜ 0.001），见表3。

表3 改善前、后对照组与PCDA组患者满意度比较[例（%）]

3 讨论

3.1 集中式日间手术管理模式促进日间手术发展

日间手术的工作特点是“短、频、快”，因此需要建立“精、细、宽”的管理模式[6]。各国日间手术联盟成员单位都在不停探索最先进的管理模式，其目的是为日间手术更好更快地发展，以促进医疗资源的有效利用及造福广大患者，提升国民健康水平。继厦门大学附属第一医院2016年开始探索日间手术，到2021年3月启用“日间手术中心病房”，医院将日间手术发展作为改善患者医疗服务的抓手，完善了日间手术中心建设，将日间手术管理中心、日间手术室、日间手术中心病房，三位一体服务于日间手术，管理模式更为先进，由分散式管理变为集中式管理。同时为了提升日间手术效率、减少转运过程的时间及风险，将患者手术当日从入院缴费到手术实施在一个区域内完成。日间手术中心病房启用后，日间手术量激增，但现有的术前等待区并没有扩大，造成术前等候区内人员拥堵，患者满意度低，医护职业环境差。手术量增加带来的医院感染风险增加与术前等待区空间面积的限制成为制约厦门大学附属第一医院日间手术发展的矛盾之一，因此如何合理管控单位时间内等待手术患者数量，缩短患者术前等待时间迫在眉睫，故列为本项目的立项依据。

3.2 日间手术患者院前管理改善要点

术前准备是临床护理质量中的重要环节，也是围手术期护理质量的基础[7]。日间手术特点是短平快，虽然日间手术患者可在术前一段时间完善相关检查，从而缩短了术前在院等待手术的时间[8]。但入院后所有流程都汇集到手术当日执行，就需要更好地规划入院后的管理。患者办理入院后开始做术前准备，而术前准备的内容包括皮肤准备、用药准备、健康教育等众多方面。不同于住院患者择期手术，术前准备一些项目可以提前协助患者完成，而全套日间手术术前准备则需要护士在患者手术当日较短的时间内完成，因此护士希望患者能尽早到院；同时许多患者担心手术进程，会提前于手术通知时间到院办理入院，这些都成为手术等待时间过长的原因，因此本项目针对“患者过早到院”制订“保证患者分流”的改善计划，例如：（1）制订《日间手术术前准备护理服务规定》，护士按照手术接台顺序实施术前准备。（2）加强健康教育，医生为患者预约手术时告知按照术前通知时间来院。（3）护士应主动调整护理服务方式，将服务工作前移至早期介入，手术前一日护士通过预约时、电话及短信告知按照通知时间到院[9]。（4）调整日间手术窗收费员工作时间，午间不休息，患者无须为入院缴费而奔波。本研究显示，实行PDCA循环后，术前准备时间从184.36 min下降到47.64 min，改善前组与PDCA组差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3.3 全方位日间手术患者术前管理

由于厦门大学附属第一医院日间手术术前等候区面积较小，而术前准备等待时间长，让狭小的空间单位时间内容纳过多的手术患者及家属，人员数量增加带来的院感风险也随之增加。吴洪敏等[10]研究表明，环境空气、器械设备以及患者/医务人员高频接触，可增加物品表面细菌载量。因此，患者就医过程中等待时间过长，造成单位面积内人员密度增加，对于院感风险增加，进而导致院感风险增加。开展有效的院内感染控制可降低住院患者医院感染的现患率[11]。程赟[12]研究表明，手术室人员流动数量大、手术室空气菌落数多为手术患者术后切口感染发生的手术室相关独立危险因素。因此本研究控制区域人员流动：包括限制病区评估、预约及随访等工作人员，每位患者仅1名陪护[13]。同时在术前等候区增加快速手消毒液，规范患者家属的口罩佩戴，结合本项目其他缩短患者等待时间的措施，降低了手术等候时间，直接让厦门大学附属第一医院日间手术术前等待区人员密度符合医院感染要求，病房医护随访患者术后切口感染率为0%。

3.4 术前管理持续质量改进以改善患者就医体验

等待时间过长，导致患者就医体验差，对医疗机构满意度下降，同时导致的人员聚集，不符合院感管控要求[14-15]。因此缩短就医等待时间，可提升患者满意度，降低医院感染风险。纪象芹等[16]研究表明，基于持续质量改进的医疗管理模式有助于降低医院感染。在满意度调查中发现患者对术前等候区人员过多、没有地方可以休息等不满意，针对此问题，改善团队增加等候区候诊椅、重新规划行动路线，切实帮助患者及家属术前等待不舒适的问题。同时增加现场管理人员，按照手术安排次序有序办理入院及术前准备，维持等候区安静整洁，及时帮助和解决患者及家属遇到的问题。项目实施后，患者术前等候期满意度由81.01%提高到96.11%。实施PDCA循环后，患者满意度差异有统计学意义（P＜ 0.05）。根据持续改进要求，本周期结束后，将继续改进等待空间狭小的问题，以不断提高品质[17]。

综上所述，缩短日间手术患者术前等待时间必须优化“患者流”管理，必须将院感防控要求放在首位。本项目从厦门大学附属第一医院日间手术术前准备时间过长而不符合院感防控要求作为改善点，应用PDCA的质量改进方法，多学科团队配合和干预，全员一盘棋，关注系统和细节的缺陷，不断优化流程，建立多学科合作机制、精准安排患者入院时间，针对日间手术术前管理制订患者分流、控制单位时间内的患者密度而预防院感等的有效对策，缩短了日间手术患者术前准备等待时间，提升患者就医体验、降低院感发生率、提高了患者满意度。