cN0 期甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移的影响因素分析

杨新蕾，韦效松，姜苏苏，景斐

山东省立医院 山东第一医科大学附属省立医院内分泌科，济南 250021

在我国，甲状腺癌的发病率日渐升高，其中甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的类型［1］。这一类型多数分化良好，远处转移及复发率均较低，预后较好，然而仍有部分亚型分化不良，发生颈部淋巴结转移（CLNM）。当下主流研究认为CLNM 对长期生存率无影响，但也有报道表明，合并颈部淋巴结转移是术后复发的独立危险因素。美国甲状腺协会认为，CLNM 是甲状腺癌进展及复发的危险因素，与肿瘤预后相关［2］。多数患者就诊时往往处于疾病早期，通常不易触及异常肿大的淋巴结，术前各种检查未发现异常肿大的淋巴结，称之为cN0期，但此类患者仍有可能在术后被证实存在颈部淋巴结转移，称之为隐匿性颈部淋巴结转移［3］。尽管PTC患者10年存活率高，且预后良好，但颈部淋巴结转移的发生率较高。WADA等［4］报道，中央区淋巴结的隐匿性转移率高达61%。如果单纯以超声检查评估术前是否存在临床淋巴结转移，往往会导致高漏诊率，如因漏诊率高导致治疗延迟，会增加死亡风险［5］。近年来诸多学者认为，当患者出现CLNM时必须积极接受颈部淋巴结清扫，而未出现时则不推荐预防性淋巴结清扫，或选择消融术消除局部癌灶［6］。术前无创检查对淋巴结转移的判定有限，为更加准确预测CLNM 的发生，评估PTC 患者的淋巴结转移情况，以及确定手术清扫的范围，同时避免过度治疗。2022 年5 月—2023年7月，我们对PTC患者隐匿性颈部淋巴结转移的相关影响因素进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东省立医院2021 年6 月—2023 年2 月收治的321 例PTC 患者。纳入标准：①首次诊断为PTC，影像学检查未见肿大淋巴结，定义为cN0期；②于本院行手术治疗，手术方式均为甲状腺腺叶切除/次全切/全切+Ⅵ区淋巴结清扫术（有/无其他区域淋巴结清扫）；③经术后病理明确诊断；④已行结节穿刺BRAF 基因检测；⑤患者及家属均知情同意并签署同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤等严重疾病；②临床资料不完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准（省医伦批第SWYX：NO.2022-243）。321例PTC患者中，男77例、女244例，年龄20～71（44.91 ± 10.86）岁。BRAF V600E基因突变285例，未突变36例；肿瘤直径0.2~3.8 cm。合并桥本性甲状腺炎83例，未合并桥本性甲状腺炎238例，均不合并其他内分泌相关疾病。对321例入组患者，根据是否侵及颈部淋巴结进行分组，未侵及淋巴结组225例，侵及淋巴结组96例。患者均已接受甲状腺结节穿刺术，行细胞病理分析及BRAF基因检测，随后由经验丰富的外科医生行甲状腺手术，取术后病理明确诊断。

1.2 PTC 患者隐匿性颈部淋巴结转移的相关影响因素分析 患者入院后完善各项检查，收集临床资料。术前2 周内均行甲状腺及颈部淋巴结超声，记录多个超声表象，包括癌灶回声、形态、纵横比、边缘，是否紧邻被膜，是否存在点灶块状强回声，癌灶个数，以及是否合并桥本氏甲状腺炎等。桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，定义为TGAb>115 IU/mL和/或TPOAb>34 IU/mL。2017年，美国放射学会（ACR）公布了甲状腺TI-RADS分级标准，分别对结节成分、回声、形状、边界、钙化打分，TI-RADS具体评分标准：囊性或几乎囊性0分，海绵样0分，囊实混合性1分，实性或几乎为实性2分；无回声0分，高回声或等回声1分，低回声2分，极低回声3分；纵横比＜1为0分，纵横比>1为3分；边缘光滑0分，边缘模糊1分，分叶或不规则2分，向甲状腺外延伸3分；无强回声或大彗尾0分，粗钙化1分，周围型钙化2分，点状强回声3分。多因素分析其与淋巴结转移的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 和RStudio4.2.1统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，比较行t检验，不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，比较行U检验；计数资料比较行χ2检验。对多因素分析有意义的连续变量进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，根据约登指数计算其最佳截断值。采用相加模型分析BRAF 基因-其他因素之间的交互作用，调整因素为年龄、癌灶直径、HDL-C 水平、ACR TI-RADS评分。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 cN0 期PTC 未侵及颈部淋巴结与侵及颈部淋巴结者的临床资料比较 未侵及颈部淋巴结与侵及颈部淋巴结者性别、年龄、BRAF 基因型、癌灶直径、HDL-C 水平、ACR TI-RADS 评分（甲状腺钙化灶是指甲状腺组织内出现了密度增高的钙化病灶）比较差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 cN0期PTC未侵及颈部淋巴结与侵及颈部淋巴结者的临床资料比较

2.2 影响cN0 期PTC 患者淋巴结转移的多因素Logistic 回归分析结果 调整混杂因素性别、是否合并桥本甲状腺炎、结节是否紧邻被膜、单发/多发、游离甲状腺素（FT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、癌胚抗原（CEA）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab），Logistic回归分析结果示，年龄≤45岁（OR=2.057，P＜0.05）、BRAF基因型（OR=3.060，P＜0.05）、结节直径大（OR=4.340，P＜0.05）、ACR TI-RADS 评分高（OR=1.241，P＜0.05）、结节内有钙化灶（OR=2.596，P＜0.05）是发生隐匿性CLNM 的危险因素，高水平HDL-C（OR=0.397，P＜0.05）是发生CLNM 的保护因素。见表2（OSID 码图1）。对多因素分析有意义的连续变量：癌灶直径、ACR-RADS评分、HDL-C，分别绘制ROC曲线，结果显示，甲状腺癌灶直径、ACR-RADS评分、HDL-C水平对应的最佳截断值分别为0.85 cm、7.5分、1.325 mmol/L。说明当癌灶直径>0.85 cm，ACR-RADS 评分≥8 分，HDL-C＜1.325 mmol/L时，提示患者出现颈部淋巴结转移的风险较高，见OSID码图2。

表2 影响cN0期PTC患者淋巴结转移的多因素Logistic回归分析结果

2.3 BRAF 基因与其他因素的交互作用 根据年龄、癌灶直径、HDL-C 水平、ACR-RADS 评分进行调整，构建BRAF 基因型与其余因素的相加交互模型，RERI（相互作用导致的相对过度风险）>0、AP（归因于相互作用的比例）>0、S（协同指数）>1 表示存在相加相互作用。结果显示，RERI=1.889、AP=0.121、S=1.148，BRAF 基因与癌灶直径存在协同交互效应。当癌灶直径＜1 cm 时，BRAF 突变发生CLNM 的风险增加3.591（1.022~12.699，P＜0.05），当癌灶直径≥1 cm 时，BRAF 突变发生CLNM 的风险由11.141（1.059~117.428，P＜0.05）提高到15.646（4.031~60.703，P＜0.05）。而性别、纵横比、单/多发等因素对结局的效应则不受BRAF基因型影响。

3 讨论

近年来，甲状腺癌的检出率逐年增多，科研界对甲状腺癌预后的研究逐渐增多，基因、年龄、超声表象、血脂、甲状腺自身抗体成为局部转移及生存期的预测因素［7］。即使当前多数研究表明，N1 期患者与N0期患者在预后方面比较差异无统计学意义，最新治疗方向也倾向于降低治疗积极性，但也有研究表明N1 期患者会降低长期生存率，增加复发率［8］。基于降低漏诊率，并减轻患者的心理负担，本研究指出了局部淋巴结转移的相关因素，就其临床价值进行分析，尽可能干预肿瘤进展。

本研究表明，低龄、结节直径大是发生CLNM 的危险因素之一，特别是年龄＜45岁，癌灶直径>0.85 cm时更为显著，无论是在单因素分析还是多因素分析中均显示出良好的预测价值，这与目前研究取得的结果一致［9］。除此之外，超声检查也显示出良好的预测价值。美国放射协会指出多种提示恶性肿瘤的超声表象，如癌灶内存在微钙化、纵横比>1、边缘毛躁、形态不规则、结节内极低回声等，并根据此制定了TI-RADS 评分［10］。 本研究结果显示，ACR TI-RADS评分与淋巴结转移呈正相关，且以结节内存在钙化更有预测价值。因此，当结节内出现钙化灶时，需引起重视，警惕颈部淋巴结出现癌细胞浸润。

肿瘤界在分子方面的研究也越来越普遍，常见的相关分子标记物有RAS、PIK3CA、PTEN、p53、ALK和BRAF，但目前仅BRAF（T1799A）的分子检测得到普及。当前已有基础研究表明，BRAF 突变可激活MAPK通路，引起抑癌基因、碘代谢基因的下调和癌基因的上调，如血管内皮生长因子（VEGF）下调、基质金属蛋白酶（MMP）的上调、核转录因子NF-κB上调，触发细胞因子、生长因子、激素受体，进而驱动肿瘤的进展和复发，成为预后不良的潜在标志物［11］。临床工作中，BRAF 基因检测逐渐常规化，大量临床研究证明BRAF 突变会增加淋巴结转移风险，甚至导致高复发率［12］。由此可见，明确结节的BRAF 基因型，有助于评估结节的侵袭性，从而选择合适的治疗方式，并制定合适的术后随访方案。

同时，本研究表明低水平高密度脂蛋白（HDL-C）是CLNM 的危险因素，以HDL-C＜1.325 mmol/L最为明显，这可能与不良的生活习惯有关。研究表明，血脂异常的人群甲状腺癌的患病率明显高于正常人群［13-14］，低水平HDL-C是甲状腺癌的危险因素［15］。虽然没有大规模队列研究表明HDL 与预后的相关性，但有研究表明，高水平HDL-C 会降低肿瘤的侵袭性［16］。由于HDL-C 的主要蛋白质成分是载脂蛋白A-I（ApoA-I），它可通过抗炎作用调节肿瘤微环境，增强免疫反应并抑制肿瘤生长。而且HDL-C含有一种抗氧化酶-PON，可通过抗氧化应激作用来抑制肿瘤发生，与ApoA-I 共同起到抑制肿瘤进展的作用［17］。同时有研究表明，脂蛋白代谢稳态失调是导致内分泌相关癌症进展的关键因素，甚至降低癌症患者的生存期限［18］。因此，可以推测低水平的HDL-C可能会提高甲状腺癌的侵袭性，增加颈部淋巴结转移的风险。也有研究表明，改善胆固醇代谢的药物会延缓内分泌相关癌症的进展［19］，说明甲状腺癌患者可通过改变生活行为方式（如体育锻炼和健康饮食）控制疾病进展。因为相关性不等于因果关系，所以HDL-C 与癌症进展的相关性是两种现象的偶然重叠，还是由相关病理生理机制所导致，需进一步临床试验验证。

基因和外界因素的交互作用在肿瘤的发生中扮演重要角色，遗传因素与特定的外界因素相结合，能针对性的评估肿瘤的进展情况。综合分析肿瘤易感基因不同基因型与其他危险因素之间的交互作用，对于干预肿瘤的进展非常重要［20］。所谓交互作用就是当两种或两种以上暴露因素同时存在，所致的效应不等于它们单个作用相联合的效应。当研究因素之间存在交互作用时，说明各暴露因素的作用不是独立的，一个因素水平改变，与它有交互作用因素的效应也发生改变。

本研究结果显示，BRAF 基因型与结节直径之间存在协同交互作用。BRAF 突变会明显增加PTC患者的淋巴结转移风险，但对不同癌灶直径患者的影响程度有所不同。相较于直径≥1 cm 的PTC 患者，微小癌患者（直径＜1 cm）BRAF 突变与颈部淋巴结转移的相关性更大。因此，即使国外有些治疗策略倾向于避免积极治疗，不建议增加低风险人群（例如微小癌人群）的筛查频次［21］，但根据本研究结果，仍建议对微小癌患者行BRAF 基因检测，若为野生型，可适当降低筛查频次；若为突变型，则要提高其主动检测的积极性，定期监测颈部淋巴结的进展情况［2，22］。由于本研究为观察性研究，仅能显示出BRAF突变会增加淋巴结转移的风险，而相关性不等于因果关系，具体机制需要更大规模的临床研究证明。本研究发现，当PTC患者合并BRAF突变型、年龄≤45 岁、HDL-C＜1.325 mmol/L、ACR TI-RADS≥8 分时，颈部淋巴结转移风险明显增加。对于术前检查未发现淋巴结侵及，但合并多种淋巴结转移的危险因素的患者，术后应提高其长期主动监测的积极性，建议定期复查，预防肿瘤复发及局部转移的出现。

近年来，消融术逐渐兴起，在肝脏恶性肿瘤领域已日趋成熟。美国甲状腺协会也提出避免过度治疗的理论，推荐对PTC患者行甲状腺腺叶切除术，推翻之前对所有患者行甲状腺全切除术的建议，消融术有望成为部分PTC患者的替代治疗措施［22］。有研究表明，甲状腺微小癌（PTMC）最新替代治疗方案为射频消融术，这与微小癌患者的淋巴结转移风险较低相关［23］。本研究发现，年龄>45 岁、BRAF 野生型、癌灶直径＜0.85 cm、TI-RADS 评分≤7 分、HDL-C>1.325 mmol/L是局部淋巴结转移的保护因素，这一类人群发生淋巴结转移的风险小，术后潜在复发率低，积极的监测可作为此类低风险患者的一种替代方法，但并非所有患者都希望接受终生监测，部分患者可能希望以微创的方式治疗原发疾病［24］。除主动检测外，热消融术或许是一个合理的替代选择［25］，既达到了相似的治疗效果，又降低了费用及住院时间，还可以缓解患者对传统手术的恐惧，由于对远期复发率及生存率的研究有限，故需长期随访，定期复查。

总之，年龄、结节直径、超声表象、HDL-C 水平与颈部淋巴结转移有关，BRAF 突变、低龄、结节直径大、TI-RADS评分高（特别是结节内有钙化灶）、低HDL-C 会增加PTC 患者颈部淋巴结转移的风险，且BRAF 基因在微小癌的人群中发挥更明显作用。当PTC 患者术前判定为临床N0 期时，需结合多种因素，对其进行风险分层，结合患者自身意愿，进而选择恰当的治疗方式。但本研究为观察性研究，对各因素因果关系的判定存在局限性，需要更大队列研究证明推进甲状腺癌进展的危险因素及作用机制，进而应用于临床，达到有效预防和控制进展的目的。