经会阴二维、三维超声联合在子宫内膜异位症患者术后盆底肌改变评估中的价值

路姗姗，王春丽，李宁，李纳

沧州市人民医院本部院区综合超声科，河北沧州 061000

子宫内膜异位症（EM）是一种常见的女性生殖系统疾病，其特点是子宫内膜异位到宫腔外，导致疼痛、不孕以及其他盆腔器官的功能障碍。目前，手术治疗的评估和指导仍存在一定的挑战［1-2］。以往研究已证实，宫腔镜检查、手术创伤可能引起医源性盆底肌损伤，造成盆底功能障碍性疾病（PFD），如压力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脱垂（POP），严重影响患者预后［3］。传统的盆底肌功能评估主要依赖于临床检查和症状自述，存在一定局限性［4］。近年来，经会阴二维、三维超声联合评估成为诊断和治疗子宫内膜异位症的一种新方法。超声检测作为无创且可重复的检查手段，可直接观察和测量盆底肌的结构和功能，为手术治疗提供了更准确的指导［5］。同时，该方法也可评估术后盆底肌变化，有助于了解手术对盆底肌功能的影响，提供更有效的康复方案［6］。2021 年5 月—2024 年1 月，我们系统评估经会阴二维、三维超声联合评估EM 患者术后盆底肌改变的价值，以期为患者的术后康复指导和治疗策略的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年10 月—2023 年10 月于本院行手术治疗的EM 患者100 例。纳入标准：①患者EM 囊肿直径≥4 cm，药物治疗无效，具备手术治疗指征；②患者自助行为能力良好，可配合超声检测；③患者的临床资料完备；④患者自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①患者合并有其他生殖系统疾病；②患者既往存在PFD 病史；③患者合并肝肾功能障碍疾病或严重感染性疾病；④泌尿、胃肠道器质性病变患者。术后发生盆底肌改变18例（损伤组），13 例为SUI，5 例为POP，年龄（51.01 ±13.90）岁，分娩次数（1.40 ± 0.51）次。术后导尿管留置时间（6.03 ± 1.64）d，绝经11例；微创（宫腔镜/腹腔镜）手术7例，开腹手术11例。盆底肌功能正常82 例（对照组），年龄（46.03 ± 10.72）岁，分娩次数（1.23 ± 0.36）次，术后导尿管留置时间（5.48 ±1.32）d，绝经32 例；微创（宫腔镜/腹腔镜）手术49例，开腹手术33例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P均>0.05）。本研究经伦理委员会批准（伦理编号：K2020-批件-141）。

1.2 超声检查方法 患者均接受二维、三维超声检查，操作均由同一名高资超声技师完成。采用GE彩色多普勒超声诊断仪、阴道探头RM6C-D 进行盆底超声检查。检查前，要求患者进行Valsalva 动作训练，并适度充盈膀胱，排空大便。检查时，患者采取膀胱截石位，充分暴露会阴部位。将耦合剂均匀涂抹于探头表面，安全套包裹，后将探头置入阴道，检查子宫双附件。后将探头置于会阴部，行二维超声扫描，显示盆底标准正中矢状切面：包括前方的耻骨联合、尿道及膀胱颈，中间的阴道、宫颈，后方的直肠壶腹部、肛管、直肠、直肠肛管连接部和肛门周围的肛门括约肌。静息状态下，观察各脏器位置。要求患者做最大Valsalva 动作（深吸气屏气向下用力，保持6 s），观察盆腔脏器的运动情况，测量膀胱颈位置（BNP）、尿道膀胱后角（PUA）。计算膀胱颈下降度（BND）、尿道旋转角（URA）。然后开启三维超声扫描，显示盆底正中矢状切面、肛管横切面，探察耻骨、直肠、尿道、阴道、肛提肌、肛门括约肌等结构，获取肛提肌裂孔图像。并检测患者静息、Valsalva 动作下肛提肌裂孔前后径（LHAP）、肛提肌裂孔面积（LHA）、肛提肌裂孔左右经（LHLR）。盆底超声参数由两名超声医生分别进行测量，每个参数测量3 次后计算平均值。以侵入性尿动力学检查为“尿失禁”的诊断金标准，腔脏器脱垂诊断参照《盆腔器官脱垂的中国诊治指南》［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析二维、三维超声单独评估及联合评估对EM 患者术后发生盆底肌改变的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同诊断方案对EM 患者术后PFD 的诊断效能对比 二维、三维超声联合诊断的精确度为100.00%，高于二维、三维超声单独检测（P均＜0.05）。联合诊断的灵敏度为100.00%，高于二维、三维单独检测（P均＜0.05）。见表1、2。

表1 二维、三维超声对EM患者术后PFD的诊断结果

表2 二维、三维超声对EM患者术后PFD的诊断效能对比

2.2 两组二维超声评估参数对比 二维超声检测显示，损伤组静息状态下BNP/PUA、Valsalva 动作下BNP 和BND 均高于对照组（P均＜0.05）。两组URA和Valsalva 动作下PUA 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组二维超声评估参数对比（± s± s）

表3 两组二维超声评估参数对比（± s± s）

注：BND为膀胱颈下降度；URA为尿道旋转角；BNP为膀胱颈位置；PUA为尿道膀胱后角。

组别n BND（cm）URA PUA 119.42° ± 11.03°103.97° ± 15.25°4.064＜0.05损伤组对照组Valsalva动作BNP（cm）-0.76 ± 0.21-1.64 ± 0.35 10.245＜0.05 t P 1.50 ± 0.14 1.30 ± 0.29 2.846＜0.05 18 82 30.15° ± 6.08°28.04° ± 4.92°1.577>0.05静息状态BNP（cm）-2.17 ± 0.62-3.24 ± 0.25 11.950＜0.05 PUA 135.62° ± 22.76°137.23° ± 30.08°0.214>0.05

2.3 两组三维超声评估参数对比 三维超声检测显示，损伤组静息状态下、Valsalva 动作下的LHAP、LHLR、LHA均高于对照组（P均＜0.05）。见表4。

表4 两组三维超声评估参数对比（± s± s）

表4 两组三维超声评估参数对比（± s± s）

组别损伤组对照组n 静息状态Valsalva动作LHAP（cm）6.23 ± 1.64 5.48 ± 1.32 2.087＜0.05 LHLR（cm）3.19 ± 0.17 3.06 ± 0.23 2.262＜0.05 18 82 LHA（cm2）16.83 ± 1.43 15.75 ± 2.11 2.066＜0.05 LHA（cm2）24.83 ± 2.75 20.42 ± 1.59 9.187＜0.05 t P LHAP（cm）5.93 ± 1.78 5.14 ± 0.66 3.182＜0.05 LHLR（cm）4.18 ± 0.57 3.63 ± 1.04 2.168＜0.05

2.4 二维、三维超声诊断EM 术后盆底肌损伤的ROC 曲线分析结果 二维、三维超声单独诊断及联合诊断均对EM 术后盆底肌损伤具有一定的评估价值，同时联合诊断的AUC、约登指数最高（P＜0.05）。见表5。

表5 二维、三维超声单独诊断及联合诊断对EM术后盆底肌损伤的诊断价值

3 讨论

EM 患者常伴有盆腔内炎症反应，手术切除病灶后，疾病组织的炎症反应可能没有完全消退，持续存在的炎症反应会导致细胞因子的释放和炎性介质的增加，对盆底肌产生不良影响［8］。此外，手术中对盆腔内组织的切除、焚灼等操作可能会造成盆底肌的损伤。创伤引起的炎症反应和愈合过程可能导致盆底肌的异常改变。盆腔内组织创伤愈合过程中可能会出现粘连，影响盆腔功能。炎症反应、手术创伤、粘连形成是造成EM 患者术后发生盆底肌改变的主要诱因。研究表明，经会阴超声是一种重要的成像工具，同时综合成像方法是评估盆底复杂解剖结构和动态结构的最佳方法［9］。

李维梅等［10］指出，三维超声采用连续采集图像数据，可观察不同角度（旋转、平移和缩放）、不同运动状态下盆底肌的运动和变形情况，并评估肌肉的协调性和力量。马璠等［11］研究表示，盆底三维超声相较于二维超声，更有助于提高PFD 的诊断效能。二维超声可提供盆底肌结构的平面图像，而三维超声可提供不同方向的图像数据，从而提高了对盆底肌三维结构的空间解析度。本研究结果显示，经会阴二维、三维超声均对术后PFD 具有一定诊断价值（精确度分别为90.00%、94.00%），但联合诊断的精确度最高（100.00%）。同时ROC 曲线分析显示，经会阴二维、三维超声联合评估的AUC高于单独评估，差异有统计学意义。这与联合评估可更准确地观察和评估盆底肌的形态、位置和间隙有关。

二维超声检测时，损伤组静息状态参数（BNP、PUA）均高于对照组。因为盆底肌是支撑膀胱和尿道的重要组成部分，术后盆底肌的松弛或失去张力可能导致膀胱颈位置下移或后移。盆底肌改变可能导致盆底肌无法正确牵引尿道膀胱后角，从而引起位置改变。Valsalva 动作是一种主动的腹压动作，通过增加腹腔内压力来模拟某些生理条件下的负荷状态。损伤组Valsalva动作下BNP和BND高于对照组，说明盆底肌改变对静态、负荷状态下膀胱颈位置和尿道角度均存在一定影响。三维超声检测显示，损伤组静息状态、Valsalva 动作下的LHAP、LHLR、LHA 均较对照组高。肛提肌位于盆底肌肉群的前方，是盆底肌群的重要组成部分，并且与支撑脏器、控制排尿、排便以及性功能等密切相关［12-13］。子宫内膜异位手术操作可造成盆底肌肉损伤（如肌肉纤维的拉伸、撕裂或断裂）和神经损伤（盆腔神经和骶神经宿），麻醉也可影响肌肉张力，进而会影响肛提肌裂孔的结构［14］。本研究中，二维超声部分指标（URA 和Valsalva 动作下PUA）在损伤组和对照组中并不存在统计学差异，这可能与二维超声空间解析度限制、无法直接测量和量化盆底肌的张力水平有关。因此，本研究认为，采用经会阴二维、三维超声联合评估是EM 患者术后盆底肌检测的更有效方案。

综上所述，经会阴二维和三维超声联合有助于评估EM 患者术后盆底肌改变。通过结合二维和三维超声技术，可获得更全面、准确的盆底肌结构和功能信息，包括肌肉形态、位移、张力及与周围组织的关系等，有助于早期发现和评估术后盆底肌的改变，指导术后康复治疗和预防术后并发症。