肋间神经阻滞复合全麻联合静脉自控镇痛对胸腔镜肺大疱切除术后镇痛效果及恢复情况的影响

黄兵，冯英同，朱建福，李森，石静，王颖，许英，张玉景

1 徐州医科大学附属淮海医院胸外科，江苏徐州 221000；2 徐州医科大学附属淮海医院医学影像科；3 徐州医科大学附属淮海医院药剂科

肺大疱是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂后互相融合，在肺组织内形成的含气囊腔，通常选择手术切除治疗［1］。随着医学技术的日益进步，胸腔镜因其创口小、恢复快的优势广泛用于临床，胸腔镜手术治疗也成为肺大疱的主要术式，但患者术后仍存在剧烈疼痛，特别是肋间神经痛，若不能及时、有效地镇痛，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状，进而引起肺持续漏气及伤口感染等多种并发症，导致患者生活质量低下［2］。全麻联合静脉自控镇痛虽可有效抑制疼痛，但使用高浓度的阿片类药物易引发呼吸抑制等不良反应，对患者术后恢复不利，还可能增加患者术后并发症的发生率和病死率［3］。近年来，肋间神经阻滞因并发症少、易操作、镇痛效果好，逐渐应用于开胸术后的早期镇痛中，对患者的生命体征影响较小，有助于促进患者术后康复［4-5］。2020 年7 月—2022 年7 月，本研究选取行胸腔镜肺大疱切除术的80例患者，探讨在胸腔镜肺大疱切除术中应用肋间神经阻滞复合全麻联合静脉自控镇痛的术后镇痛效果及患者恢复情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年7 月—2022 年7 月于徐州医科大学附属淮海医院进行胸腔镜肺大疱切除术的80 例患者。纳入标准：①经临床判断、影像学检查确诊为肺大疱者；②具有胸腔镜肺大疱切除术手术指征者；③无精神及语言交流障碍者。排除标准：①存在慢性疼痛病史者；②因慢性支气管炎、阻塞性肺疾病导致肺大疱者；③合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍者。

依据简单数字表法将患者分为对照组和观察组，每组40 例。观察组男26 例、女14 例，年龄（25.23 ±1.24）岁；体质量指数（22.37 ± 0.16）kg/m2；麻醉分级［6］Ⅰ级19 例，Ⅱ级21 例；手术时间（57.12 ±10.14）min。对照组男25 例、女15 例，年龄（25.17 ±1.21）岁；体质量指数（22.41 ± 0.25）kg/m2；麻醉分级［6］Ⅰ级21 例，Ⅱ级19 例；手术时间（57.49 ±10.73）min。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。患者均签署知情同意书，并取得医院伦理委员会的批准（伦理号：2020-010）。

1.2 麻醉方法 两组均于术前12 h 禁食，入室前30 min 肌肉注射硫酸阿托品注射液（甘肃酒泉大得利制药股份有限公司，国药准字H62020772，规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg、注射用苯巴比妥钠（上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020501，规格：0.1 g）0.1 g，进入手术室后常规监测患者生命体征，依次接受泊酚乳状注射液（陕西西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格：50 mL∶1 g）2 mg/kg、苯磺顺阿曲库胺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg静推诱导麻醉，注意及时给予患者氧气面罩，以确保有效通气，2 min后行气管插管，保持患者呼吸频率10~12 次/分，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，潮气量8~10 mL/kg，术中持续给予吸入用七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20213735，规格：120 mL）、持续微泵枸橼酸舒芬太尼注射液0.2 μg（kg·min）和持续微泵苯磺顺阿曲库胺注射液10 mg/h 以维持麻醉。胸腔镜下肺大疱切除手术完成后另给予观察组肋间神经阻滞，在胸腔镜直视下，距离脊柱3 cm 处经壁层胸膜刺入肋间神经附件胸壁组织，判断无血液回流、气体回吸后注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）20 mL 进行肋间神经阻滞麻醉。术后两组给予静脉自控镇痛，将地佐辛注射液（江苏扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150，规格：1 mL∶5 mg）5 mg、酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，规格：2 mL∶4 mg）12 mg稀释至120 mL 0.9%氯化钠注射液（安徽华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021490，规格：100 mL∶0.9 g）中，输注速率为2 mL/h，单次追加0.5 mL，锁定20 min。对于镇痛泵药物使用完后仍疼痛难忍者予以口服美洛昔康片（药大制药有限公司，国药准字H20020405，规格：7.5 mg）7.5 mg/d。所有操作由同一组麻醉医师和胸外科医师完成。

1.3 观察指标 ①血流动力学：分别于入室时（T0）、麻醉诱导时（T1）、气管插管时（T2）、手术结束时（T3）采用心电监护仪（美国GE 公司，B450 型）检测两组患者的平均动脉压、心率。②免疫功能：术前、术后12、24 h 分别采集两组3 mL 空腹静脉血，使用流式细胞仪（美国BD 公司，FACSCalibur 型）测定CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+。③自控镇痛情况：记录并比较两组术后24、48 h 镇痛泵按压次数和输注总量。④术后恢复情况：记录并比较两组术毕到拔管时间、下床活动时间、住院时间。⑤并发症、不良反应：记录并比较两组肺不张、慢性咳嗽、肺部感染等并发症的发生情况，以及恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较 与T0时比，T1~T3时两组的平均动脉压、心率均先降低后升高，且观察组各时间点均高于对照组，但观察组整体变化幅度更小（P均＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学比较（± s）

表1 两组血流动力学比较（± s）

注：与本组T0相比，*P＜0.05；与本组T1相比，#P＜0.05；与本组T2相比，△P＜0.05；与对照组同期相比，□P＜0.05。

85.36 ± 3.40 76.82 ± 3.55*78.51 ± 3.91*#83.23 ± 3.67*#△组别对照组T0 T1 T2 T3观察组T0 T1 T2 T3 n 平均动脉压（mmHg）心率（次/分）40 76.33 ± 4.11 67.23 ± 3.79*72.33 ± 4.09*#74.36 ± 4.18*#△40 76.29 ± 4.17 69.23 ± 3.88*□74.65 ± 4.02#□77.78 ± 4.08#△□85.33 ± 3.47 78.94 ± 3.66*□80.68 ± 3.88*#□85.23 ± 3.64#△□

2.2 两组免疫功能比较 与术前相比，术后12、24 h两组CD4+、CD4+/CD8+均先降低再升高，且观察组各时间点均较对照组更高；两组CD8+均先升高再下降，且观察组各时间点均较对照组更低（P均＜0.05），见表2。

表2 两组不同时点免疫功能比较（± s）

表2 两组不同时点免疫功能比较（± s）

注：与本组术前相比，▲P＜0.05；与本组术后12 h相比，□P＜0.05；与对照组同期相比，*P＜0.05。

43.68 ± 4.36 37.42 ± 4.03▲39.31 ± 4.26▲□组别对照组术前术后12 h术后24 h观察组术前术后12 h术后24 h n CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+40 31.28 ± 2.59 36.92 ± 3.47▲34.74 ± 2.70▲□1.40 ± 0.21 1.03 ± 0.17▲1.13 ± 0.18▲□40 1.39 ± 0.23 1.14 ± 0.19▲*1.27 ± 0.20▲□*43.65 ± 4.38 39.55 ± 4.12▲*41.55 ± 4.24▲□*31.30 ± 2.61 34.65 ± 3.15▲*32.50 ± 2.44▲□*

2.3 两组自控镇痛情况比较 术后24、48 h，观察组镇痛泵按压次数和输注镇痛药物总量少于对照组（P均＜0.05），见表3。

表3 两组自控镇痛情况比较（± s）

表3 两组自控镇痛情况比较（± s）

注：与本组术后24 h 相比，*P＜0.05；与对照组术后48 h 相比，□P＜0.05。

组别对照组术后24 h术后48 h观察组术后24 h术后48 h n 镇痛泵按压次数（次）输注总量（mL）40 11.14 ± 3.17 19.31 ± 1.36*53.36 ± 3.18 107.61 ± 1.22*40 52.02 ± 2.23 105.81 ± 1.13*□9.88 ± 2.33 15.70 ± 1.29*□

2.4 两组术后恢复情况比较 观察者术毕到拔管时间为（9.40 ± 1.03）min，下床活动时间（7.69 ±0.84）h，住院时间（6.16 ± 0.79）d，对照组分别为（14.55 ± 3.21）min、（12.14 ± 2.87）h、（8.34 ±1.19）d，与对照组相比，观察组的术毕到拔管时间、下床活动时间、住院时间相对更短（P均＜0.05）。

2.5 两组并发症、不良反应比较 治疗期间，对照组患者并发症包括肺不张3 例，慢性咳嗽4 例，肺部感染2 例，总发生率为22.50%；观察组并发症包括括肺不张1例，慢性咳嗽0例，肺部感染0例，总发生率为2.50%。对照组患者不良反应包括恶心呕吐4例，皮肤瘙痒3 例，呼吸抑制1 例，总发生率为20.00%；观察组患者不良反应包括恶心呕吐1 例，皮肤瘙痒1 例，呼吸抑制0 例，总发生率为5.00%。观察组并发症、不良反应总发生率低于对照组（P均＜0.05）。

3 讨论

目前，胸腔镜下切除术因创伤小、恢复快、疼痛轻、疗效确切成为肺大疱的首要治疗方式，但胸腔镜手术仍属于侵入性操作，多数患者术后仍伴随强烈疼痛，可能引起呼吸受限，导致排痰不利，易发生肺部感染和肺不张，且易引起其他系统的应激反应，增加并发症发生风险［7］。

既往临床多采用术中全麻、术后静脉自控镇痛来处理胸腔镜肺大疱切除术患者，该方式虽能在一定程度上降低患者的术后疼痛感，但过量使用阿片类药物可能会导致患者出现嗜睡、低血压、恶心呕吐等情况，整体效果并不理想［8］。肋间神经位于肋胸膜和肋间内肌之间，通过对肋间神经予以阻滞麻醉，可使药物扩散至肋间，并通过椎旁间隙阻滞疼痛感觉在相邻肋间的多条神经上传导，从而减轻患者术后疼痛［9］。同时，罗哌卡因是一种长效酰胺类药，既能满足临床镇痛需求，又能减少疼痛对中枢神经系统的刺激，且毒性更小、可控性更高［10］。本研究结果显示，术后24、48 h，观察组比对照组在镇痛泵按压次数和输注镇痛药物总量有减少，术毕到拔管时间、下床活动时间、住院时间相对更短，说明在胸腔镜肺大疱切除术中应用肋间神经阻滞复合全麻联合静脉自控镇痛，具有良好的镇痛效果，能促进患者术后恢复，与刘延莉等［11］研究结果相似。

疼痛不仅会给患者带来心理上的烦躁和不适，还会对生理机体产生一系列的应激反应和免疫反应，一方面疼痛会影响患者的正常通气功能，可能引发肺部、胸腔感染等，另一方面疼痛也会兴奋患者机体交感神经系统，促使去甲肾上腺素和儿茶酚胺类物质分泌，出现血压上升、心率加快等现象［12-13］。本研究结果显示，观察组各时间点的平均动脉压、心率及CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+均低于对照组，但整体变化幅度更小，说明在胸腔镜肺大疱切除术中应用肋间神经阻滞复合全麻联合静脉自控镇痛，能维持患者血流动力学稳定，并减少对免疫功能的影响。分析原因可能是，在胸腔镜肺大疱切除术中采取全麻联合静脉自控镇痛，肋间神经阻滞通过超前镇痛有效减少了机体应激反应，从而稳定血流动力学及循环系统，保护机体的免疫功能，联合全身麻醉，可利用阿片类药物调节拟下行性疼痛，对免疫细胞的直接抑制可能会降低患者的免疫反应，从而减轻机体应激反应，降低免疫抑制［14-15］。傅海青等［16］研究中，术后两组T 淋巴细胞群含量均出现不同程度降低，但接受肋间神经阻滞复合全麻的实验组患者的T淋巴细胞群含量较高，免疫功能较好，可为本研究所得结论提供佐证。

疼痛会使患者无法进行有效咳嗽，无法排出气道分泌物，从而引起肺不张、低氧血症、呼吸衰竭等术后并发症，延长患者康复时间，甚至引起死亡，增加术后病死率［17-18］。本研究中，观察组并发症和不良反应总发生率均低于对照组，说明肋间神经阻滞的临床应用安全性更高，其原因在于该方式降低了术后阿片类药物的使用剂量，从而减少了药物不良反应的发生。

综上所述，在胸腔镜肺大疱切除术中应用肋间神经阻滞复合全麻联合静脉自控镇痛，效果较好，不仅能减轻患者的术后疼痛，还能减轻机体的免疫抑制，同时不增加并发症和不良反应的发生风险。