神经内镜下经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术临床分析

陈东亮 彭 涛 谢庆海 谢观生

广西钦州市第一人民医院神经外科二病区 钦州 535000

我们于2007-07～2010-02采用上述手术方式治疗垂体腺瘤6例,取得良好效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组男4例,女2例;年龄24～66岁,平均35.5岁。病程0.25～2 a,平均0.5 a。

1.2 临床表现 头痛5例,视力、视野改变6例,内分泌功能障碍5例,包括性功能下降3例,泌乳、闭经、月经紊乱2例,肢端肥大1例,血压、血糖升高3例,并发颅内压增高6例;2例曾接受溴隐停药物治疗。

1.3 影像学检查 所有病例均行CT和M RI检查,并重点行鼻、蝶窦及鞍区薄层冠状CT扫描,以便术中定位。本组肿瘤以鞍内为主,伴向鞍旁、蝶窦内或斜坡生长4例,肿瘤直径2.3～5.6 cm,其中1.0～3.0 cm 1例,＞3.0 cm 5例。

1.4 激素及病理学检查 泌乳素腺瘤5例,生长激素腺瘤1例。

1.5 手术治疗 (1)手术器械:德国Zeppelin硬质0°和30°、直径3mm神经内镜,附有可拆卸冲洗保护套管、配套的监视系统和视频采集系统等。(2)手术操作:气管插管全身麻醉后仰卧位,上半身抬高30°,头后仰20°,向术者方向偏转15°。颜面皮肤和鼻腔用0.5%碘伏消毒。依据术前头部CT和MRI选择鼻腔,一般多以右侧入路为主。在内镜引导下沿中鼻甲与鼻中隔间入路,在蝶窦隐窝内找到蝶窦开口,以磨钻扩大蝶窦前壁至直径1.5 cm,进入蝶窦腔并磨除蝶窦间隔,磨开鞍底直径约1.0 cm。空针穿刺鞍内,抽吸探查证实安全后,电灼并用尖刀十字切开硬膜,烧灼硬膜,使其收缩暴露肿瘤,用取瘤钳、刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。大部分肿瘤切除后,用30°内镜向瘤腔内探查,在内镜直视下切除残余肿瘤并控制出血点。用抗生素盐水冲洗干净,瘤腔内可适当填充明胶海绵或止血纱布,如有脑脊液漏或少量渗血,可用自体皮下脂肪及肌肉填塞漏口、鞍内以及蝶窦腔内,可以有效地防止渗漏并止血。

图1 巨大垂体腺瘤手术前后M RI比较

2 结果

术后复查头颅M RI示4例全切除,2例大部分切除(图1)。6例患者术后随访3～30个月,平均随访10个月,均未见复发。6例视力视野障碍患者中,4例恢复正常,2例明显好转;5例内分泌功能障碍,2例月经恢复,3例性功能有改善,1例肢端肥大者有所减轻。临床复查激素水平3例恢复正常,3例有所下降。

3 讨论

垂体腺瘤切除术一般可分为经颅手术和经蝶手术两类。经颅手术较复杂、创伤大、出血多、不良反应重、效果差、手术时间长、恢复慢等缺点,已逐步少用;经蝶手术以其简便、损伤小、出血少、不良反应轻、效果好、手术时间短、恢复快等优势得到广泛应用。特别是内镜下经鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术更是一种新的外科手术方式,自Jankowski等[1]1992年在世界上首先报道采用内镜经鼻腔蝶窦入路成功手术治疗3例垂体腺瘤患者后,内镜下经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤已逐步得到推广和应用。

垂体腺瘤是颅内常见良性肿瘤(约占10%),经鼻腔蝶窦入路手术已成为治疗垂体腺瘤的首选术式和标准方式,是目前经蝶手术中最直接、路径最短、手术创伤最小的一种手术入路,神经内镜下经单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术代表了现代微创神经外科技术发展的方向和趋势[2-3]。尽可能减少手术创伤,是提高手术质量的前提。不使用牵开器与将内镜作为照明和观察设备,是内镜经鼻蝶手术的重要特征。术中应用磨钻处理骨性结构,是减少创伤、保证手术安全的重要环节。由于内镜显示的影像更靠近鞍区,而且视野更宽阔,因此可在直视下更多地切除肿瘤,保证了手术的安全和彻底,提高手术质量。内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤,不但有利于提高治愈率和增加手术疗效,而且能增加全切机会,大大降低术后不良反应[3]。本组6例,术后复查头颅MRI示4例全切除(占66.67%),2例大部分切除(占33.33%),治疗效果良好,无手术死亡和严重并发症,证明内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤是安全和有效的。与传统显微手术比较,该术式属于内镜控制下的显微手术,最大优点是为术者提供了较显微镜更好的照明、图像放大及清晰术野,解决了手术显微镜单一、管状视野的限制所造成的手术“死角和盲区”问题,角度内镜也为术者提供了“全景式”视野。

正确选择适应证是经鼻蝶内镜垂体腺瘤切除手术成功的关键。解剖学研究证明:内镜下经鼻蝶入路完全可满足尽可能切除垂体腺瘤的要求,只要肿瘤未累及鞍旁,未侵犯海绵窦,多数均可以采取该术式。术前鼻腔、蝶窦和鞍区的CT扫描(特别是冠状位扫描)对术中正确定位非常必要,术中蝶窦以骨性中线为标准(而不是以蝶窦分隔为标准)。在经蝶入路手术中蝶窦开口是一个首要的解剖定位标志,探查蝶窦开口为神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的关键之一,蝶窦口多为圆形,大多双侧开口,但蝶窦口位置形态变异较大,有时难以发现,要注意探查寻找,确认蝶窦及其开口形态变异对经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术有重要意义。蝶窦内的视神经隆突和颈内动脉隆突是打开鞍底的可靠解剖定位标志[4]。术中切除肿瘤不宜过快,应先按两侧后中间的顺序,否则鞍隔塌陷会遮住部分肿瘤;肿瘤切除干净的标志是两侧海绵窦清晰可见及鞍隔下陷;术中应注意避免造成鞍隔破损,以防发生脑脊液渗漏等并发症。熟悉蝶窦、鞍区和颅底的解剖结构,掌握神经内镜的技术操作,是应用神经内镜经鼻蝶入路进行垂体腺腺瘤切除术的先决条件,也是提高手术质量的必要途径,术中谨慎、细致操作是减少并发症的关键。

内镜手术虽然具有较多优势,但与显微镜手术相比也有一些缺点,如内镜提供的观察画面是二维图象,缺乏手术的深度感;内镜视物焦距短,镜头易受污染,视线易受影响,尤其出血时增加手术难度;术中不用鼻牵开器手术通道相对更狭窄,内镜和其他器械同时操作易反复碰撞给术者带来麻烦;术者常一手持镜,一手操作,对术者及助手的要求较高,术中处理意外受到一定限制。这需要在手术操作磨合过程中努力提高并加以克服。内镜经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤手术创伤小,并发症少,且多为暂时性,对症处理后多可治愈,但仍然会发生严重的并发症,常见的术后并发症如脑脊液漏、尿崩症、电解质紊乱、垂体功能低下、颅内感染等,应密切注意观察并及时加予处理。另除手术治疗外,我们不应忽视药物治疗及放射治疗,特别是立体定向放射治疗[5]。

虽然本组6例完成较为顺利,术后总体疗效尚好,未见出现死亡和严重并发症,但是手术例数仍较少,远期疗效有待进一步观察,仍需继续积累病例和总结相关临床经验。

总之,该项手术是一个深部结构照明良好、肿瘤全切率高、且操作简便、微创安全、并发症少、不良反应轻、效果良好的内镜神经外科技术,值得临床继续推广应用并深入开展。

[1] Jankow ski R,Auque J,Simon C,et al.Endoscopic pituitary tum or su rgery[J].Laryngoscope,1992,102(2):198-202.

[2] 裴傲,张亚卓,宗绪毅,等.内镜经鼻蝶入路手术治疗大型垂体腺瘤[J].中国神经肿瘤杂志,2009,7(1):22-24.

[3] 张亚卓,王忠诚,刘业剑,等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):51-53.

[4] 丁学华,王志潮,廖建春,等.内窥镜下经鼻蝶切除垂体瘤鞍区应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2003,21(5):419-420.

[5] 张剑宁,章翔.提倡垂体腺瘤的个体化及综合性治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(3):199-202.