32例全髋表面置换术疗效观察与失败分析

钟发明,肖伟平,黄 军,叶 超,吕 劲,李 勇,汤敏予

(1.江西中医学院附属医院创伤骨科,南昌 330006;2.江西省宜春市中医院骨科 336000)

全髋关节表面置换术(total hip surface replacement,THSR)的概念最早可追溯到20世纪20年代的Smith-Petersen单杯置换。与常规全髋关节置换术相比,表面置换的最大区别在于对股骨头处理方法的不同,该手术具有能保留较多股骨侧骨量、术后活动度好等优点,现已广泛应用于临床造福患者。根据最近的文献报道,采用新一代的髋关节表面置换假体和技术,95%的患者术后假体生存率超过8年[1]。本研究应用金属对金属全髋表面置换假体植入治疗中青年髋关节病变患者,取得较满意的近期疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院创伤骨科自2006年3月至2008年1月接受全髋关节表面置换术的患者32例(36个髋关节)。男14例,女18例,年龄23～50岁,平均 32岁;左髋 13例,右髋 15例,双髋4例。按诊断分类:股骨头坏死7例,骨性关节炎23例(26髋),创伤性关节炎1例,先天性髋关节发育不良1例(2髋)。按病因分类:6例有长期酗酒史(5男1女),6例有外源性激素史(3男3女),1例有股骨头骨骺滑脱史,19例无明显诱因。32例患者术前均有髋关节疼痛的病史,其中3例患者日常生活不能自理。

1.2 治疗方法

1.2.1 假体与器械 人工髋关节表面置换的假体类型为美国Zimmer公司DuRom系统金属对金属全髋假体,股骨头为骨水泥型。假体规格为:髋臼直径48～52 mm,股骨头相应减小6 mm,中心柄长度59～65 mm。试模,中心定位针,桶锉测量器,桶锉打磨器等手术器械。

1.2.2 术前准备、麻醉、体位 同全髋置换术。

1.2.3 手术操作 (1)入路与切口:髋关节后方入路。Amstutz等[2]认为标准的后方入路有利于THSR手术的充分暴露,且切口宜大。(2)髋臼的处理:同全髋置换术。(3)股骨头的处理:在股骨颈的中轴钻入导针。用游标卡尺测量股骨颈直径,确定可能用到的最小锉。导针定位的基本原则为:①寻找股骨颈的中心而不是股骨头的中心;②导针与股骨干夹角为135°～140°,Amstutz等[3]在手术技术中特别提到假体的轻度外翻置入,构成接近于 140°的颈干角(135°～140°)。一般情况下中心定位针入点距股骨头圆韧带附着点为10～15 mm,置入深度为40～50 mm。(4)股骨头初步成型:桶状锉打磨股骨头,

首先选择偏大号的,然后逐级缩小打磨。打磨股骨头时要沿中心定位针方向前进。①打磨股骨头同时进行冲洗;②桶状锉到达股骨头和颈交界处时停止打磨,剩余部分骨质需要用骨刀去除,防止造成股骨颈切迹;③逐号打磨股骨头。在髋臼假体安装满意后,用最后的桶状锉完成股骨头打磨。(5)股骨头最后的准备:重新置入中心定位针,股骨头根据髋臼的直径进行最后桶状锉打磨。安装股骨头截骨导向器,用摆锯截除股骨头顶端,清除碎屑。用钻头在骨床上打孔,有助于骨水泥固定。(6)股骨头假体的安装:混合骨水泥,将其置入假体内。(7)安装假体完全到位,持续挤压假体,刮出溢出的骨水泥,用加压器加压直至水泥干固。(8)复位,被动活动髋关节,以检查关节活动度及稳定性。(9)缝合,关节周围放置负压引流管。

1.2.4 术后处理 术后患肢置于中立位或稍外旋。术后第2天拔除引流,康复训练以防止关节脱位和患肢静脉血栓的发生为主,抬高患肢主动活动踝关节[4]。第3天开始在床上利用滑板进行功能锻炼,7 d后借助助力器下床活动,30 d后正常活动。

2 结 果

2.1 全髋表面置换术治疗效果 术后患者均进行定期临床与放射学随访,平均随访19个月(7～29个月)。每例患者拍摄骨盆平片、髋关节侧位片。Harris评分由术前平均46.2(38～53)分增加到术后平均92(83～98)分。髋关节功能按Harris标准评定:优,90～100分;良,80～89分;中,70～ 79分;差,＜70分。结果:优 28髋,良 6髋,中 1髋,失败 1髋,优良率94.44%。影像学分析假体位置良好,近期随访结果满意。

图1 术前X线片

图2 术中所见股骨头

2.2 典型病例 患者女,26岁,诉入院前40 d持续左髋疼痛。查体:左髋关节内旋小于 10°,并疼痛,屈曲小于 80°。血沉16 mm/h。X线片示关节间隙变窄(2级)(图1)。临床诊断:左髋骨性关节炎。于2006年3月8日连续硬膜外麻下行左髋关节表面置换术(图2)。术后 X线片示假体位置良好(图3)。随访29个月无严重疼痛史,假体无松动,关节功能良好。患髋Harris得分:术前46分,术后当天为 85分,术后6个月为 89分,术后12个月为92分,术后29个月为95分。

图3 术后X线片

3 讨 论

3.1 把握全髋表面置换术的适应证很重要,一般认为最佳病例为:骨质良好、股骨头直径与股骨颈直径的比值大于1.2,年龄小于55岁的非感染和毁损性髋关节疾病患者。而对髋部骨质缺损严重、下肢不等长、神经肌肉功能不全的患者不宜选用该术式[5]。对于身体素质较好的老年患者能否试用此术式,尚待探讨。

3.2 该手术切口宜长,尤其是下端。因股骨颈未断,且髋关节骨性关节炎患者关节周围软组织挛缩及瘢痕化严重。因此在股骨头的处理中,要保证手术顺利进行须注意以下3点:(1)安装定位针,应安装在股骨颈的中心,而不是股骨头的中心。(2)头臼应匹配。常见的问题有如下几种情况:①股骨头假体比实际大一号,采用大一号的股骨头假体,意味着髋臼假体也相应地增加一号,其结果是髋臼骨量丢失,甚至影响髋臼假体固定稳定性;②股骨头假体偏小,导致股骨颈切迹形成,进而可能造成股骨颈骨折或假体覆盖不足;③为增加股骨头覆盖,股骨头截骨过多,偏距短缩,关节不稳定。(3)在股骨头锉至最小直径前停止操作;进行髋臼侧的处理,选择合适的臼杯;据臼杯大小完成股骨头的最终成型。

3.3 1例失败病例系术中发现股骨头与髋臼假体难以匹配,遂改行骨水泥型全髋关节置换术。作者认为确实难以实现头臼匹配时,应当果断地在术中改换手术方式为全髋置换,以避免勉强手术而造成各种并发症出现。

[1] 吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:554.

[2] Amstutz HC,Benule PE,Dorey FJ,et al.Metal-on-metal hybrid surface arthro-plasty:two to six-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(1):28.

[3] Amstutz HC,Beaule PE,Dorey FJ,et al.Metal-on-Metal hybrid surface arthroplasty.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(Suppl 1 Pt2):234.

[4] 韩琳,杨柳,邓姝,等.后外侧小切口行全髋人工关节置换术的早期康复训练[J].重庆医学,2006,35(13):1174.

[5] 周栋,徐南伟.人工全髋表面置换术的临床体会[J].广东医学,2007,28(10):1642.