循证护理在颅脑损伤病人早期肠内营养支持的临床效果

杨海霞 施桂芳 朱明华 沈建新 刘亭宇

江苏靖江市人民医院营养科 靖江 214500

颅脑损伤病人早期营养支持在近年来越来越受到临床的关注和重视,许多研究表明[1],在颅脑损伤早期加强营养支持能部分纠正病人的代谢紊乱,增强免疫功能,改善病人的神经功能预后,降低病死率[2]。循证护理是循证医学在护理领域的重要应用,是指通过寻求最佳的临床证据,为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据,是一种有效提高护理质量的方法[3]。我科自2009-12～2010-10,对54例颅脑损伤后实施肠内营养(enteral nutrition,EN)病人运用循证护理,与2008-11～2009-11的62例同类病人相比较,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009-12～2010-10收住54例颅脑损伤病人(实验组):男33例,女21例;年龄19～73岁,平均(39.75±18.24)分;入院时格拉斯哥评分(glasgow coma scale,GCS)为4～11分,平均(6.23±2.74)分;脑挫裂伤及颅内血肿42例,原发脑干伤7例,弥漫性轴索伤5例;手术治疗36例,气管切开49例。2008-11～2009-11的62例颅脑损伤病人(对照组):男42例,女20例;年龄15～71岁,平均(37.75±21.23)分;入院时GCS为4～12分,平均(6.83±3.17)分;脑挫裂伤及颅内血肿49例,原发脑干伤9例,弥漫性轴索伤4例;手术治疗47例,气管切开56例。2组在性别、年龄和GCS差异无统计学意义,P＞0.05,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病人分组及护理措施:回顾性的将2009-12～2010-10的54例颅脑损伤病人作为实验组,2008-11～2009-11的62例颅脑损伤病人作为对照组。实验组按照循证医学的方法,提出问题,查阅文献,检索提取证据,寻找合理的EN开始时间、鼻饲管的置管深度以及与EN相关的常见并发症及其防治措施等,根据证据制定合理的护理措施。对照组是遵照医嘱按照传统的、被动的护理方法进行EN的实施和护理。

1.2.2 观察指标:对病人入院当天进行GCS评分,开始进行EN后记录每天肠内营养液的实际剂量,统计伤后第7天肠内营养液的最大输注量(mL/d)、过度到全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)的时间(d),伤后第7天时实现TEN的病例数、与肠内营养相关并发症的发生率及住院期间肺部感染的发生率。

1.2.3 统计学方法:全部统计学处理均采用SPSS 13.0统计软件包进行处理,计量资料用(±s)表示,2组比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。

1.3 循证护理的应用

1.3.1 确定问题:颅脑损伤,尤其是重症颅脑损伤,机体出现高代谢状态,主要表现为能量消耗及需求量增大,肌蛋白大量分解,机体出现高尿氮和负氮平衡。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求,但如不及时补充营养,体内储存的能量势必会耗竭,造成营养不良,使体质量下降,免疫力低下,伤口愈合时间延长,且容易导致感染的发生,从而使颅脑损伤的病死率和伤残率增加。肠内营养支持,可纠正已经或即将出现的营养不良,通过改善营养状态,可以提高对疾病的耐受性,调整和改善病人的代谢状态,从而增强免疫力,减少并发症,促进伤口愈合,缩短病程,降低病死率[4]。因此,为了对颅脑损伤病人实施有效的肠内营养支持,提出以下问题:①何时开始肠内营养?②肠内营养的实施方法?③肠内营养有哪些并发症及预防处理措施?

1.3.2 查阅文献:在我院购买的中文科技期刊全文数据库(VIP)1990—2009年的文献中,以“颅脑损伤”、“肠内营养”和“肠外营养”为关键词进行文献检查,共检出相关文献93篇,未发现RCT文献(A类证据),大部分文献为B类或C类证据。经过对文献资料进行分析,将所获得的证据结合临床实践及患者的需要,制定出合理的个性化营养方案和护理计划。

1.3.3 检查证据的提取及护理措施的制定和应用

1.3.3.1 肠内营养开始的时间:在颅脑损伤早期加强肠内营养支持已经得到普遍认同,但对于“早期”的时间定义仍有争议,有学者提出伤后肠内营养应于伤后12 h内即可实施。从维护细胞代谢的角度来看,营养支持应该是越早越好,但此时机体处于内环境不稳定的应激期,胃肠功能严重抑制,肠内营养耐受效果不佳:大部分学者的观点认为,在伤后24～48 h,此时病人循环和呼吸功能稳定后开始肠内营养较为稳妥。大量的实验研究也证明[4],在颅脑损伤伤后24～48 h合理实施肠内营养是行之有效的。

1.3.3.2 肠内营养的实施方法:综合新查到的文献,目前的营养管放置技术包括鼻胃置管、鼻十二指肠/空肠置管、术中胃造口术、术中空肠造口术、经皮内窥镜胃造口术(PEG)、经皮内窥镜空肠造口术(PEJPEGJ)和空肠穿刺置管术(needlecatheter jejunostomy,NCJ)等。目前,颅脑损伤病人常用的肠内营养置管方法有鼻胃置管和鼻十二指肠/空肠置管,常用的喂养方法有一次性投给法、间歇重力滴注法和连续滴注法。鼻胃管营养途径是最传统的一种方法,操作简便,但由于脑外伤病人早期胃排空延迟,易发生食物反流误吸等并发症,使用鼻十二指肠/空肠置管能有效预防反流和误吸的并发症。经鼻十二指肠喂养时应持续滴注,如果行间断喂养可引起腹泻和倾倒综合征,同时要注意输注的速度要均匀。

1.3.3.3 肠内营养的并发症及预防性护理措施:综合文献报道,常见的与肠内营养相关的并发症有:(1)腹泻、腹胀与呕吐。文献报道发生率为42.9%～58%,主要与下列因素有关:①疾病相关因素,如吸收障碍、肠道感染等;②肠内营养液配方及使用问题,如浓度和渗透压过高、输注速度过快、营养液污染等。主要的预防性护理措施是:①营养液配置和使用过程中注意无菌操作;②使用等渗液,避免因高渗引起腹泻;③使用鼻十二指肠置管的鼻饲技术,滴注速度从低速、低浓度逐渐过度到高速、高浓度,有条件的可使用输液泵控制,宜持续匀速滴入;④由少量投给逐渐过度到全量投给。(2)反流及误吸:误吸是肠内营养最危险的并发症,其原因是颅脑损伤病人吞咽反射及咳嗽反射减弱、胃排空不良、管饲速度太快以及一次性投给量过多等。主要的预防性护理措施是:①鼻饲前检查鼻饲管的位置,确保鼻饲管位置正确后方可滴注;②喂养时应采取头高位,多数文献认为头部抬高30°～40°是最安全的鼻饲体位;③每隔4 h检查1次胃残余量,若胃残余量＞100 mL应停止喂养;④喂养前先行吸痰,中途需要吸痰时应暂时停止喂养,吸痰时操作应轻柔;⑤喂养结束后继续保持头高位30 min,避免搬动病人;⑥一旦出现误吸立即停止喂养,及时清除气道内吸入物,安置病人右侧卧位,密切观察生命体征,特别是呼吸功能。(3)机械性并发症。常见的有鼻饲管堵塞、脱出、鼻孔周围皮肤感染等。主要的预防措施是:①每次鼻饲前后用100 mL的注射器抽取20～37℃温开水50 mL注入管腔冲洗,以防止鼻饲管堵塞,但推注力不可过大;②持续输注时每4～6 h给予温开水20 mL冲管,如发生堵管温开水冲洗不成功,可试用含胰酶的碱性溶液冲洗;③用宽3 cm的胶布撕成“Y”型,从鼻根到鼻尖处粘贴在鼻梁上,另一段绕于鼻饲管上,以防止脱出;④记录鼻饲管的外部长度,每次鼻饲前鼻饲管外部管道长度不变;⑤每日对插入胃管的一侧鼻孔用生理盐水清洁后滴入2～3 mL石蜡油并轻轻地转动鼻饲管。

2 结果

2.1 与肠内营养相关的并发症的发生率 常见的与肠内营养相关的并发症有腹泻、腹胀、呕吐、反流、误吸和机械性并发症,实验组此类并发症的发生明显低于对照组,经统计学处理,P值均＜0.05,差异有统计学意义,见表1。2.2 肠内营养耐受性 本组病例用第7天肠内营养液的最大输注量(mL/d)、过度到TEN的时间(d)和伤后第7天时实现TEN的病例数作为观察颅脑损伤后对EN的耐受性,经统计学分析,实验组7 d肠内营养液的最大输注量明显多于对照组,t=3.947,P=0.001;过度到TEN的时间明显缩短,t=-3.402,P=0.003;伤后第7天时实现TEN的病例数明显增多,χ2=14.442,P=0.000,差异均有统计学意义,见表2。

表1 2组与肠内营养相关的并发症的发生率 [例(%)]

表2 2组病人肠内营养耐受性比较

2.3 住院期间肺炎并发症的发生率 实施肠内营养的2组病人中,实验组在住院期间共发生肺炎7例,发生率为12.97%;对照组在住院期间共发生肺炎19例,发生率为30.65%;2组数据经χ2检验,χ2=5.189,P=0.023,差异有统计学意义。

3 讨论

颅脑损伤后出现一系列的能量需求增加、机体分解代谢增强为主要表现的高代谢反应,3～6 d达高峰,7 d后逐渐消退,持续时间4～6周以上。大量文献证实[5],伤后24～48 h给予肠内营养支持,可补充必要的营养物质,对维持机体代谢、保持组织器官结构和功能、减少继发性损伤起重要意义。在营养支持方法的选择上,有文献认为,由于颅脑损伤早期有颅内压增高,导致意识和吞咽功能障碍,胃排空延迟,此时如插入胃管进行肠内营养,易引起反流误吸,所以应采用肠外营养,但更多文献报导,长时间肠外营养后感染的发病率增加,并认为在禁食或胃肠功能闲置时,消化道缺乏食物的有效刺激,肠黏膜萎缩,从而使保护性屏障作用减弱,可使肠内毒素吸收增加造成多器官损伤,因此肠内营养日益受到重视,甚至成为颅脑损伤后营养支持的首选。然而,由于与肠内营养相关的并发症使部分病人不能耐受,严重影响其有效的实施。

本组数据结果表明,应用循证护理的方法,在适当的时间,根据不同病人选用适当的肠内营养方法,针对常见的肠内营养相关的并发症实施预防性护理措施,能减少腹泻、腹胀、呕吐、反流及误吸的并发症,增强肠内营养的耐受性,使病人在短时间内达到全肠内营养,有效减少全身并发症的发生。

另有研究显示[6],肠内营养病人血液中的总淋巴细胞计数、IgA、IgM、IgG、IgE及补体C3水平恢复较快,在获得性免疫缺陷综合征患者中,给予肠内营养后,患者血液中的CD4+淋巴细胞水平较治疗前明显升高,所以肠内营养不仅改善机体细胞免疫功能,同时也提高机体的体液免疫功能。本组病例中,通过偱证方法,采取预防性护理措施,减少了与肠内营养相关并发症的发生,提高病人肠内营养的耐受性,使病人尽快达到全肠内营养,提高自身的抵抗力,从而使颅脑损伤病人的肺部并发症明显降低。

[1] 徐雪,朱京慈.颅脑损伤病人的营养支持治疗研究进展[J].护理研究,2008,22(9A):2 268-2 270.

[2] 魏红玲.重型颅脑损伤治疗早期肠内营养支持的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(14):80-81.

[3] 曹晓东,王世平,王佳.肝移植术后早期肠内营养支持的循证护理实践[J].护理研究,2007,21(10A):2 592-2 594.

[4] 胡明伟,时惠洁.重度颅脑损伤患者的术后早期肠内和肠外营养治疗研究[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(17):30-31.

[5] 黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展[J].中华创伤杂志,1999,15(6):405-406.

[6] 赵青菊.早期肠内营养对重型颅脑损伤病人免疫功能及并发症的影响[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(5):283-285.