小剂量米氮平联合帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁86例疗效观察

陈国军 张燕柳（通讯作者） 于永娜 许东梅

1）河南平顶山市中平能化总医院神经内科 平顶山 467000 2）河南平顶山市一处医院 467000

卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，以情绪低落、兴趣减退为主要表现，患病率20%～60%［1］。我科于2009－01～2010－06对86例 PSD患者应用小剂量米氮平联合帕罗西汀治疗，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选取2009－01～2010－06我院神经内科住院的86例PSD患者为研究对象。入组标准：（1）均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实为大脑半球病变（梗死或出血），无意识障碍、失语及严重的认知功能障碍；（2）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD－3）抑郁症诊断标准［2］；（3）意识清楚，无失语及理解、表达障碍和严重智能损害；（4）无严重心、肝、肾病史及癫、青光眼和阳性精神病史；（5）汉密顿抑郁量表（HAMD）［3］17项总分≥18分；（6）临床神经功能缺损评分（CSS）＞8分；（7）能定期来院随访；（8）所有患者未进行抗焦虑或抗抑郁治疗。

1.2 一般资料 将入组86例患者随机分为治疗组46例，男26例，女20例，年龄44～77岁，平均（63.3±6.78）岁；脑梗死37例，脑出血9例；从卒中到入组平均病程（6.6±2.5）d，HAMD评分（25.69±6.62）分，神经功能缺损评分（22.14±6.3）分。对照组40例，男23例，女17例；年龄43～78岁，平均（62.23±7.12）岁；脑梗死29例，脑出血11例；从卒中到入组平均病程（7.1±2.7）d，HA MD评分（26.23±5.98）分，神经功能缺损评分（22.88±6.7）分。2组性别、年龄、病程、HA MD评分、神经功能缺损评分经统计学处理，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.3 治疗方法 2组患者均给予神经内科常规治疗，包括降低颅内压、控制血压、脑血管及神经营养药物、心理、理疗和康复治疗。治疗期间不再合用其他精神药物。对照组给予帕罗西汀（由葛兰素史克股份有限公司生产，商品名赛乐特）20 mg，每日早饭后服用。治疗组在给予同等剂量帕罗西汀的同时给予米氮平 （由南京欧加农制药有限公司生产，商品名瑞美隆）15 mg，每日睡前服用，连续服药2周后停服米氮平，疗程为4周。2组在入组前和入组后2、4周分别用HAMD评定抑郁程度，简易精神状态检查量表（MMSE）评定认知功能，临床神经功能缺损量表（CSS）评定神经功能缺损，治疗前后进行血尿常规、血生化和心电图检查。

1.4 疗效评定标准 HA MD减分率＞75%为痊愈，＞50%～75%为显著进步，＞25%～50%为进步，≤25%为无效。

1.5 统计学方法 所有资料应用SPSS软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 临床疗效 2组患4周末疗效比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 2组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 HA MD评定结果 2组HA MD评分比较，治疗第2、4周末，治疗组优于对照组（P＜0.01），详见表2。

表2 2组治疗前后HAMD评分变化 （±s）

表2 2组治疗前后HAMD评分变化 （±s）

注：与本组治疗前比较，＊P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 46 25.69±6.62 11.8±5.3﹡#对照组 40 26.23±5.98 17.9±5.8﹡#

2.3 MMSE、CCS评定结果 治疗组患者治疗前后及2组患者治疗后MMSE、CCS评分比较差异统计学意义，对照组患者治疗前后MMSE评分比较差异有统计学意义，详见表3。

表3 2组治疗前后MMSE、CCS评分变化 （±s）

表3 2组治疗前后MMSE、CCS评分变化 （±s）

注：与本组治疗前比较，＊P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

评分治疗组 46 治疗前组别 n 治疗时间 MMSE评分 CCS 17.12±5.3 22.14±6.3治疗后 23.87±5.1﹡# 11.8±7.1﹡#对照组 40 治疗前 16.23±5.8 22.88±6.7治疗后 19.23±5.2﹡# 18.9±5.8﹡#

2.4 不良反应 本研究中治疗组出现头晕3例，嗜睡2例，视物模糊1例，排尿困难3例，偶发房性早搏1例，心动过速1例，不良反应发生率23.91%；对照组出现头晕4例，嗜睡3例，视物模糊2例，排尿困难2例，心动过速2例，不良反应发生率32.50%。2组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），不良反应症状经对症处理后缓解，未见明显肝肾功能损害。

3 讨论

卒中后抑郁发生率较高，发病机制尚不十分清楚，目前有两种学说：（1）原发性内源性学说，认为脑卒中后破坏了去甲肾上腺素能神经元和5－羟色胺能神经元及其通路，引起去甲肾上腺素和5－羟色胺之间的平衡失调；（2）反应性机制学说，即卒中后肢体功能的丧失、社会功能减退、角色转变、家庭关系等急性转变超出患者所能应对的范围，患者卒中后对疾病认识不足及对偏瘫后果恐惧导致精神压力过大，怕拖累家人、经济承受力的担忧等多种家庭、社会、生理因素共同导致病后生理、心理平衡失调，产生悲观孤独情绪，不愿意与人交流导致抑郁。目前临床常用的抗抑郁药的机制主要是阻断5－羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收或激活它们的受体，从而达到抗抑郁的效果［4］。帕罗西汀为5－HT再摄取抑制剂，通过阻滞5－HT再摄入和释放，增强其传递而发挥抗抑郁作用，同时刺激运动神经功能，促进脑组织康复。此外5－HT还能诱导突触联系，促进感觉运动突触生长，增强脊髓运动的兴奋性，调节和改善有目的性运动反应，有利于瘫痪肢体的功能恢复。

米氮平（瑞美隆）是一种去甲肾上腺素能和特异性5－羟色胺能双重作用的抗抑郁剂，主要作用于突触前膜的NE和5－HT神经元以及突触后膜的5－HT受体亚型，具有抗抑郁和抗焦虑的双重作用［1］。由于其分子结构中没有与三环抗抑郁药抗胆碱能不良反应有关的基本侧链，因而不具有抗胆碱能、抗肾上腺素能及典型的5－羟色胺再摄取抑制剂的不良反应，安全性较高。米氮平通过阻断α2受体，促进NE的释放，增强NE能神经传导，引起5－HT释放增加，阻断5－HT2和5－HT3受体的作用可促进5－HT1A受体介导的5－HT传递，同时阻断5－HT能神经元末稍的受触后抑制性α2受体也可促进5－HT的释放，最终通过促进NE和5－HT神经传递而发挥抗抑郁作用，双重作用机制可能是其起效迅速的原因［2］。

米氮平的清除半衰期长达20～40 h，在3～5 d可达稳态［5］。利用小剂量米氮平具有快速控制抑郁、焦虑的特点，在抗抑郁治疗的起始阶段，配合帕罗西汀短期使用，不但克服了帕罗西汀抗抑郁起效慢的缺点，同时对迅速改善睡眠障碍，消除一过性焦虑反应，减少消化道症状有良好效果，大大提高了医患关系的顺应性，可以减少帕罗西汀治疗中的脱落现象，同时显著提高抗抑郁、抗焦虑疗效。本研究显示，2组治疗第4周末HA MD评分及有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

通过治疗前后的观察未发现短程米氮平联合帕罗西汀治疗过程中有肝、肾功能损害和心脏的不良反应，也未发现明显食欲亢进和锥体外系症状出现。

本研究结果表明，小剂量米氮平联合帕罗西汀治疗抑郁症，可加快起效的时间，尤其对伴有明显焦虑症的患者，能产生较好的治疗效果，且无明显不良反应发生。小剂量米氮平联合帕罗西汀是治疗脑卒中后抑郁症的理想方法之一。

［1］Johnson JL，Minarik PA，Nystr m KV，et al.Poststroke depression incidence and risk factors：an integrative literat ure review［J］.J Neur osci Nurs，2006，38（4 Suppl）：316－327.

［2］中华医学会精神科分会 .中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3版 .济南：山东科学技术出版社，2001：87.

［3］Ha milt on M.A rating scale for depression［J］.J Neurol Neurosur g Psychiatr y，1960，23：56－62.

［4］李玉焕，高安民，孟祥军.西酞普兰合并奥氮平治疗伴躯体障碍抑郁症的对照研究［J］.精神医学杂志，2007，20（2）：91－92.

［5］Fawcettt J，Barkin RL.A meta analysis of eight randomized，controlled clinic trials of mirtazapine for the treatment of patients with major depression and sy mptoms of anxiety［J］.J Clin Psychiatry，1998，59（3）：123.