神经内镜与显微镜下老年患者经蝶垂体腺瘤切除术的比较

王 嵩 李 牧 王 晨 (天津医科大学一中心临床学院神经外科，天津 300192)

经鼻蝶入路是目前应用最广泛的垂体腺瘤手术方法，而神经内镜和显微镜下手术是最主要的两种手术方式。老年患者器官功能逐渐衰退，对手术耐受差，术后并发症高，因此选择创伤小、并发症少的治疗方法是手术的关键之一。本文回顾我科2006年9月至2011年12月期间，应用神经内镜下切除垂体腺瘤125例，显微镜下切除垂体瘤151例，对手术效果及手术并发症进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 神经内镜组125例，男51例，女74例，年龄60～80岁，平均(65.1±7.5)岁，其中功能性腺瘤80例，无功能腺瘤45例，微腺瘤36例，大腺瘤81例，巨大腺瘤8例，其中复发垂体腺瘤2例。显微镜组151例，其中男60例，女91例，年龄61～78岁，平均(67.8±6.6)岁，其中功能性腺瘤90例，无功能腺瘤61例，微腺瘤41例，大腺瘤101例，巨大腺瘤9例，其中复发垂体腺瘤2例。

1.2 手术方法 神经内镜组:患者全麻全麻气管插管，采用外径4 mm 0°和30°硬镜(Storz，德国)循一侧鼻腔逐渐伸入，于中鼻甲与鼻中隔之间向上可见蝶窦开口，扩大蝶窦进入蝶窦，可辨认双侧颈内动脉压迹，视神经压迹，鞍底及斜坡隐窝，建议鞍底及鞍底硬脑膜开放面积尽量扩大，内镜直视下用吸引器及刮匙切除肿瘤，将30°内镜伸入鞍内观察残余肿瘤和正常垂体情况，直视下进一步切除鞍内、鞍上及向鞍旁生长肿瘤，同时妥善止血。严密补鞍底，多数病例术毕鼻腔无需填塞。显微镜组:患者气管插管，头后仰15°，将扩张器插入鼻孔直抵蝶窦前壁，显微镜(ZEISS，德国)下辨认蝶窦开口，在其下方将扩张器撑开，鼻中隔靠根部折断连同黏膜推向对侧，打开蝶窦前壁，开放鞍底及硬膜，镜下用刮匙及吸引器切除肿瘤，止血，修补鞍底，鼻中隔复位，双侧鼻腔填塞油纱条。

1.3 统计学处理 应用统计软件SPSS13.0，计量资料采用s表示，组间比较应用t检验，对两组病例的手术情况及并发症进行χ2检验。

2 结果

2.1 手术结果 神经内镜组:手术时间45～110 min，平均(65.8±9.7)min;术后住院时间2～10 d，平均(4.1±1.7)d;术后MRI复查肿瘤全切除99例(79.2%)，随访6个月～3年，肿瘤复发2例;功能性腺瘤术后激素水平恢复正常患者77.5%。显微镜组:手术时间60～130 min，平均(80.2±13.5)min;术后平均住院时间5～25 d，平均(8.3±2.2)d;肿瘤全切除106例(70.2%)，随访6个月～4年，肿瘤复发4例。功能性腺瘤术后激素水平恢复正常患者70.0%(表1)。其中神经内镜组手术时间、术后住院时间明显较短(P＜0.05或P＜0.01)，其余指标组间无显著性差异。

表1 两种术式术后激素水平恢复正常情况比较〔n(%)〕

2.2 并发症 本组术后并发症包括一过性尿崩症、脑脊液漏、鼻出血、垂体功能低下等。总体手术并发症发生率神经内镜组为12.0%，明显低于显微镜组的41.1%(P＜0.01)。见表2。

表2 两种术式并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

目前显微镜和神经内镜下经鼻蝶入路手术是垂体瘤切除最主要的两种手术方法〔1〕。经蝶入路由Schloffer等于1907年最早提出，上世纪60年代，随着荧光透视技术及显微镜的引入，显微镜下经鼻蝶入路逐步成为切除垂体瘤的主要手术方式。但是由于术中需要使用鼻扩张器，由于扩张器的遮挡，显微镜下对鞍内及鞍上结构的观察受到很大限制，增加了术中在盲区操作时对周围正常垂体组织及其他重要结构的损伤风险。Jankowski等于1992年第一次报道纯内镜下经蝶垂体瘤切除术，随后内镜设备和器械的不断完善和手术技术的不断提高，使神经内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤得到不断发展，由于神经内镜能为术者提供了近距离、多角度、全景的术野图像，可清晰的观察到显微镜下的手术盲区，其优势变得越加明显〔2〕。而且术中不需使用鼻腔扩张器，无需折断推开鼻中隔，可保护鼻腔正常结构和黏膜，在蝶窦内可清晰辨认颈内动脉压迹、视神经管压迹、斜坡隐窝、鞍底等解剖标志，定位准确，无需术中X-线定位，明显缩短手术时间，术后鼻腔无需填塞，明显减少患者不适〔3〕，并缩短住院时间等优点。神经内镜技术已成为经蝶切除垂体瘤治疗的主要治疗方法。

垂体腺瘤多数为良性肿瘤，故手术并发症的预防尤为重要，几乎所有的并发症都与对正常垂体和周围结构的操作有关〔4〕。显微镜经蝶垂体瘤切除手术并发症大多是由于在鞍内操作时，特别是在显微镜下的手术盲区操作时，对正常垂体及周围正常结构的不慎损伤造成。

本组研究提示神经内镜组经蝶垂体瘤切除术的肿瘤全切除率及内分泌功能恢复正常率均高于显微镜组，且术后总体并发症发生率明显低于显微镜组，特别是一过性尿崩及垂体功能低下发生率。术前准确定位正常垂体及肿瘤的位置，对手术有很大帮助，垂体MR薄层及增强扫描可以帮助医生辨别残存的正常垂体和肿瘤组织，正常垂体在T1加权像上信号与肿瘤相等或稍高，增强扫描后，两者均强化，但正常垂体强化更加明显，且与垂体柄相连。但有时通过影像学较难定位，需要术中医生通过经验进行判断。本组发现多数情况正常垂体位于肿瘤的后上方，少数位于侧上方，极少数位于后下方。正常垂体通常呈淡红色，质地较韧，肿瘤多成豆渣样，质地较软，大多可以区别，术中直视下更多的使用吸引器吸除肿瘤，避免过多使用刮匙对正常垂体的损伤，也是保护正常垂体和周围其他重要结构的有效方法。对于垂体大及巨大腺瘤，术中鞍底骨窗及硬脑膜切开范围应尽量扩大，但必须注意避免损伤两侧海绵窦，充分得暴露有助于全面观察及手术器械在狭小、深在的部位操作，肿瘤切除应由鞍底向上逐层切除，避免开始即掏空肿瘤中心部分，防止鞍隔蛛网膜下降过早，影响对周边肿瘤的完全切除。注意术中妥善止血，保持术野干净，有助于辨别肿瘤与正常垂体和预防术后出血。对于术中出现脑脊液漏的病例，必须对鞍底进行严密多层修补，对预防术后脑脊液漏合并颅内感染并发症尤为重要〔5〕。通常蝶窦内和鼻腔不需填塞，充分引流可预防蝶窦炎及蝶窦囊肿的发生。

术者认为术中可将30°或更大角度的神经内镜伸入鞍内，对鞍内的正常垂体组织、鞍上、鞍旁的残余肿瘤及鞍隔等其他结构进行清晰的观察和辨认，不仅提高了肿瘤的全切率，通过保持术中内镜直视下精细操作，注意保护正常垂体组织，可以有效预防术后尿崩、垂体功能低下及脑脊液漏等并发症的发生。此外，对老年患者围术期的处理也很重要，包括术前营养行血压、心电图、肝肾功能检查等，全面评估患者重要脏器功能，控制血压、血糖，改善心肺功能等;术后常规ICU监护，及时纠正酸碱、电解质紊乱等，以减少术后并发症。

1 de Divitis E，Cappabianca P.Microscopic and endoscopic transphenoidal surgery〔J〕.Neurosurgery，2002;51(6):1527-9.

2 de Divitis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-the-pond effect〔J〕.Neurosurgery，2006;59(3):512-20.

3 张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜下经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2007;12(2):51-3.

4 Giorgio F，Ernesto P，Giovanni F，et al.The endoscopic versus the traditional approach in Pituitary surgery〔J〕.Neuroendorinology，2006;83(3-4):240-8.

5 佟怀宇，魏少波，孟祥辉，等.经蝶窦垂体腺瘤手术中发生脑脊液漏的原因和防治〔J〕.中华神经外科杂志，2011;27(2):156-8.