良性前列腺增生患者经尿道双极等离子前列腺电汽化术中血乳酸水平变化及其临床意义

符少川 马乃全 周 期 李敏仙 肖志博 梁培育 欧善际

(海南医学院附属医院麻醉科，海南 海口 570102)

随着腔镜技术的日趋完善、成熟和各种新技术广泛应用于前列腺增生症(BPH)的治疗，其安全性及远、近期治疗效果明显提高。经尿道双极等离子前列腺电汽化术(TUBVP)中，麻醉、低体温、膀胱持续灌洗等因素都会导致组织氧合不足、组织灌注不足或隐匿组织灌注不足。如何及早评估患者术中缺氧及预测术后并发症，既往没有相关的检查报告方法。乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量情况，本课题通过观察BPH患者TUBVP术中不同时点血乳酸变化及影响因素，旨在为临床早期预防缺氧和治疗相关并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月至2011年5月我院择期TUBVP术BPH患者60例，ASAⅠ ～Ⅲ级，60～90岁，体质量38～67 kg。分为乳酸升高组(手术结束即刻乳酸值比麻醉前高)，乳酸未升高组(手术结束即刻乳酸值低于麻醉前)。排除标准:合并肝肾功能不全、血红蛋白(Hb)＜10 g、高血糖及严重心脏病患者;退出标准:术中麻醉效果不佳，需用辅助药物和改变麻醉方法者。两组年龄、体重、静脉输液量、膀胱灌洗液量、手术时间、住院天数等无显著差异，具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，建立颈内或锁骨下静脉通路，于L2-3间隙行硬膜外穿刺，2%利多卡因4 ml，观察5 min无特殊情况后，追加0.75%罗哌卡因(耐乐品)8～10 ml，术中视情况间断推注4～5 ml维持。术中输复方氯化钠和聚明胶肽维持体液平稳，输注速度6～10 ml·kg-1·h-1，晶胶比为2∶1。术后病人自控硬膜外镇痛:舒芬太尼50 μg复合0.5%左布比卡因30 ml加生理盐水至100 ml。

1.3 监测 设备为美国生产的Solar 8000i监护仪，美国Abbott Diabetes Inc生产的 Optium Xceed血糖/血酮仪，美国 i-STAT手携式血气分析仪，所用血气模块为EG4+和EG7+芯片。患者入室后连接监测仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SPO2)及中心体温(肛温)，建立深静脉通路后行中心静脉压(CVP)监测。并于麻醉前(T0)、麻醉后20 min(T1)、手术30 min(T2)、手术结束即刻(T3)抽取颈内(或锁骨下)静脉血行乳酸、血糖、血气、电解质检查，同时记录手术时间、静脉输液量、膀胱灌洗液量，随访并记录其住院天数、术后相关并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，计量数据用s表示，基线数据采用成组设计t检验，不同时点数据采用重复测量方差分析和配对t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者乳酸、肛温、血糖水平比较 乳酸升高组2例乳酸在T3时点高于2 mmol/L，除T3时点外，两组间各时点乳酸总体差异不显著(P=0.109)，但乳酸升高组呈升高趋势，未升高组呈下降趋势。两组肛温随时间延长呈下降趋势;而血糖呈上升趋势，但组间无显著差异(P＞0.05)。乳酸升高组肛温在T3时与T0时比较，呈明显下降趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组患者血流动力学比较 SBP随手术时间改变，呈下降趋势，两组间各时点比较差别显著(P＜0.01);SBP和DBP于T3时与T0时比较差异显著(P＜0.01)。两组CVP均呈下降趋势，乳酸升高组下降较明显，其T3时与T0时比较差异显著(P＜0.05)。SpO2和HR组间和组内各时点比较无显著差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者血气、电解质比较 剩余碱(BE)、血红蛋白(Hb)和血细胞比容(HCT)随手术时间改变，呈下降趋势，PCO2呈升高趋势，其中BE和PCO2两组间各时点比较差别显著(P＜0.05);Hb和HCT两组间各时点比较差别不显著;两组PO2呈下降趋势，两组T3时与T0时比较差别显著(P＜0.05)，乳酸升高组下降较明显(P＜0.001)，但电解质均无明显改变。见表3，表4。

2.4 两组患者其他情况比较 患者术中应用麻黄碱及阿托品次数无差别。乳酸升高组1例利尿;未升高组1例输血，2例利尿，术后心衰1例。乳酸升高组和未升高组术后各1例出现肺感染。组间比较均无显著差异(P＞0.05)。

表1 两组一般指标比较(s)

表1 两组一般指标比较(s)

组别 n 年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)术中输液(ml)灌洗液量(ml)住院时间(d)32±319.01 35 542.11±17 589.31 17.32±5.24乳酸未升高组 41 71.43±7.11 56.69±8.25 106.21±38.87 1 253.90±453.35 36 812.20±12 894.46 17.85±6.25 t值 1.093 -0.369 -0.666 -1.253 -0.315 -0.325 P值乳酸升高组 19 73.84±9.48 55.78±10.01 99.21±35.71 1 126.0.279 0.713 0.508 0.216 0.754 0.746

表2 两组乳酸、血糖、肛温、血流动力学比较(s)

表2 两组乳酸、血糖、肛温、血流动力学比较(s)

与T0时点比较:1)P＜0.01;与乳酸未升高组比较:2)P＜0.05;下表同

组别 n 乳酸(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值血糖(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值67±1.92 1.151 0.288乳酸未升高组 41 1.03±0..29 0.90±0.32 0.74±0.23 0.74±0.29 5.92±1.21 5.66±1.14 5.56±1.12 6.14±1.59组别 肛温(℃)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高组 19 0.87±0.32 0.88±0.39 0.88±0.40 1.30±0.562)2.644 0.109 6.17±1.56 5.91±1.07 5.87±1.21 6.SpO2(%)T0 T1 T2 T3 F值 P值0 98.37±1.83 0.004 0.948乳酸未升高组 36.93±0.31 36.72±0.39 35.91±0.68 36.26±0.57 98.37±1.26 97.90±2.52 97.96±1.97 98.44±1.88组别 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高组 36.87±0.38 36.53±0.67 35.67±0.78 35.16±0.971)1.200 0.278 98.53±1.39 97.68±1.67 98.00±1.8 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值9.007 0.004乳酸未升高组 76.29±14.23 71.12±14.01 67.85±11.04 72.85±14.09 142.2±22.54 129.41±26.03 120.44±22.07124.39±24.371)组别 DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高组 78.68±15.65 72.31±17.64 72.42±15.18 76.79±17.01 0.678 0.414 164.00±17.24144.00±23.27 140.58±24.65135.63±23.441)CVP(cmH2O)T0 T1 T2 T3 F值 P值3.549 0.065乳酸未升高组 77.71±10.35 70.54±10.76 69.05±10.93 70.54±12.411)8.96±3.21 7.94±3.41 7.86±3.93 8.08±3.551)乳酸升高组 83.79±10.93 73.42±11.53 74.89±11.55 69.58±12.881)1.636 0.206 7.74±2.69 6.65±2.30 6.37±2.61 6.05±2.251)2)

表3 两组血气分析结果比较(s)

表3 两组血气分析结果比较(s)

组别 n pH T0 T1 T2 T3 F值 P值PO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值2.505 0.119乳酸未升高组 41 7.40±0.02 7.39±0.02 7.37±0.02 7.35±0.03 37.66±4.72 35.63±3.77 35.12±4.55 34.88±5.711)组别 n PCO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高组 19 7.41±0.02 7.39±0.02 7.38±0.05 7.35±0.04 0.165 0.686 36.84±2.17 34.58±3.37 34.16±3.67 32.15±4.301)BE T0 T1 T2 T3 F值 P值9 0.53±2.65 4.084 0.048乳酸未升高组 41 44.02±4.17 44.26±5.02 45.40±4.61 45.18±5.24 2.44±2.50 1.98±2.82 1.20±2.76 -0.58±3.01乳酸升高组 19 46.33±3.77 46.78±3.44 48.31±3.94 46.89±6.36 4.102 0.047 3.94±1.92 3.37±2.01 2.42±2.1

表4 两组Hb、HCT、电解质水平比较(s)

表4 两组Hb、HCT、电解质水平比较(s)

组别 n Hb(g/dl)T0 T1 T2 T3 F值 P值HCT(%)T0 T1 T2 T3 F值 P值0.984 0.325乳酸未升高组 41 13.55±1.40 12.99±1.48 12.21±1.43 12.01±1.481)39.90±4.16 38.20±4.37 35.93±4.20 35.30±4.321)组别 n K+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值乳酸升高组 19 13.86±1.30 13.36±1.17 12.99±1.36 11.88±1.651)0.102 0.750 40.74±3.84 39.32±3.42 38.21±3.97 35.16±5.011)Na+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值.73 140.05±3.61 0.827 0.367乳酸未升高组 41 3.58±0.39 3.43±0.36 3.44±0.35 3.53±0.39 139.73±1.90 139.98±2.44 140.43±2.38 139.90±2.68乳酸升高组 19 3.38±0.28 3.34±0.30 3.35±0.30 3.38±0.29 2.185 0.145 140.26±2.13 140.74±1.97 141.00±1组别 nCa2+(mmol/L)T0 T1 T2 T3 F值 P值.468 0.497乳酸未升高组乳酸升高组 19 1.00±0.09 1.02±0.08 0.99±0.06 0.97±0.09 0 41 1.04±0.11 1.01±0.09 1.00±0.10 0.97±0.12

3 讨论

TUBVP具有出血少，手术视野清晰及较少发生电切综合征(TURS)的特点。但手术中需要大量灌洗液冲洗膀胱，提示TUBVP仍有灌洗液吸收，造成血液稀释、组织缺氧及TURS发生的可能。乳酸水平变化反映组织氧合代谢即内呼吸状况。乳酸升高组乳酸水平随手术时间推移呈上升趋势，并于手术结束时达到最高值。可能原因是该组患者术前血压偏高，其血管弹性降低，随着硬外麻醉药的逐渐起效，患者血压下降较明显，从而引起脏器灌注下降。两组CVP均呈下降趋势，乳酸升高组下降较明显，亦提示高血压患者术前存在液体相对不足。有学者认为:为减少乳酸生成，任何时候只要CVP下降，就得重新调整容量，扩容使CVP达到8～12 mmHg〔1〕。为此，对于术前有高血压患者，是否应该增加补液量，以便改善组织灌注不足，减少乳酸生成，有待深入研究。

两组患者体温均随时间延长而逐渐降低，乳酸升高组体温下降尤为明显，于T3时达最低。主要原因与手术室内温度低、老年人代谢率低，体温控制能力下降以及大量灌洗液冲洗有关。低温可导致患者寒战增加，耗氧量增加，Hb对氧的亲和力增加，从而使部分组织氧供不足，组织缺氧，乳酸增加。再者低体温抑制受体生化代谢酶活性，肝功能降低，乳酸代谢下降。为此有学者提议对于前列腺电切患者应该提高灌洗液温度至37℃，以避免术中体温降低，减少乳酸生成〔2〕。

本研究两组患者SPO2各时点对比无统计差异，提示患者肺氧交换良好，但静脉PO2均呈进行性下降趋势，乳酸升高组比未升高组下降趋势明显，提示组织存在氧耗增加，引起无氧代谢增加，从而导致PCO2升高和BE下降，乳酸升高〔3〕。

为了避免输液对乳酸和血糖值的影响，本课题输注复方氯化钠注射液。结果显示随着手术时间延长，患者血糖先下降，到手术结束时普遍升高，但升幅缓慢，不超过正常值上限。既往前列腺电切灌洗液为5%葡萄糖注射液，术中葡萄糖灌洗液经手术创面吸收入血是血糖升高的主要原因，甚至高达4倍。低位硬膜外麻醉通过阻滞脊神经传入纤维，抑制伤害性刺激信号向中枢传递，抑制手术时应激反应，减慢了血糖升高幅度，从而避免了因高糖加重乳酸升高〔4〕。本课题使用0.9%等渗生理盐水作为灌洗液，可以避免因灌注液进入血液循环而造成稀释性低钠、水中毒〔5〕;同时由于等离子前列腺电切时深层组织产生2～3 mm的均匀凝固层，也使深层小动脉、小静脉、毛细血管迅速闭合，水吸收缓慢，引起低钾血症、低钙血症亦减少〔6〕;本组研究结果与报告相符。

Hb和HCT随手术时间延长有下降趋势，可能与手术开始后补液及术中出血有关，当然也可能和部分灌注液进入血液循环有关。虽然手术结束时与麻醉前相比明显下降，但尚在正常范围内，不至于影响氧输送。

本研究乳酸升高组患者循环灌注尚未受到明显影响;两组患者住院时间及术后并发症无明显差异，但由于老年患者合并有心血管系统和呼吸系统慢性疾病，术前合理控制血压及术中保温可以改善组织氧合，否则随着手术时间延长，依然会引起乳酸明显升高，导致乳酸中毒。本研究中TUBVP虽然没有引起低钠血症和TURS，但术中大量生理盐水吸收入血会加重心、肾负担，特别是对于心、肾功能不全的病人，术中应加强监测，注意监控术中静脉液体输入量。对于手术时间较长、不明原因烦躁和循环不稳定的病人，应考虑灌洗液吸收问题，可根据病人情况适当给予强心利尿剂和血管扩张剂治疗。

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