全膝关节置换术后自体引流血经过滤抗凝后回输的安全有效性分析

蒋文臣 桂晓臣 李 平 李晓辉 赵双涛

(天津市天津医院麻醉科，①关节外科，②输血科 天津 300211)

现代人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)自开展至今已有近40年的历史，是治疗多种晚期膝关节疾患的重要手段。在全膝关节置换术中，负压引流的应用可以在预防关节血肿、缩短伤口愈合时间、减少感染或炎症的发生、促进肢体康复等方面具有显著的效果［1］。通常，在全膝关节置换术中和术后往往出血较多，常需要输异体血来稳定患者的生命体征。输异体血不仅血源紧张，费用昂贵，而且可能会带来许多不良反应，如传染病的传播、输血反应或免疫调节反应［2］。本研究中，患者的自体引流血液经过滤和抗凝后回输，笔者对其在出血倾向和生命体征等方面的有效性和安全性进行了评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年4月～2010年5月的42例患者作为本次研究的对象。A组患者，年龄54～82岁，平均67.9岁;B组患者，年龄58～82岁，平均66.0岁。平均体重指数(body mass index，BMI)，A 组为(26.5±3.2)%，B 组为(24.6±3.0)%。

所选患者均为女性，由同一组医生实施初次单侧膝关节置换手术，手术指征均为骨性关节炎。翻修手术、双侧同期行膝关节置换及既往行患侧膝关节手术的患者排除在外。所有患者均无严重影响凝血功能的血液系统疾病。两组患者的一般资料没有显著差异。A组15例仅应用了负压引流装置;B组的27例TKA患者接受了自体血回输治疗。该负压引流的最大负压为90mmHg，我们应用的负压为50 mmHg。见表1。

表1 患者一般资料

1.2 术中处理 手术采用全麻或硬膜外麻醉。两组患者均采用膝前正中切口，髌旁内侧入路。常规使用止血带，压力280mm Hg。两组患者均选择后稳定型假体。A组9例选用Highflex(Zimmer，USA)，6例选用 RPF(Depuy USA);B 组患者，16例选用 High-flex(Zimmer，USA)，11例选用了 RPF(Depuy USA)。关闭伤口前松止血带彻底止血。因为两组手术操作是相同的，两者之间在止血过程中的失血量没有显著差异，所以笔者认为可以忽略不计。因此，本研究对术中的失血量未作计量。

1.3 术后处理 A、B两组均术后24小时拔出引流装置，以避免长时间留置而增加细菌增殖的危险。B组患者自术后6小时行自体回输经过滤的引流血。两组中异体血输注指征均为:血红蛋白水平低于7g/dL;生命体征不平稳或血红蛋白水平＜9g/dL伴有急剧血容量减少的体征(收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分，尿量 ＜20mL/h 和头晕［3，4］)。

记录了术后14天内异体输血的次数，并将术后第1、7和第14天的血红蛋白水平的变化进行了统计分析，以评估自体引流血经过滤抗凝后回输的临床效果;同时记录术后24小时内的引流血量，用以评估自体血回输对出血倾向的影响。连续观察术后14天内静脉血栓发生情况。

1.4 统计学处理 采用χ2检验对计数资料进行统计学分析，并利用t检验对使用抗凝剂后的引流血量和血红蛋白下降值进行统计学比较。所有数据均采用SPSS软件进行了处理。P＜0.05表示差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 异体输血率 术后48小时内，A组异体输血率为26.7%，而B组为0;术后14天，A组异体输血率为46.7%，而B组为7.4%。统计结果显示，自体引流血经过滤抗凝后回输的临床应用降低了异体输血率(P＜0.05)，见表2。

表2 异体输血率、引流血量和Hb水平的改变

2.2 自体输血相关并发症 自体引流血经过滤抗凝后回输的平均血量为(490±202)mL，临床上未出现与之有关的并发症(发热反应、细菌感染、脂肪栓塞、凝血障碍、瘙痒和荨麻疹等)。

2.3 引流血量 术后24小时平均引流血量A组为(600±150)mL，B组为(550±180)mL。抗凝剂的临床应用并未显著增加引流血量(P＞0.05)。

2.4 平均血红蛋白水平 A、B两组术前平均血红蛋白水平分别为(12.0±1.1)g/dL和(12.4±0.9)g/dL。笔者在术后第2天、第7天和第14天分别测量血红蛋白水平。A组术后24小时、术后7天和术后14天血红蛋白水平下降值分别为(2.9±1.5)g/dL、(2.9±1.6)g/dL和(2.3±1.5)g/dL;B组术后24小时、术后7天和术后14天血红蛋白水平下降值分别为(2.7±0.8)g/dL、(4.0±1.0)g/dL和(2.9±1.3)g/dL。在术后24小时，两组结果有显著差异(P＜0.05)，而在术后7天和术后14天无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 自体引流血经过滤抗凝后回输的安全有效性分析 TKA术后失血量大约为500～1500mL。众所周知，失血量影响TKA的预后［5］。因此，临床上应用各种自体输血的方法来保存引流血，以减少异体输血带来的副作用。有些研究表明，自体引流血经过滤抗凝后回输可产生一系列并发症，例如发热、低血压、细菌感染、脂肪栓塞、凝血障碍、瘙痒和荨麻疹等［6～8］。然而，这些副作用罕有报道。另外，多方面研究证明自体引流血经过滤抗凝后回输是安全的［9～14］。在我们的研究中，临床上并未发生与自体输血相关的并发症。

术后48小时内A组异体输血率为26.7%，B组为0。术后14天A组异体输血率为46.7%，B组为7.4%。自体输血措施在降低异体输血并发症的发生率方面呈显著有效性(P＜0.001)。

3.2 研究局限性 这项研究的局限性包括未提供松止血带后关闭伤口的过程中的失血量、常规血液检测(出血时间、凝血时间和前凝血酶时间)和术后DVT的准确诊断，必须对假定的无症状并发症(例如关节血肿和无症状DVT)做出预期评估。笔者预期A组和B组的血红蛋白水平无差异，但是在术后第7天有显著差异。假定这种结果归咎于异体输血或自体输血。在A组中，术后7天异体输血率为46.7%;B组中因术后7

天贫血和术后10天胃十二指肠溃疡而需要异体输血患者的比率为7.4%。A组患者术后7天内多次异体血输注会影响血红蛋白水平。术后7天内抗凝剂应用的血液动力学效果也有降低血红蛋白水平的可能性。

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