糖尿病足的研究进展

臧莎莎 李 玲 宋光耀

(河北医科大学研究生学院，①河北省人民医院内分泌科 河北石家庄 050051)

近年来糖尿病患病率显著增长，糖尿病足(Diabetes foot，DF)是其最常见的慢性并发症之一。DF好发于年龄≥60岁的男性患者［1］。据统计约15%糖尿病患者会发展为足溃疡［2］，其严重后果便是截肢。据估计世界范围内每年需要截肢的糖尿病患者超过了一百万，这就意味着平均每30秒世界上就有1例截肢手术发生［3］。1999年世界卫生组织对DF的定义为糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染溃疡的形成和/或深部组织的破坏。本文就DF的分级、发病机制及评估、管理、治疗等方面作一总结。

1 DF分级

目前国内国外存在很多关于DF的分级系统。Wagner分级由Meggitt提出(见表1)，已在世界范围内广泛应用，其分级基础是解剖学，可反映溃疡和坏疽的严重程度［4］，但不能反映DF的病因学，没有说明预后。

表1 Wagner分级

Texas分级由美国德克萨斯大学Lavery等提出，该分级适用于科研，在判断预后方面优于Wagner分级系统。Texas分级根据溃疡由浅入深的程度分为1～4级，按溃疡原因分期为A到D期(见表2)。但它忽视了对DF高危人群的预防，未考虑溃疡面积、周围神经病变等因素。

表2 Texas分级法

亚洲2型糖尿病患者发病年龄轻，体重指数偏低，即使体重指数轻度升高也会出现胰岛β细胞功能损害，这表明亚洲人群同欧美人群存在遗传学差异。基于此日本神户大学Hiroto Terashi等［5］提出比较适用于亚洲人群的Kobe分级法(见表3)，能够更加简便地评估足部创面，指导临床系统化治疗。其它的一些分级系统还有SAD分级、PEDIS分级、Strauss分级等。

表3 Kobe分级及主要治疗措施

2 DF的发病机制

DF的病因包括神经病变、外周血管病变、外伤、感染、年龄增长等，其中以神经病变最为重要。研究表明存在神经病变的患者发生足溃疡的风险比未发生神经病变的患者高7倍左右。糖尿病神经病变包括运动神经、感觉神经及自主神经病变。运动神经病变表现为患者足部小肌肉萎缩、趾骨畸形、鹰爪趾、高压足、局部压力增高等，最终可导致溃疡形成［6］。自主神经病变患者双足汗腺会发生去神经化从而不能正常发汗，使皮肤干裂萎缩，且汗液中存在很多表皮生长因子，汗液的减少使得皮肤溃疡不易愈合［7］;双足小汗腺管的角蛋白细胞增殖减少，使得表皮细胞再生减少，也不利于溃疡愈合。感觉神经异常，如温度觉、痛觉下降甚至缺失，使患者肢体末梢的保护性感觉减弱，造成双足对外伤的感知能力下降甚至丧失，这样患者常常不能及时察觉足部的损伤。

糖尿病患者往往伴有动脉粥样硬化，双下肢动脉完全或部分闭塞，使病变伤口因缺血难以愈合。这就意味着控制相关血管风险因素如高血压、脂代谢紊乱对预防DF的发生极其关键［8］。此外，鞋袜穿着不合适、血糖控制不佳、吸烟等都是DF的诱发因素，临床上我们应积极控制这些高危因素［9］。

3 DF的评估

对糖尿病患者双足进行全方面评估，利于及早确认患者的双足是否处于风险阶段，以便及时采取预防和治疗措施。足溃疡发生的危险因素包括足部溃疡史、下肢截肢史、糖尿病史超过10年、血糖控制不佳、发生视网膜或肾脏损伤等。对DF的评估应涉及神经系统、外观结构、血管、感染方面的全方位的评价，至少每年进行一次［9］。神经系统方面，注意患者双足是否有烧灼感、针刺麻木感、下肢夜间静息痛等，双足的痛觉、温度觉、压力觉、振动觉是否存在异常。神经系统的检查包括对患者双足压力觉及振动觉的检测，10g尼龙丝试验是检测患者压力觉的一种简单易行的方法［10］，如患者感觉不到触压感，说明存在外周神经系统病变。128Hz音叉振动觉试验是检测患者振动觉最常用的试验方法。外观结构的评估包括观察患者足部皮肤的颜色、温度、出汗情况，是否存在破损、胼胝、拇囊炎、锤状指及扁平足等。

血管方面的检测包括观察患者是否存在间歇性跛行症状，足部皮肤是否存在营养状况的改变，而后者往往最先发现。此外，应常规触诊足背动脉的搏动(包括胫后动脉和足背动脉)。踝肱指数(Ankle brachial index，ABI)是筛查外周血管病变的主要方法，大量研究表明ABI与足溃疡风险密切相关，敏感度、特异性均＞90%。ABI正常值目前统一为1.0～1.4。国际DF工作组推荐将ABI＜0.9作为诊断周围血管病变(PAD)的标准。ABI≥1.3且踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的差值＞75mmHg提示下肢动脉存在钙化，此时建议测量趾肱指数(toe brachial index，TBI)，TBI很少被动脉钙化影响，因此近些年来在临床应用较多［9］。此外还可行多普勒动脉超声检查。

临床上DF合并感染的类型通常包括蜂窝织炎、肌炎、脓肿、坏死性筋膜炎、细菌性关节炎、肌腱炎和骨髓炎等。主要临床特征有足部红肿、疼痛及恶臭脓性分泌物的渗出。全身感染征象如体温升高，白细胞计数增加临床上少见，一旦出现表明感染比较严重。引起DF感染主要的病原体是需氧革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、β溶血性链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌等［9］。

4 DF的管理

在对DF评估的基础之上，英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)制定了DF的风险分层［9］。如患者足部感觉正常，可触及足背动脉搏动，表明患者的双足处于轻度风险时期，建议每年复查1次;若患者发生外周神经病变或触摸不到足背动脉搏动，提示双足处于中度风险时期，建议3～6个月复查1次;高风险双足存在外周神经病变或足背动脉搏动消失，同时伴足畸形或皮肤营养状况改变或溃疡病史，建议1～3个月复查1次;一旦足溃疡形成，建议积极主动的多学科护理。此外，应对患者进行足部护理相关内容的教育及培养患者及早就医的意识，采取多学科合作管理DF及其相关并发症。

5 DF的治疗

缺血性足部溃疡，首先要求患者戒烟戒酒。烟酒会加重组织缺血缺氧，使胶原蛋白合成减少，不利于伤口愈合。治疗糖尿病相关疾病如脂代谢紊乱及高血压等;存在动脉粥样硬化应常规应用抗血小板聚集药物，改善血供［11，12］。对于重症下肢缺血患者可行经皮血管成形术，可在血管狭窄部位植入支架或球囊扩张，以改善血供［13］。

感染性足部溃疡，最基本的治疗措施就是外科清创，保证创面充分引流及创面清洁。同时合并下肢缺血的患者可行血运重建。关于抗生素的应用目前尚缺乏大规模临床试验数据的指导。抗生素的选择主要根据个人临床经验、患者临床特征、创面组织的细菌培养及药敏结果。对于轻微的感染性足部溃疡，局部应用抗生素通常是有效的，但要确保感染部位的抗生素浓度达到治疗有效的药物浓度;较严重的感染通常进行肠外给药，如怀疑存在厌氧菌感染可考虑加入甲硝唑。应用抗生素的目的是为了治疗感染而不是治愈伤口，长期应用抗生素对上皮细胞存在抑制作用，而且会出现敏感菌耐药现象，因此应在适当时机停用抗生素。此外，要注意减轻伤口表面压力，正确选用敷料，注意足部的日常护理等。

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