椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症

左金增 李长江

(河北省唐山市人民医院骨科 河北唐山 063000)

腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见及重要的原因。发病后主要表现为腰部疼痛及下肢的疼痛、麻木、皮肤感觉异常等症状。多发病于从事体力劳动的青壮年，严重影响患者工作及生活。传统的治疗方法多采用腰椎后路椎间盘摘除术，手术创伤较大，出血多，术后卧床时间较长。自从内窥镜应用于临床后，后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discecto-my，MED)微创治疗椎间盘突出症明显地减轻了组织创伤［1］。但是 MED技术也须经椎管内途径，不可避免对椎管内组织造成破坏。Yeung［2］和 Hoogland［3］分别经脊柱后外侧方 Kambin 三角和椎间孔途径，能够用直径更小的内窥镜进入椎间盘内及椎管内摘除退变髓核，巧妙地避开了后路经椎管手术途径，从而比MED术更微创。我们引进德国Joimax椎间孔侧路镜系统对椎间盘突出患者进行治疗，将髓核顺利摘除，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例患者，其中男19例，女17例，男平均(54.82±15.98)岁，女平均(58.41±11.06)岁，经统计学分析(P＞0.01)，男女两组病例无明显差异。36例患者中，L4～5椎间盘突出患者14例，L5～S1椎间盘突出患者11例，合并L4～5、L5～S1间盘突出者11例。术适应证选择:所有手术患者均经保守治疗无效且症状反复出现下肢神经症状，CT及MRI影像学表现与神经根定位体征一致，均可考虑手术。手术禁忌证:骨性腰椎管狭窄;腰椎间盘髓核钙化或椎管内游离;伴有腰椎畸形、腰椎不稳和滑脱;椎间隙极度狭窄;L5～S1间盘退变髂嵴较高者，估计阻挡工作导管不能到达穿刺靶点者;凝血功能障碍、孕妇、较重的心脑血管疾病;有心理因素影响者;痛阈值低不能耐受局麻者;马尾神经受压所致的大小便障碍者［3］。

1.2 术前准备及手术方法

1.2.1 术前准备。术前常规作腰椎正侧位和动力位X线片以及CT、MRI检查，了解有无腰椎不稳、椎间盘退变程度，利于确定术中穿刺靶位。如合并心血管疾病或内分泌疾病需经相关科室进行围手术期控制，达到手术标准可行手术。如局部皮肤破损需皮肤条件好转后方可手术。

1.2.2 手术方法。患者俯卧位，调整手术床为弓形。C型臂X线机透视确定手术间隙，采用棘突旁侧后方手术入路。确定皮肤穿刺点，用质量浓度1%的利多卡因局部浸润麻醉。L2～3和L3～4穿刺点位于棘突中线旁开 8～10cm 处，L4～5和 L5～S1选择在棘突中线旁开12～14cm处进针。透视下穿刺针直接经椎间孔处进入椎间盘，沿导针切开皮肤0.7cm，经导针置入扩张管，沿着扩张管置入工作套管，透视确定椎间隙和深度正确后，向椎间盘内注射亚甲蓝1mL使变性髓核组织染色。连接椎间孔镜，通过监视器用微型髓核钳取出蓝染的变性髓核组织。观察神经根减压彻底，硬膜有搏动，再用生理盐水反复冲洗切口和通道，拔出器械，切口直接粘贴或缝合1针。术后卧床休息1d，第2天佩戴腰围下地行走，渐进性增加活动量。

1.3 疗效评定 评定术前及术后1d、1周、1个月时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，术后3个月时行MacNab评分判定疗效。优:无腰腿痛，活动无限制;良:偶尔出现腰痛或腿痛，不干扰患者的正常生活或娱乐;可:功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式;差:症状无改善，需要进一步手术治疗。VAS评分采用SPSS 10.0统计软件进行配对t检验分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

所有患者术前及术后疼痛明显改善，其中1例患者术后出现患肢肌力减退，经保守治疗后症状好转。腰腿痛VAS评分术前与术后1、天1周、1个月比较有统计学意义(P＜0.01)，见表1。术后3个月疗效 MacNab评定:优28例，良6例，可2例，差0例，优良率94%。

表1 术前术后腰痛腿痛VAS评分(±s)

表1 术前术后腰痛腿痛VAS评分(±s)

注:与术前相比，△P ＜0.05

时间 VAS 8.36±0.82术后1天 2.49±0.57△术后1周 1.69±0.38△术后1年 0.55±0.67评分术前△

3 讨论

腰椎间盘突出是引起的腰腿痛主要原因。常见于 L4～5和L5～S1间盘，退变椎间盘内组织代谢功能紊乱和结构异常，产生的炎性物质导致腰痛，神经根受刺激引发神经根性疼痛。保守治疗无效的患者可以考虑实施手术。传统的手术治疗是开放性手术切除病变的椎间盘行减压治疗来达到缓解腰腿痛目的，但是手术创伤大，术后卧床时间较长，恢复较慢。另外手术对椎管内组织的破坏，术后血肿压迫，瘢痕粘连，导致术后患者复发几率较高，所以，开放手术基本处于淘汰阶段。

随着科技的发展，微创成为外科的主打项目，微创的目的主要是改变传统的手术方式，最大程度地减少组织的损伤和手术并发症的同时达到治愈疾病的目的，所以微创占据科技的前沿，具有领航的作用。我们利用椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症，治愈率高达94%以上，在同类病例治疗过程中，鲜见报道。周跃等［4］应用椎间孔镜YESS技术和TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，YESS手术组优良率87.5%，TESSYS手术组88.4%。闫家智［5］等也运用YESS技术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效优良率为86.6%。从统计表1中可以看出，手术成功率较高，术后无并发症，多数病例术后症状完全缓解。我们手术的过程与传统的YESS术式和TESSYS术式手术入路基本相同，即将穿刺针经Kambin三角达到突出靶点，将突出的椎间盘髓核和未突出的髓核完全去除，并用大量的生理盐水进行冲洗，直至在内窥镜下看到硬膜的搏动方可结束手术。与传统的YESS术式和TESSYS术式相比，我们是坚持传统的手术方式的一个创新，也是对传统手术方式的一种挑战。术后进行随访，术后复发率几乎为零，术后1个月完全恢复正常。对此多数学者可能提出质疑，未突出的椎间盘髓核是否需要去除，完全去除突出的椎间盘髓核是否会影响脊柱的稳定性?脊柱上下的连接有赖于周围的韧带以及各个关节的连接，前纵韧带、后纵韧带上下小关节突等多种韧带共同维持脊柱的稳定，单纯将髓核摘除不会对脊柱的解剖结构造成破坏，更谈不上对脊柱的稳定性构成破坏。刘宝平等曾报道经皮椎间孔镜下髓核摘除对局部组织的损伤微小，可真正保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性［6］。另外在手术的过程中，如单纯将突出的椎间盘髓核进行摘除，术后当时或近期可能取得良好的效果，但术后剩余的椎间盘髓核会沿着突出椎间盘髓核摘除后的空隙继续突出，从而压迫神经，导致复发。所以，将髓核完全摘除有利于提高手术成功率，减少术后复发，至关重要。手术结束的判断标准多数术者根据术中患者临床症状为准。椎间孔镜下手术基本采取局部浸润麻醉，术中如将突出椎间盘髓核进行摘除，多数患者临床症状当时减轻或消失。我们进行手术时，除采取上述判断标准外，观察硬膜的搏动是最重要的参考指标。正常的脑脊液有一定的压力和波动范围，会随着腹压和体位的改变而发生变化，所以会产生正常的搏动。术中如将椎间盘髓核彻底摘除干净，从内窥镜下会看到硬膜的搏动，但以此作为参考，临床未见报道，需强有力的理论进一步支持，但在临床工作中可提供参考依据。

综上所述，椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症，手术损伤小，疗效确切，但对医师有较高的技术要求和丰富的临床经验。

［1］Foley KT，Smith MM.Microendoscopic discectomy［J］.Tech Neu-rosurg，1997，3:301

［2］Yeung AT，Yeung CA.Minimally invasive techniques for themanagement of lumbar disc herniation［J］.Orthop Clin North Am，2007，28(3):363

［3］曾月东，何慕舜.椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘退变性腰腿痛［J］.颈腰痛杂志，2012，33(4):281

［4］周 跃，李长青，王 建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2010，30(3):225

［5］闫家智，林 欣，潘海涛，等.经皮椎间孔内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(3):189

［6］刘宝平，何 强，范先东，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察［J］.人民军医，2011，54(6):472