股骨近端锁定钢板与PFNA治疗老年骨质疏松性转子间骨折疗效对比分析

张会文 李志刚 李 军 平少通

(河北省唐山市第二医院手一科 河北唐山 063000;①河北联合大学附属医院骨科)

转子间骨折通常是指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的的骨折，又称粗隆间骨折［1］。随着老龄社会的来临，老年转子间骨折患者发病率逐年上升。由于老年患者多存在骨质疏松，在采取保守治疗时易发生骨不愈合，延迟愈合、髋内翻和肢体旋转、短缩畸形等，此外，褥疮、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓等是长期卧床所致的常见并发症，致死率较高，因此，积极采取有效的手术治疗方法是治疗老年骨质疏松性转子间骨折的首选。本次研究共选取我院2003年1月～2013年1月分别采用股骨近端锁定钢板与防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)2种内固定方法治疗61例老年骨质疏松性转子间骨折患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共61例，其中男25例，女36例，年龄65～86岁，平均72.5岁。所有患者均经X线及骨密度检查为骨质疏松患者［骨质疏松程度根据Singh指数［2］低于4级(含4级)，为骨质疏松］。61例患者入院前已明确诊断，分别采用股骨近端锁定钢板(A组)与PFNA(B组)行内固定治疗。其中，A组30例，男性12例，女性18例，年龄(66.11±6.16)岁;B组31例，男15例，女16例，年龄(65.38±6.28)岁;致伤原因:跌倒伤:32例，交通伤:19例，其他:10例;Evens分型:Ⅰ型:10例，Ⅱ型:12例;Ⅲ:22例;Ⅳ型:18例。两组患者的年龄、性别、病史、Evens分型、病情等方面比较，无统计学差异(P＞0.05)，两组具有可比性。

1.2 手术方法 股骨近端锁定钢板(A组):采用股骨近端锁定钢板内固定治疗。采用连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，从股骨大转子处向下切开各层，钝性剥离股外侧肌，在C型臂载线机透视下牵引复位。复位后于股骨近端外侧放置锁定钢板，在锁定套筒的引导下经钢板近端向股骨颈方向打入3枚导针，然后C型臂载线正侧位透视下逐一拔除导针，拧入3枚锁定螺钉固定股骨头颈部，于钢板远端拧入3枚以上锁定螺钉。

PFNA(B组):患肢内收10°～20°以便于插入主钉，在大转子尖端近侧做一长3～5cm纵行切口。以大转子顶点中央或稍前外侧为进针点，插入导针，正侧位电透下导针位置均应位于股骨干髓腔中央［3］。徒手或使用高速电钻行髓腔开口，但切忌向外侧或轴向用力过大以避免引起骨折移位。徒手或轻轻敲击插入主钉，通过瞄准器打入PFNA螺旋刀片导针，透视下确认导针位置。导针长度应达关节软骨下5mm，前后位位于股骨颈下1/2，侧位位于股骨颈中央。之后轻轻锤击，打入螺旋刀片，根据骨折不同类型选择远端静力或动力锁定。

1.3 术后处理 两组患者术后常规给予抗生素预防感染2～3天，必要时皮下注射低分子肝素钙，预防下肢深静脉血栓形成。术后第1天开始进行下肢肌肉等长收缩及患肢髋、膝、踝关节的主动、被动功能锻炼。术后每4周复查X线片，了解骨折恢复情况。骨折有愈合迹象时部分负重，待骨折完全愈合后伤肢完全负重。

1.4 观察指标 两组患者均获得随访，随访时间6～30个月。本次研究中观察指标主要包括:录患者手术时间、术中出血量、术中和术后并发症发生情况、疗效及骨折愈合时间等。

1.5 疗效标准 根据Harris髋关节功能评分标准［4］评定患者术后髋关节疼痛、活动度及步行功能。其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验。对于不符合χ2条件的数值，采用Fisher精确检验法。计量资料用()表示，采用t检验;以P＜为差异

有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 见表1。在手术时间及术中出血量上，PFNA组(B组)均低于股骨近端锁定钢板(A组)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组术中情况比较(±s)

表1 两组术中情况比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL)A组31 82±8 212±56 30 100±14 474±150 B组

2.2 两组术后情况比较 见表2。术后两组在感染、螺钉松动、内固定物折断、延迟愈合、再骨折及髋内翻等方面比较无统计学差异，但股骨近端锁定钢板(A组)在术后并发症的总数上高于PFNA组(B组)(P＞0.05)。

表2 两组术后情况比较(例)

2.3 两组疗效比较 见表3。两组优良率分别为83.3%和87.1%，PFNA组(B组)高于股骨近端锁定钢板(A组)，但无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组疗效比较(例)

3 讨论

转子间骨折是老年人群尤其是伴有骨质疏松的老年人中常见的骨科疾患之一。由于老年患者自身体质条件的限制，保守治疗易发生褥疮、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症，因此，手术治疗是目前治疗此类创伤的主要手段。然而在内固定物的选择上，目前仍存在一些不同的看法。

股骨近端锁定加压钢板的设计理念遵循BO(生物学内固定)原则，该系统结合了锁定和加压2个原理，其并不是依赖接骨板与骨骼指间的紧密接触产生的摩擦力［5］，从而减少了对骨面的应力作用，避免了骨膜被大量剥离及坚强内固定后造成的钢板下骨膜供血不足及静脉回流障碍，从而避免了钢板下骨量丢失的发生。股骨近端锁定加压钢板既可使用锁定螺钉，也可使用标准螺钉，钢板近端具有成三角形分布的螺钉孔，可以将螺钉打入股骨颈，具有旋转及抗剪切力的作用，且螺丝钉与钢板锁定，形成框架结构［6］，将钢板置于张力侧，与骨成为一整体，起张力带作用，且不易产生应力集中。术后可早期功能锻炼。

PFNA是对股骨近端髓内钉(PFN)的新改进系统，遵循AO研发精神，既继承了原 PFN的各种优点，且两者生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新 ，令固定更有效、操作更简单。相对于PFN，PFNA采近端防螺旋刀片锁定技术取代了传统的股骨颈内打入2枚螺钉的固定设计，PFNA中的未锁定螺旋刀片的设计为击入式，能够起到对骨质的填压作用，其刀片为宽大的四边形和逐渐增加的芯直径，确够保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，在骨质疏松严重的患者也是如此。刀片自动锁定后，不能旋转，与骨质紧密锚合，不易松动退出，避免了PFN中主钉与加压螺钉之间的滑动，出现防旋螺钉切割、加压螺钉退出等现象［7，8］。PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高 ，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用 ，更有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，更加适用于股骨颈细的患者，且操作简单易行。

本组研究中两种内固定物在术中情况(手术时间、出血量)比较具有统计学差异。这与两种内固定手术方式有关，股骨近端锁定加压钢板在手术中切口较大，且在复位骨折端及放置钢板时需进行软组织的剥离，因此。在手术时间及出血量上较PFNA组增加。在术后尽管各观察指标比较并无统计学差异，但两种内固定方式仍存在一定的差异。本组研究中股骨近端锁定加压钢板有2例发生内固定物断裂，而在PFNA组中未发现此现象。对上述2例患者随访发现，均存在术后负重时间过早现象，且有再次摔伤史。由于当X线显示骨折线模糊，骨折端处于愈合状态时完全负重均为早期负重。这是由于内固定物并不能加速骨折愈合，仅具有局部固定、促进骨折愈合的作用。当骨折达到临床愈合时，原始骨痂成为排列不规则的骨小梁，欠牢固，因而当伤肢负重、内固定物由承受张力变为承受弯曲应力时极易断裂。两组内固定均各有1例发生术后股骨干骨折。在股骨近端锁定加压钢板组中发生股骨干骨折患者为钢板断裂患者，其股骨干骨折原因仍与其早期负重加之其自身骨质疏松有关。PFNA采用远端较锁孔与主钉远端长距离设计，且远端采用了可屈性设计，从理论上减少了发生股骨干骨折的概率。发生术后股骨干骨折的原因可能为钉体和骨质弹性模量不一，髓内钉远端部位应力集中造成。股骨近端锁定加压钢板组中在术后发生1例髋内翻，分析原因主要与股骨近端解剖结构有关，股骨近端存在130°颈干角及15°前倾角，受力点为股骨头，因此在骨折处易形成剪切力，不能像PFNA一样，将剪切力转化为压力，加之伤者均为骨质疏松患者，因此其稳定性差，出现髋内翻的概率增加。

［1］吴在德，吴肇汉.实用骨科学［M］.第6版.北京:人民军医出版社，2003，795

［2］Riggs BL.Osteoporosis.Second edition［J］.Lippincott-Raven Publishers，1995，227

［3］陶 然，刘 璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11(2):191

［4］蒋协远，王大伟.援骨科临床疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社，2005.132-134

［5］Haidukewych CJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83(5):643

［6］尹占民.应用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2009，21(2):277

［7］安智全，王烨明，曾炳芳.经皮穿针导入股骨近端髓内针内固定治疗股骨转子间骨折的前瞻性研究［J］.中华创伤骨科杂 志，2006，8:816

［8］周 青，沈 云.股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7:730