Ommaya囊脑室植入治疗重症结核性脑膜炎13例临床分析

许文勇 陈海挺

福建中医药大学附属厦门第三医院神经内科 厦门 361100

结核性脑膜炎是结核分枝杆菌引起的以脑膜为主的非化脓性炎症，是严重的肺外结核病［1］，而重症结核性脑膜炎是临床治疗中的难点。患者出现颅高压和意识障碍往往预后不佳，Ommaya囊脑室植入应用可使预后得以改善。我们采用Ommaya囊脑室植入术治疗13例重症结核性脑膜炎取得较满意疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 一般资料 选取2010-2014年收入我院的13例重症结核性脑膜炎患者，其中收住神经内科7例，收住ICU 4例，收住感染疾病科2例；男8例，女5例；年龄23～50岁。13例均亚急性起病，均有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，意识障碍11例，其中1例入院时已脑疝、呼吸衰竭，合并一侧肢体瘫痪4例，合并截瘫1例，合并高热，持续3d以上3例；外展神经麻痹2例，视力下降7例。合并肺结核9例，肺结核治疗病史2例，脊柱结核手术及肺结核治疗史1例，入院后经腰椎穿刺或侧脑室穿刺测得颅内压均＞300 mmH2O，细胞数＞145～650×106／L，蛋白＞2．5g／L，5例脑脊液找抗酸杆菌阳性，13例CT 或MRI提示不同程度脑室扩大、脑水肿、环池密度增高。所有病例入院经1周左右的正规四联抗结核、脱水、激素治疗后症状、体征及头颅CT、脑脊液复查无好转，4例出现脑疝并呼吸衰竭予呼吸机辅助呼吸，6例意识障碍、颅高压不同程度加重，3例仍持续高热，13例均有不同程度的脑积水，1例腰穿穿刺定位困难。

1．2 诊断材料 重症结核性脑膜炎的临床诊断标准除结脑诊断标准外，凡具备以下一条即可诊断：（1）意识障碍；（2）持续高热、反复惊厥；（3）顽固性高颅压；脑膜脑炎型结脑；脊髓型结脑；结脑合并急性血性播散型结核；根据临床表现、CSF 改变、头颅、胸部CT 等，13 例全部符合重症结核性脑膜炎的诊断。

1．3 Ommaya囊的植入及治疗方法所有患者均行Ommaya囊脑室植入术。患者取仰卧位，全身麻醉，头正中位，以中线左旁开2cm 发际后2cm 为中心，纵形直切口4cm，切开头皮至颅骨，颅骨钻孔达硬脑膜，以垂直于双侧外耳道连线的方向插入分流管的一端到侧脑室前角，见脑脊液涌出测颅内压，将引流管植入左侧脑室与Ommaya囊接好，贮液囊埋于左额部头皮下，缝合头皮。术后复查头颅CT 以确保Ommaya管置入脑室内。8例脑膜炎患者，每天通过Ommaya囊穿刺测压和抽取脑脊液，穿刺次数和抽取脑脊液的数量根据患者颅高压症状和测压结果决定，一般1～2 次／d，20～30mL／次，定期送检脑脊液检查。5例每天用小针头接引流袋经贮液囊引流脑脊液，引流袋放置高于脑室15cm，每天更换小针头及引流袋，记录引流液颜色及引流量，可同时测压及定期送检脑脊液检查。

2 结果

Ommaya囊植入术后，4 例脑疝患者术后3～7d 内清醒，5～12d内呼吸机成功脱机，3例恢复良好出院，1例于清醒后4d继发脑梗死，最后遗留部分神经功能障碍。另6例意识障碍患者意识障碍、头痛、呕吐等颅高压症状术后即改善，3例高热患者体温渐下降。13例脑积水复查CT 脑室恢复正常，脑脊液复查均阴性，均恢复良好出院，出院后继续维持治疗。全部病例留置Ommaya囊1～2a。分别在出院后1 个月、3个月、6个月和1a门诊复查脑脊液和神经系统体检。9例患者脑膜炎症状和体征消失，脑脊液检查白细胞数正常、蛋白含量下降、抗酸染色检查和培养均阴性，Ommaya囊仍留置，未并发神经缺损症状和痫性发作，无排异反应和头皮溃疡、坏死，未继发颅内感染。3例仍在随访中。

3 讨论

重症结核性脑膜炎若不及时有效治疗，常继发脑积水、脑梗死，甚至脑疝而死亡，存在治疗疗程长，后遗症多，病死率高。结核性脑膜炎目前主要内科治疗为主，包括抗结核、脱水、激素治疗，但对重症结脑患者颅内高压的治疗缺乏有效措施，需外科干预。外科治疗如脑脊液引流术，包括脑室外引流、腰穿脑脊液置换、腰大池引流。脑室外引流术虽可暂时缓解颅高压，但引流管留置时间短（一般＜10d），且暴露于外界，感染机会较多［2］。腰穿存在一定的局限性：单次腰穿放脑脊液量局限，无法达到充分引流炎性脑脊液的目的；暂时降低颅内压，但对稳定颅内压无效果；每周2～3次腰穿并鞘内注射无法维持脑脊液的血药浓度；频繁腰穿降低了患者依从性，同时增加了医务人员的工作量［3］；可能诱发脑疝而死亡［4］。腰大池外引流术亦有一定缺陷：（1）可增加颅内感染率；（2）易导致引流管堵塞［5］。（3）置管时间相对较短；（4）诱发脑疝，当脑内压＞400mmH2O，行腰大池外引流术易导致脑疝的发生。

Ommaya囊是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置［6］，由一个埋在头皮下的贮液囊和一根植入侧脑室前角引流管相接而成，适用于治疗颅内感染出血肿瘤等疾病。Ommaya囊在治疗重症结核性脑膜炎中的应用有以下优点：（1）经Ommaya囊给药可以减少口服静脉给药的药量，减轻全身不良反应，药物直接进入脑室，避免血脑屏障这一障碍，在脑脊液中可较快达到有效的药物浓度，提高疗效，与传统抗结核治疗相比可明显缩短半年疗程［7］。（2）能及时减轻颅内高压，改善意识和因颅高压所致的症状。本组10例患者术后意识障碍、颅高压均立即得到不同程度改善。（3）治疗中可方便、重复地抽取脑脊液以了解病情变化，及时了解颅内压，且根据治疗需要可无数次抽取脑脊液，抽取脑脊液只需细小针头穿过头皮入贮液囊直接抽取，无任何禁忌证，更适应于腰椎穿刺困难群体及小儿，不需再行腰椎穿刺，对脊髓损伤小，且防止结核病灶向腰椎扩散与腰穿相比，操作更方便、患者痛苦少，而无脑疝之虞。（4）置管时间长，可以长期埋藏于头皮下，而不发生并发症。（5）可使多数患者减少或无需使用脱水剂，从而避免脱水剂带来的不良反应，减少并发症，降低病死率。（6）Ommay囊反复引流脑脊液可降低颅压，促进干酪样分泌物排出，有利于症状改善和减少并发症的发生，另一方面可减少激素的用量。但亦存在以下缺点：（1）抽出的脑脊液系脑室脉络丛附近直接留取，可能无法完全体现颅内炎症的真实状态，对临床诊断及反应炎症的变化有一定局限性。本文1例患者因脊柱结核手术无法腰穿获取脑脊液检查，虽经Ommaya囊抽取脑脊液，脑脊液化验结果与临床不相符。（2）系创伤性手术，有并发出血、感染的危险。

Ommaya囊植入术的病死率和并发症发生率均较低。封闭性能好，能最大程度避免二重感染，本文13例患者院内治疗期间未并发感染及发生管腔阻塞。经Ommaya囊反复穿刺引流可显著降低颅压，可长期留置，减轻患者痛苦，能及时监测颅内压和脑脊液生化变化，对重型结核性脑膜炎的治疗有明显优势，操作简便安全，可推广应用。在Ommaya囊的使用过程中，应注意严格消毒，以防感染，头皮毛发定期剃净；勿频繁、粗暴穿刺，尽可能用细针穿刺，避免同一点反复穿刺，以防储液器破裂渗漏。总之，Ommaya 囊脑室植入治疗重型结核性脑膜炎疗效确切，可明显提高治愈率，缩短疗程，方便临床操作应用。本文缺乏对照，病例数不多，尚需临床进一步实践观察。

［1］王忠诚．神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，1995：872-876．

［2］Ommaya AK．Subcuta neous reservo ir an d pump for sterileaccess toventricular cerebro spina l fluid［J］．Lancet，1963，2（7 315）：983-984．

［3］González-Granado LI．Treatment for tuberculous meningitis［J］．RevNeurol，2009，48（12）：672．

［4］Lane H，Browne L，Delanty N，et al．July 2004：40year old man with head aches and dyspnea［J］．Brain Patho，2005，15（1）：89-90；95 ．

［5］吕田明，尹恝，刘晓加，等．两性霉素B椎管内持续给药治疗新型隐球菌性脑膜炎［J］．南方医科大学学报，2007，27（9）：1 461-1 464 ．

［6］王尔松，高翔，吴学海，等．经Ommaya囊贮液囊持续外引流脑脊液的技巧［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（8）：343-345．

［7］王维治．神经病学［M］．5版．北京：人民卫生出版社，2006：202-206．